ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE A VISITE DE SUIVI) CENTRE HOSPITALIER D AUCH. Allée Marie Clarac BP AUCH

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE A VISITE DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER D AUCH Allée Marie Clarac BP AUCH Octobre 2009

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite ciblée : 4 et 5 juin 2009 NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (PRIVE-PUBLIC) TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, ETS PRIVE A BUT LUCRATIF) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (DE L ES ET LEUR ELOIGNEMENT S IL Y A LIEU) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) CENTRE HOSPITALIER D AUCH Ville : AUCH Département : Gers Public CH Région : Midi-Pyrénées Le Centre Hospitalier d Auch comprend 190 lits et 10 places de médecine, 54 lits de chirurgie, 38 lits d obstétrique. Il dispose également de 62 lits et 10 places de soins de suite et de réadaptation ainsi que 70 lits de soins de longue durée. 11 places d hémodialyse et 6 places d UHCD sont également présentes. L établissement de santé est réparti sur trois sites sur la Commune d Auch : le Tripode comprenant le plateau technique et les activités MCO et SSR, La Ribère avec une USLD et une EHPAD, et le site Aimé Mauco avec également une EHPAD. Le Centre Hospitalier regroupe les différentes spécialités médicales et chirurgicales nécessaires à la prise en charge de son bassin de population. Il dispose d une maternité de niveau 2. Il est l hôpital pivot du secteur sanitaire unique dans le département du Gers qui compte environ habitants. L établissement comporte un SAU et un SAMU. / De multiples conventions sont en place avec le CHU de Toulouse et avec des établissements publics et privés. Des réseaux sont établis avec la Communauté d Etablissements de santé du Gers. 3/27

4 ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) L attractivité de l établissement s exerce sur la ville d Auch, sa périphérie et l ensemble du département du Gers. Fermeture d un bâtiment SSR pour non-conformité en matière de sécurité incendie transfert sur le site central. 4/27

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 14 a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées) ; 14 b (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques) ; 14 c (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques) ; 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) d (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) a MCO, SSR (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité) a MCO (Les activités interventionnelles traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence) ; 37 c MCO (Les événements indésirables graves, spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives). Ces points feront l objet d une visite ciblée dans un délai de 16 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 06 a (La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; 06 c (Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées) b (Le programme d'amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps) ; 13 f (La gestion documentaire est organisée) ; 13 g (Le suivi du programme d'amélioration de la qualité est assuré). 5 / 27

6 - 22 c (Lorsque l'établissement échange des données personnelles avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement)) g MCO, SSR, SLD (Les responsables initient et suivent les démarches d évaluation et d amélioration) c MCO, SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) b (La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte) c (La gestion du dossier du patient est évaluée) a (L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée) c (La maîtrise de la documentation est évaluée). 6 / 27

7 PARTIE 3 Décision : 14 a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées) ; 14 b (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques) ; 14 c (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques) ; 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). 14 a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées.) Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Organisation et responsabilités définies vis-àvis du regroupement et de la diffusion des informations. Visibilité sur l ensemble des risques permettant de définir des priorités. Bilans des déclarations d incident, d accidents relatifs aux risques hospitaliers (risques pour les patients, vigilances, risques professionnels, autres risques). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats La direction de la qualité et de la gestion des risques est assurée par la direction des soins qui a mis en place une cellule qualité risque pluridisciplinaire opérationnelle, dont les missions sont définies. Cette cellule a organisé le regroupement des informations et leur diffusion est relayée sur le terrain par l encadrement. Un gestionnaire de risques, avec une fiche de mission, a été désigné. Il est partagé avec plusieurs établissements. La visibilité sur l ensemble des risques se met en place avec la cartographie des risques a priori en cours de réalisation. La méthodologie est basée sur le croisement de toutes les sources d informations, résultant des risques déjà identifiés et du travail des différentes commissions. Le recueil, l analyse et le traitement des risques a posteriori sont opérationnels. Un bilan commun de l ensemble des risques a été publié en mai 2009, décliné en autant de sous bilans que de familles de risques identifiées : événements indésirables, vigilances, contrôles sécurité. Cotation du critère B Dynamique 7 / 27

