COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER DE LA CÔTE BASQUE

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER DE LA CÔTE BASQUE 13, avenue de l Interne-Jacques-Loëb BAYONNE Mars 2005 Haute Autorité de santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.15 II.2 Modalités de suivi...p.15-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Centre Hospitalier de la Côte-Basque Ville : Bayonne Département : Pyrénées-Atlantiques Établissement public Région : Aquitaine Centre hospitalier multisite : site Saint-Léon à Bayonne, site de Cam-de-Prats et site de Saint-Jean-de-Luz lits et 115 places. Site de Bayonne : Médecine, chirurgie, obstétrique: 460 lits et 64 places. Site de Cam-de-Prats : - total psychiatrie adulte 119 lits et 46 places, unité de soin de longue durée : 150 lits ; - maison de retraite 104 lits(hors champ de l accréditation) Site de Saint-Jean-de-Luz : - médecine 30 lits, réadaptation fonctionnelle 20 lits et 5 places ; - moyen séjour 40 lits, long séjour 80 lits ; - maison de retraite 80 lits (hors champ de l accréditation). 3 sites : - l hôpital Saint-Léon à Bayonne ; - le site de Cam-de-Prats situé à la sortie de Bayonne ; - l hôpital de Saint-Jean-de-Luz situé à environ 20 km de Bayonne. Hôpital Saint-Léon : regroupe le pôle médicochirurgical, le pôle mère-enfant ainsi que le service d accueil des urgences et le plateau médicotechnique. Offre pluridisciplinaire dans la plupart des disciplines relevant de la médecine (sauf l ORL et l ophtalmologie) et de la chirurgie y compris la neurochirurgie. Site de Cam-de-Prats : regroupe les services de psychiatrie adulte, des unités de long séjour et une maison de retraite. Le site de Saint-Jean-de-Luz : regroupe un service de rééducation, un service de médecine, le centre périnatal de proximité ainsi qu un plateau médicotechnique (radiologie, laboratoire, balnéothérapie), une maison de retraite. À l entrée de Saint-Jean-de-Luz sont situés les services de moyens et longs séjours. -8-

9 Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu SAU et hélicoptère. L établissement est reconnu comme pôle de niveau 3 pour les activités d obstétrique et de périnatalité. Service de radio-isotopes. Hémodialyse. Hospitalisation en psychiatrie avec hospitalisation d office et à la demande d un tiers. Trois chambres d accueil carcéral : une en psychiatrie, une en pneumologie, une en chirurgie viscérale accueillant les détenus devant bénéficier d une prise en charge pour bilan. L établissement est fortement impliqué dans les coopérations avec les autres établissements de santé, les réseaux (centrés sur une pathologie, une population ou des activités), les équipements médicotechniques. Ces coopérations sont validées par des conventions. L établissement est situé dans le secteur sanitaire 7 des Pyrénées-Atlantiques, côté Pays-Basque. Seul établissement public du secteur, situé à 200 km de Bordeaux et 300 de Toulouse, sa clientèle est très majoritairement issue de ce secteur. De par sa position géographique (lieu de tourisme et de passage vers l Europe du Sud), il accueille également des patients d autres départements français et de pays étrangers. Le centre hospitalier de la Côte-Basque a commencé une opération lourde de restructuration de son site principal à Bayonne. Les travaux commencés en 2003 doivent durer jusqu en