8 Veille réglementaire relative à la sécurité. Communication et diffusion de l information sur les risques. La responsabilité de la veille réglementaire relative à la sécurité est confiée à chaque vigilant pour la partie le concernant, la coordination globale étant assurée par un praticien hospitalier rattaché à la Direction Qualité Gestion des Risques. La communication et la diffusion de l information sur les risques sont assurées par la cellule qualité, le relais étant pris par les cadres, piliers de la communication vers les équipes. 8 / 27

9 Décision : 14 a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées) ; 14 b (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques) ; 14 c (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques) ; 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). 14 b (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques.) Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori. Responsabilités définies sur les domaines de risques. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Des dispositions sont en place pour identifier et analyser les risques a priori avec une cartographie des risques sur l ensemble de l établissement en cours d élaboration. Une méthodologie commune permet de définir les risques et les processus prioritaires. Les responsabilités sont clairement définies et formalisées dans la procédure de gestion coordonnée des risques. Un coordonnateur pour chaque risque sanitaire a été missionné, ainsi qu un responsable pour chaque domaine du risque coordonné. Cotation du critère B Dynamique 9 / 27

10 Décision : 14 a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées) ; 14 b (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques) ; 14 c (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques) ; 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). 14 c (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques.) Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Démarche structurée d identification et d analyse des incidents et accidents survenus (recueil d événements indésirables, revues de mortalité-morbidité, etc.). Responsabilités définies pour l identification, le signalement, l analyse. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Une actualisation du système de signalement et de traitement des événements indésirables a été réalisée depuis la visite V2. Le fonctionnement en a été évalué. Un bilan global a été réalisé sur l année 2008, sur l ensemble de l établissement et par pôle ; l information a été donnée à chaque pôle. La procédure de signalement et de traitement d un événement indésirable définit les responsabilités depuis la réception à la Direction Qualité Gestion des Risques jusqu au retour au déclarant. Les fiches présentant un caractère d urgence sont traitées en direct et en priorité avec les responsables concernés. Les bilans et actions d amélioration mises en œuvre sont communiqués aux directions, à l encadrement et aux instances. Cotation du critère A Dynamique 10 / 27

11 Décision : 14 a (Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées) ; 14 b (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques) ; 14 c (Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques) ; 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). 14 d (Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.) Eléments d appréciation (EA) Modalités de hiérarchisation des risques. Modalités de définition d actions de réduction des risques. Programme d actions de réduction. Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats La cartographie des risques est en cours de réalisation. Les modalités sont définies par la cellule qualité ; la hiérarchisation est déclinée selon le seuil de criticité défini. Deux cartographies des risques a priori concernant le processus du malade opéré programmé et en urgence ont été réalisées. Les diagnostics issus des risques identifiés et de l analyse des événements indésirables permettent la formalisation d actions de réduction des risques, inclues dans le Programme de Gestion Globale des Risques et de l Amélioration de la Qualité. Des procédures ciblées sur les actions de réduction identifiées sont rédigées. Ce programme est inclus dans le Programme de Gestion Globale des Risques et de l Amélioration de la Qualité déjà en place. Il regroupe l ensemble des plans d action des directions fonctionnelles et des pôles. Les procédures de conduite à tenir en cas d accident ou d incident sont rédigées et inclues dans le Programme de Gestion Globale des Risques et de l Amélioration de la Qualité. Le plan de communication a été défini. Le programme d actions a été validé par la direction et les instances. Il sera soumis au Conseil d Administration du 10 juin Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique 11 / 27

12 Décision : 15 d (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée). 15 d (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.) Eléments d appréciation (EA) Existence d un programme global de gestion des risques. Modalités de coordination de la gestion des risques et des vigilances (par exemple : structure de coordination, articulation des programmes et projets, participations croisées aux différents comités). Modalités de partage de l information. Partage de méthodes. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Un programme Global de Gestion des Risques est élaboré, validé par la direction et les instances. Il prend en compte le bilan des vigilances mis en place par le coordonnateur. Chaque vigilance est organisée. Leur coordination entre elles est effective. Le bilan semestriel des vigilants est communiqué à la Direction des Soins de la Qualité et de la Gestion des Risques, en CME, en réunion de cadres dans les unités de soins et les pôles. La méthodologie et le partage des méthodes sont assurés par les membres de la cellule qualité. Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique 12 / 27

13 Décision : 36 a MCO, SSR (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). 36a (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable). Réponses Eléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. Le COMEDIMS se réunit à nouveau régulièrement (3 fois en 2008, et une fois début 2009). La présence médicale est effective lors des dernières réunions. Les comptes rendus témoignent des sujets traités : nouveaux référencements de médicaments, validation des procédures sur le circuit du médicament, retour de déclarations d incident. Le processus "maîtrise du circuit du médicament" est décrit et validé et à la disposition des professionnels. Un groupe de travail mutiprofessionnel sur le circuit du médicament est en place depuis mai 2008 et se réunit régulièrement pour rédiger des procédures et engager des actions d amélioration notamment après des audits sur la prescription et l administration. Le circuit des chimiothérapies injectables est sous assurance qualité. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique 13 / 27

14 Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.). Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. EN PARTIE NA EN PARTIE Outre la procédure de maîtrise du circuit du médicament, des procédures spécifiques ont été élaborées pour les médicaments onéreux, les stupéfiants, les médicaments sous ATU, les MDS Les règles pour l utilisation des médicaments personnels sont définies et appliquées dans les services vus par les experts visiteurs. Le déploiement d un nouveau logiciel de gestion de la pharmacie est en cours. La formation a débuté et la phase de paramétrage est en cours. L opérationalité est prévue pour septembre La mise en place parallèle d un logiciel dossier patient avec un module de prescription connecté opérationnel est programmé pour début A ce jour la dispensation est globale sans expertise pharmaceutique de la prescription. La dispensation nominative ne s effectue que pour les antibiotiques, les molécules onéreuses, les médicaments sous ATU. Mais la prescription complète n est pas à disposition de la pharmacie. Un document unique, utilisé par l ensemble des unités, permet d avoir la traçabilité de la prescription et de l administration sur un même support. Ainsi aucun recopiage n est effectué. L informatisation du circuit des chimiothérapies est complète et maîtrisée. Une sensibilisation sur la déclaration des événements indésirables a été faite auprès de l ensemble des professionnels. Leur nombre est encore faible au niveau du circuit du médicament mais progresse sous l impulsion de la pharmacie. L analyse de ceux recueillis est faite et des actions d améliorations sont apportées. Le bilan 2008 a été présenté en COMEDIMS. Une formation à la résolution de problème sur ce circuit a été réalisée. 14 / 27

15 Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. Des audits ont été réalisés pour évaluer la conformité de la prescription médicale et la validation de l administration des médicaments. Ils ont porté sur l ensemble des services et des prescriptions un jour donné. Après tirage au sort 46 feuilles ont été évaluées. Ces audits ont fait l objet d actions d amélioration. Le rapport d étape 2008 du CBUM a été réalisé, dans celui-ci on retrouve un audit sur les DMI et un sur la conformité de la prescription des médicaments hors GHS. 15 / 27

16 36 a (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des Prise en charge concernée : médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène SSR évitable). Eléments d appréciation (EA) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS). Existence d un circuit organisé et formalisé. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Le COMEDIMS se réunit à nouveau régulièrement (3 fois en 2008, et une fois début 2009). La présence médicale est effective lors des dernières réunions. Les comptes rendus témoignent des sujets traités : nouveaux référencements de médicaments, validation des procédures sur le circuit du médicament, retour de déclarations d incident. Le processus "maîtrise du circuit du médicament" est décrit et validé et à la disposition des professionnels. Un groupe de travail mutiprofessionnel sur le circuit du médicament est en place depuis mai 2008 et se réunit régulièrement pour rédiger des procédures et engager des actions d amélioration notamment après des audits sur la prescription et l administration. Cotation du critère B Dynamique 16 / 27