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre Hospitalier de la Côte Basque, sis 13 avenue de l Interne Jacques-Loëb BP BAYONNE CEDEX. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 2 mars Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 4 au 8 octobre 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 6 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération à la HAS en mars Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a défini une politique qualité concernant les droits et information du patient. L implication de l ensemble des professionnels est réelle et se traduit par la mise en place d un groupe de travail «confidentialité», la mobilisation des services sociaux au service d une population en situation de précarité, l écoute des usagers, la mise en place d un numéro vert et la gestion dynamique des plaintes par la cellule «enquêtes clientèles» de la direction qualité. Les restructurations prévues dans le cadre du nouvel hôpital, devraient améliorer la confidentialité et le respect de l intimité du patient qui sont contrariés par les dispositions architecturales actuelles. Les professionnels en sont conscients et essaient d y remédier. La discussion bénéfice-risque est à généraliser. La dynamique qualité est évaluée régulièrement par l analyse des questionnaires de sortie et celles des enquêtes de satisfaction. Ces évaluations ont permis de déterminer des actions d amélioration dont certaines sont déjà en place, elles doivent être poursuivies et adaptées aux spécificités des services. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient est engagée et associe les professionnels, elle doit être poursuivie. L accent doit être mis notamment sur la tracabilité de l information quant à la réflexion bénéfice-risque et à l évolution de l état de santé des patients. La mise en place du dossier commun papier sera finalisée avec la diffusion du guide de tenue/contenu du dossier. Le dossier du patient informatisé est en cours de déploiement. Les transcriptions des prescriptions médicamenteuses doivent être évitées. Le droit d accès direct du patient à son dossier est organisé. Le respect des règles de confidentialité est perfectible, les professionnels y sont sensibilisés. Le travail du groupe «confidentialité», en place depuis 2003 doit être poursuivi. Une centralisation des archives pour les dossiers sur papier sous la responsabilité du département d information médicale est mise en œuvre depuis 2 ans, elle doit être renforcée sur l ensemble des sites de l établissement. L évaluation de la qualité du contenu du dossier du patient est réelle, elle doit être poursuivie, ses résultats diffusés auprès des professionnels et des actions d amélioration mises en place. -11-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet médical et le projet de soins sont finalisés. Les politiques de prises en charge sont définies. Les projets de services déclinant les prises en charge sont toutefois à actualiser et l organisation de la prise en charge des patients hospitalisés d office en psychiatrie fait l objet d une réflexion. Il est à noter le travail d amélioration de la prise en charge des personnes dans le pôle gérontologique. La politique de lutte contre le tabagisme devrait être réactivée. Compte tenu des travaux en cours sur le site de Saint-Léon, l établissement a réalisé un effort particulier pour faciliter le repérage des activités. L établissement met en œuvre une politique d accueil du patient et de son entourage toutefois des problèmes de flux persistent notamment au niveau des urgences. Les professionnels sont engagés dans l amélioration de la prise en charge des patients et des actions sont à poursuivre : améliorer la traçabilité des évaluations de l état de santé du patient, généraliser l évaluation et la prise en charge de la douleur, parfaire la coordination en améliorant le délai d envoi des courriers de sortie, renforcer les transmissions ciblées, optimiser l organisation de la prise en charge des patients en post-opératoire immédiat et le circuit du médicament. La sortie est organisée et le décès du patient fait l objet d un accompagnement. Les secteurs d activité clinique et médicotechnique utilisent des protocoles diagnostiques et thérapeutiques et réalisent des évaluations des pratiques professionnelles. Elles sont à poursuivre. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement et d un contrat d objectifs et de moyens. La direction et les instances exercent pleinement leurs attributions à l exception de la commission du service de soins infirmier qui doit être réactivée. Une politique de communication est organisée. La politique financière et budgétaire permet d atteindre les objectifs du projet d établissement. Des outils de pilotage ont été développés et sont communiqués aux secteurs d activité. Le management interne contribue à favoriser la prise en charge du patient. La place et le rôle des professionnels sont identifiés dans les différents secteurs d activité. Ils sont connus des professionnels et participent activement au développement des activités. Les secteurs d activité suivent leurs dépenses. Les objectifs du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) et du projet d établissement sont évalués annuellement avec les tutelles. I.5 Gestion des ressources humaines Les orientations stratégiques du projet social ont été définies par la direction, en collaboration avec les organisations syndicales. Le dialogue social existe. L existence d un groupe de pilotage sur l évaluation des risques professionnels devrait faciliter la finalisation de la rédaction du document unique et la mise en place d actions d améliorations des conditions de travail. Il existe une procédure d accueil des nouveaux agents. Les entretiens d évaluation existent dans certains services, mais ne sont pas homogènes ni généralisés. Les fiches de poste sont à généraliser dans tous les services. Des enquêtes de satisfaction ciblées existent et doivent être élargies à l ensemble de la politique de gestion des ressources humaines. -12-