17 Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.). Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant). EN PARTIE NA Outre la procédure de maîtrise du circuit du médicament, des procédures spécifiques ont été élaborées pour les médicaments onéreux, les stupéfiants, les médicaments sous ATU, les MDS Les règles pour l utilisation des médicaments personnels sont définies et appliquées dans les services vus par les experts visiteurs. Le déploiement d un nouveau logiciel de gestion de la pharmacie est en cours. La formation a débuté et la phase de paramétrage est en cours. L opérationnalité est prévue pour septembre La mise en place parallèle d un logiciel dossier patient avec un module de prescription connecté opérationnel est programmé pour début Huit lits d un service de SSR dispose d une dispensation nominative, avec expertise pharmaceutique. Les conditionnements unitaires de ces 8 lits font tous l objet d un reconditionnement des médicaments, si nécessaire, permettant ainsi leur identification lors de l administration. A ce jour pour les autres lits de SSR, la dispensation est globale sans expertise pharmaceutique de la prescription. La dispensation nominative ne s effectue que pour les antibiotiques, les molécules onéreuses, les médicaments sous ATU. Mais la prescription complète n est pas à disposition de la pharmacie. Un document unique, utilisé par l ensemble des unités, permet d avoir la traçabilité de la prescription et de l administration sur un même support. Ainsi aucun recopiage n est effectué. 17 / 27

18 Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration. Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS. EN PARTIE Une sensibilisation sur la déclaration des événements indésirables a été faite auprès de l ensemble des professionnels. Leur nombre est encore faible au niveau du circuit du médicament mais progresse sous l impulsion de la pharmacie. L analyse de ceux recueillis est faite et des actions d améliorations sont apportés. Le bilan 2008 a été présenté en COMEDIMS. Une formation à la résolution de problème sur ce circuit a bénéficié aux professionnels concernés. Des audits ont été réalisés pour évaluer la conformité de la prescription et la validation de l administration des médicaments. Ceux-ci ont été conduits sur 25 dossiers d un service SSR. Un audit de conformité entre contenu des piluliers préparés par les soignants et prescription médicale a été également mené. Ces audits ont fait l objet d actions d amélioration. Le rapport d étape 2008 du CBUM a été réalisé. 18 / 27

19 Décision : 36 a MCO, SSR (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). 36 b (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de Prise en charge concernée : pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et MCO effets secondaires). Eléments d appréciation (EA) Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique de l établissement, monographies, recommandations, protocoles thérapeutiques, etc.). Modalités en place pour s assurer de la bonne utilisation du médicament (habilitation des prescripteurs, analyse et validation pharmaceutique, interventions pharmaceutiques, revues de pertinence, contrat de bon usage du médicament, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Les livrets du médicament et des dispositifs médicaux sont à disposition des professionnels. La dernière réactualisation du livret du médicament date de Le livret des antibiotiques est en cours de réactualisation. Des protocoles thérapeutiques validés par le COMEDIMS sont également présents. Le «VIDAL» version papier ou électronique ainsi que l accès à internet et à des publications scientifiques permet d obtenir des informations actualisées pour les personnels concernés. La liste des médecins habilités à prescrire est à jour au niveau de la pharmacie. La validation pharmaceutique n est pas faite devant l absence de retour de l ordonnance papier. Les chimiothérapies font l objet d une validation pharmaceutique protocolisée. Le pharmacien responsable de la préparation centralisée participe au RCP. Le contrat de bon usage du médicament signé en 2006 fait l objet d une évaluation annuelle. Cotation du critère C Dynamique L informatisation du circuit du médicament est en cours. Les logiciels de gestion de la pharmacie et du dossier patient sont livrés, les formations ont débuté. L informatisation totale de la prescription à la validation de l administration du médicament est prévue pour début / 27

20 Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à une utilisation non conforme. EN PARTIE Une sensibilisation sur la déclaration des événements indésirables a été faite auprès de l ensemble des professionnels. Leur nombre est encore faible au niveau du circuit du médicament mais progresse sous l impulsion de la pharmacie. L analyse de ceux recueillis est faite et des actions d améliorations sont apportées. Le bilan 2008 a été présenté en COMEDIMS. Une formation à la résolution de problème sur ce circuit a été réalisée. 20 / 27

21 36 b (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de Prise en charge concernée : pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et SSR effets secondaires). Eléments d appréciation (EA) Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique de l établissement, monographies, recommandations, protocoles thérapeutiques, etc.). Modalités en place pour s assurer de la bonne utilisation du médicament (habilitation des prescripteurs, analyse et validation pharmaceutique, interventions pharmaceutiques, revues de pertinence, contrat de bon usage du médicament, etc.). Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à une utilisation non conforme. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE EN PARTIE Constats Les livrets du médicament et des dispositifs médicaux sont à disposition des professionnels. La dernière réactualisation du livret du médicament date de Le livret des antibiotiques est en cours de réactualisation. Des protocoles thérapeutiques validés par le COMEDIMS sont également présents. Le «VIDAL» version papier ou électronique ainsi que l accès à internet et à des publications scientifiques permet d obtenir des informations actualisées pour les personnels concernés. La liste des médecins habilités à prescrire est à jour au niveau de la pharmacie. En SSR, seul les huit lits à dispensation nominative font l objet d une expertise pharmaceutique. La validation pharmaceutique n est pas faite pour les autres lits devant l absence de retour de l ordonnance papier. Le contrat de bon usage du médicament signé en 2006 fait l objet d une évaluation annuelle. Une sensibilisation sur la déclaration des événements indésirables a été faite auprès de l ensemble des professionnels. Leur nombre est encore faible au niveau du circuit du médicament mais progresse sous l impulsion de la pharmacie. L analyse de ceux recueillis est faite et des actions d améliorations sont apportées. Le bilan 2008 a été présenté en COMEDIMS. Une formation à la résolution de problème sur ce circuit a été réalisée. Cotation du critère C Dynamique L informatisation du circuit du médicament est en cours. Les logiciels de gestion de la pharmacie et du dossier patient sont livrés, les formations ont débuté. L informatisation totale de la prescription à la validation de l administration du médicament est prévue pour début / 27

22 Décision : 36 a MCO, SSR (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36 b MCO, SSR (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36 c MCO, SSR (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). 36 c (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Eléments d appréciation (EA) Mise en oeuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Un support papier unique assure la conformité de la prescription à l administration. Il est mis en œuvre dans l ensemble des services. Le document sur la maîtrise du circuit du médicament rappelle les règles d administration et les responsabilités de chacun des professionnels de santé. Dans les services où se sont rendus les experts visiteurs, la traçabilité de l administration était effective avec identification du professionnel et ce conformément aux résultats de l audit effectué par l établissement sur l ensemble des unités de soins. Une sensibilisation sur la déclaration des événements indésirables a été faite auprès de l ensemble des professionnels. Leur nombre est encore faible au niveau du circuit du médicament mais progresse sous l impulsion de la pharmacie. L analyse de ceux recueillis est faite et des actions d améliorations sont apportées. Le bilan 2008 a été présenté en COMEDIMS. Une formation à la résolution de problème sur ce circuit a été réalisée. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique 22 / 27