13 I.6 Gestion des fonctions logistiques Les fonctions logistiques sont structurées, les besoins en approvisionnement sont recensés et les utilisateurs sont associés aux achats. La sécurité et la maintenance des bâtiments sont assurées. Les exigences de qualité sont satisfaites dans le domaine de la restauration. Le projet de restructuration de la fonction blanchisserie est en cours de finalisation. La mise en place des plans de bionettoyage et leur évaluation, les actions d amélioration concernant la sécurité des personnes sont à poursuivre. Les enquêtes de satisfaction globale des fonctions logistiques sont à développer. I.7 Gestion du système d information La politique des systèmes d information est définie sur le système d informatisation. Il est intégré dans le projet d établissement. L établissement poursuit sa réflexion sur la protection de la confidentialité et la sécurisation des informations nominatives concernant les patients. Tous les logiciels ne sont pas déclarés à la commission nationale informatique et libertés. Le Département d Informations Médicales est en place et assure pleinement sa mission en collaboration avec l ensemble des praticiens. Le système d information répond aux besoins des professionnels. Le recueil des besoins et incidents ou événements indésirables reste à formaliser ainsi que le plan d amélioration de la qualité du système d information. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement est engagé dans une politique d amélioration de la qualité formalisée dans le projet d établissement et le CPOM. L ensemble de la structure hiérarchique et les instances travaillent avec les personnels pour inclure cette démarche au quotidien. La volonté institutionnelle d entrer dans la démarche par un travail sur les processus a permis une mobilisation progressive des professionnels. La sensibilisation des personnels est à poursuivre. Une structure qualité est en place et le comité de pilotage est représentatif des professionnels. Le travail de la cellule enquête est un atout essentiel dans la poursuite de la démarche qualité. L élaboration d un programme annuel de prévention des risques et une plus grande rigueur dans la finalisation des protocoles et procédures, aideront à concrétiser la démarche en cours. La poursuite de l élaboration des indicateurs permettra d en suivre l efficacité. -13-

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a structuré et coordonné les vigilances. L unité d hémovigilance n assure que depuis peu la traçabilité exhaustive des produits sanguins labiles. L organisation du suivi posttransfusionnel est à renforcer. Le circuit de traitement des alertes est fonctionnel. La gestion des signalements est organisée par le correspondant de matériovigilance et de pharmacovigilance. Les activités de vigilances sanitaires doivent être évaluées et la sensibilisation des professionnels aux déclarations d incidents renforcée. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Il existe un engagement fort de l établissement dans la mise en œuvre coordonnée de la politique de maîtrise du risque infectieux, en particulier en ce qui concerne le risque lié à l environnement. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est structuré et s appuie sur une unité d hygiène. Une cellule sanitaire «hygiène et travaux» orientée vers la gestion du risque infectieux lié aux travaux de restructuration complète l organisation. L établissement applique une politique de maîtrise du bon usage des antibiotiques. La réalisation et l efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées. Les efforts d amélioration devront porter sur le respect des bonnes pratiques en endoscopie et la validation par le comité de lutte contre les infections nosocomiales de l ensemble des protocoles utilisés dans l établissement. -14-

15 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Poursuivre la coordination de la prise en charge et la continuité des soins en assurant la traçabilité de l information du malade et de la réflexion bénéfices-risques, en optimisant les transmissions. Supprimer les transcriptions de prescriptions médicales. Renforcer le respect de l intimité du patient et la confidentialité des informations relatives au patient. Optimiser l organisation de la prise en charge post-opératoire immédiate en dehors des heures d ouverture de la salle de réveil. Généraliser l évaluation et la prise en charge de la douleur. Généraliser les fiches de postes et l évaluation périodique du personnel. Poursuivre la structuration de la gestion des risques et assurer le suivi des actions d amélioration notamment en Hémovigilance et pour la reconstitution des cytostatiques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -15-