23 36 c (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Eléments d appréciation (EA) Mise en oeuvre d une organisation assurant la conformité de la prescription à l administration (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé. Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Un support papier unique assure la conformité de la prescription à l administration. Il est mis en œuvre dans l ensemble des services. Le document sur la maîtrise du circuit du médicament rappelle les règles d administration et les responsabilités de chacun des professionnels de santé. Dans les services où se sont rendus les experts visiteurs, la traçabilité de l administration était effective avec identification du professionnel et ce conformément aux résultats de l audit effectué par l établissement sur l ensemble des unités de soins. Une sensibilisation sur la déclaration des événements indésirables a été faite auprès de l ensemble des professionnels. Leur nombre est encore faible au niveau du circuit du médicament mais progresse sous l impulsion de la pharmacie. L analyse de ceux recueillis est faite et des actions d améliorations sont apportées. Le bilan 2008 a été présenté en COMEDIMS. Une formation à la résolution de problème sur ce circuit a été réalisée. Prise en charge concernée : SSR Cotation du critère B Dynamique 23 / 27

24 Décision : 37 a MCO (Les activités interventionnelles traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence) ; 37 c MCO (Les événements indésirables graves, spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives). 37 a (Les activités interventionnelles traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en Prise en charge concernée : concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge MCO des éventuelles activités d urgence). Eléments d appréciation (EA) Conseil de bloc (ou d une structure de coordination et d évaluation équivalente), actif et reconnu. Charte, règlement intérieur ou document équivalent. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Le conseil de bloc a été crée et validé par les instances. Ses réunions sont mensuelles, les comptes rendus témoignent des sujets traités (planification, programmation, recherche des événements indésirables graves ). Parallèlement a été mise en place la commission des utilisateurs, la commission de supervision et le coordonnateur médical. La charte du bloc existante est en cours de réactualisation. Sa finalisation effective est prévue pour l été 2009 conformément au planning des fiches action de la MeaH. Cotation du critère B Dynamique 24 / 27

25 Concertation interprofessionnelle dans la planification opératoire, prenant en compte notamment : -les contraintes internes (disponibilité en personnels, matériels, locaux, places en SSPI, etc.) ; -les possibilités d accueil des secteurs d activité clinique d amont et d aval ; -les typologies des patients (urgences, patients septiques, etc.). Suivi d indicateurs de fonctionnement. Pour améliorer l organisation du bloc opératoire, l établissement a sollicité une mission d accompagnement de la Meah. Elle a débuté à l automne Le planning prévisionnel a été entièrement respecté à ce jour. Les actions conduites sont : - La mise en place d instances opérationnelles (mars 2009), - la planification (janvier 2009), - l optimisation du démarrage des salles (mai 2009), - le processus de programmation (juin 2009), - le recueil et analyse d un tableau de bord des activités (janvier 2009), - la gestion des absences médicales est en cours de finalisation (juillet 2009). Conformément à la fiche action de la MeaH, ces indicateurs sont suivis et enregistrés quotidiennement selon une méthodologie définie depuis janvier Leur traitement et leur analyse sont effectués et communiqués à l ensemble des personnels. 25 / 27

26 37 c (Les événements indésirables graves, spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives). Eléments d appréciation (EA) Identification et analyse des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les fonctions de soutien ou le matériel). Mise en œuvre d actions correctives et préventives. Dispositif de signalement. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARITE Constats Lors du dernier conseil de bloc du 18 mai 2009, un responsable médical a été désigné pour animer, une fois par trimestre, une revue des événements indésirables graves. Les thématiques ont été définies. La formalisation récente (mai 2009) du dispositif de signalement et de traitement des événements indésirables graves ne permet pas d apprécier la mise en œuvre d actions correctives et préventives. Le conseil de bloc a décidé que toute déclaration d événement indésirable grave ou non se fait par l intermédiaire du système commun sur tout l établissement. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique 26 / 27

27 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l auto-évaluation et de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 06 a (La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; 06 c (Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées) b (Le programme d'amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps) ; 13 f (La gestion documentaire est organisée) ; 13 g (Le suivi du programme d'amélioration de la qualité est assuré) c (Lorsque l'établissement échange des données personnelles avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement)) g MCO, SSR, SLD (Les responsables initient et suivent les démarches d évaluation et d amélioration) c MCO, SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée) b (La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte) c (La gestion du dossier du patient est évaluée) a (L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée) c (La maîtrise de la documentation est évaluée). 27 / 27