COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE DU CENTRE HOSPITALIER DE CONDOM. 21 avenue du Maréchal-Joffre CONDOM

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE DU CENTRE HOSPITALIER DE CONDOM 21 avenue du Maréchal-Joffre CONDOM Février 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2 / 15-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 15-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 15-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Centre hospitalier de Condom Ville : Condom Département : Gers Public CH 20 lits de médecine 20 lits de SSR 35 lits de SLD 3 places d accueil et de traitement des urgences et la maison de retraite, hors champ de l accréditation Site unique Médecine et rééducation polyvalentes à orientation gériatrique -8 / 15- Région : Midi-Pyrénées UPATOU Antenne SMUR par convention avec le SAMU 32 d Auch Consultations externes en anesthésie, chirurgie viscérale, orthopédie, gastroentérologie, gynécologie obstétrique Coopération avec la communauté d établissements de santé du Gers (soins palliatifs, douleur, médecine du travail, Convention avec le CH d Auch (urgences, consultations avancées de spécialités) Convention avec un établissement privé d Auch (consultations de spécialité) Convention avec le CHS du Gers (psychiatrie de secteur) Convention avec des associations de bénévoles Réseau ville hôpital (soins palliatifs) Convention avec le CH de Nérac (mise à disposition d un 0.50 ETP de pharmacien)

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Convention avec le CH d Agen (stérilisation) Plus de 95 % des personnes accueillies proviennent de Condom et des communes gersoises environnantes. Fermeture de la stérilisation centrale en juillet 2003 Mise en conformité de la cuisine en cours Restructuration en cours de la lingerie Projet de création de 8 lits Projet de création de 4 lits de zone de séjour de très courte durée -9 / 15-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre Hospitalier de Condom sis 21 avenue du Maréchal Joffre Condom. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 08 avril Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 13 au 16 septembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en février Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 15-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de respect des droits des patients n est pas définie. Les instances, hormis la commission du service de soins infirmiers (CSSI), ne sont pas engagées dans une démarche d amélioration vis-à-vis des droits des patients. Les professionnels sont cependant sensibilisés sur les différents points de la charte du patient hospitalisé par le biais du livret d accueil du personnel, de formations sur ces thèmes ou lors de l accueil des nouveaux arrivants. Une attention particulière est portée sur le respect de la dignité et de l intimité des patients ainsi que sur l accès et l accueil des personnes handicapées. Les conditions de séjour sont connues des patients et résidants, mais le caractère public ou privé des consultations ne fait pas l objet d information précise. Les modalités de recueil du consentement ou de l avis des représentants légaux doivent faire l objet d une procédure particulière connue des personnels. La confidentialité doit être assurée au bureau des admissions et dans les postes infirmiers. L évaluation du respect des droits du patient, organisée autour de l analyse des questionnaires de satisfaction et des résultats d enquêtes ciblées, doit enfin être développée. I.2 Dossier du patient La direction et la direction du service de soins infirmiers (DSSI) ont restructuré en septembre 2003 le dossier du patient en un dossier unique accessible à tous les acteurs. Un guide d utilisation du dossier du patient a été élaboré. La protection de la confidentialité des dossiers et des informations concernant le patient n est pas totalement assurée en raison de l existence d un seul broyeur situé dans les locaux de l administration et de la non-sécurisation des dossiers du patient dans les unités de soins. L organisation du circuit du dossier a été mise en place en concertation avec les différents intervenants cadres et soignants. La nouvelle organisation du dossier du patient permet d assurer la coordination de la prise en charge entre tous les professionnels, mais la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque et du consentement du patient dans le dossier doit être généralisée. Le circuit du dossier du patient dans l établissement est décrit afin de le localiser à tout moment. Suite à la mise en place récente du dossier unique, une évaluation de son utilisation a été effectuée en / 15-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La prise en charge du patient est définie dans le projet médical et le projet de soins existant qui doit faire l objet d une actualisation. L établissement a développé des actions de communication sur son secteur local et prend en compte dans son organisation les attentes du public. La signalétique interne n est pas définitive et doit être consolidée. La continuité des soins est assurée au travers d une organisation en réseau, de staffs hebdomadaires, de temps d échange programmés, des transmissions soignantes et du système de gardes et d astreinte La dynamique qualité est forte dans le secteur de la douleur. Les médecins ne tracent pas toujours la réflexion du bénéfice-risque des examens complémentaires, des soins, des thérapeutiques et le consentement du patient. L élaboration des protocoles diagnostiques et thérapeutiques a été initiée dans l établissement depuis 1998, mais doit faire l objet, comme les pratiques professionnelles d une évaluation. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Un pré-contrat d objectifs et de moyens (COM) réalisé en 2002 n a pas abouti en l absence de projet d établissement. Un projet médical a été réalisé en 2004, validé par les instances de l établissement et transmis aux autorités de tutelle. Les autres composantes du projet d établissement sont en cours de finalisation. L absence de Projet d établisseement et de COM ne permet pas une grande lisibilité de la stratégie financière de la structure. Des projets de service doivent être réalisés pour favoriser la déclinaison des orientations stratégiques au niveau des secteurs d activité. De nombreux supports permettent une communication interne et externe de qualité. La dynamique qualité constatée sur le terrain serait plus efficiente en organisant un management de proximité permettant une plus grande implication des responsables des secteurs d activité dans la démarche qualité et dans la gestion de leurs ressources. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social a été très récemment écrit sur la base des conclusions du groupe de travail du pré-com réalisé en Les orientations stratégiques ont été actualisées, mais ce document reste à finaliser de façon participative pour permettre son appropriation par l ensemble du personnel. Le dialogue et le climat social concourent au bon fonctionnement de la structure. La prise de responsabilité des médecins temps plein de l établissement dans le fonctionnement de la commission médicale d établissement (CME) et leur implication dans la démarche qualité sont à développer. L amélioration des conditions de travail a fait l objet d actions ponctuelles au travers de contrats locaux signés avec l État, mais ne fait pas l objet d une évaluation spécifique ni de plan annuel soumis aux instances représentatives du personnel. La prévention des risques professionnels n est pas encore initiée. L évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines reste par ailleurs à être mise en place en préalable à la finalisation du projet social. -12 / 15-

13 I.6 Gestion des fonctions logistiques L architecture des locaux ne favorise pas une gestion optimale de certaines fonctions logistiques. Des efforts de mise aux normes de la cuisine et de sécurisation des locaux ont été consentis, mais doivent être poursuivis. Les circuits du linge et des déchets doivent être revus pour améliorer les conditions d hygiène et de sécurité. De nombreux protocoles de nettoyage ont été réalisés, mais l évaluation de leur efficacité, actuellement limitée à la restauration doit être étendue à l ensemble des secteurs d activité. Les approvisionnements ainsi que les maintenances préventives et curatives sont organisés. La fonction transport mériterait d être organisée en externe par la mise en place de cahier des charges imposant le respect de conditions d hygiène et de sécurité. La sécurité incendie est opérationnelle, mais la formation des personnels aux règles de sécurité incendie, débutée en 2003, reste à être développée. Les prestations logistiques internes et sous-traitées sont à évaluer. I.7 Gestion du système d information L établissement a défini un schéma directeur des systèmes d information. Les priorités concernent le programme de médicalisation du système d information (PMSI), et le dossier du patient. Les obligations en matière de confidentialité sont précisées dans le règlement intérieur et rappelées aux professionnels. La sécurité des informations est organisée. Un protocole a été élaboré pour l accès aux informations médicales au regard de la loi du 4 mars Le département d information médicale (DIM) qui est organisé autour d un médecin chargé de l information médicale et d un technicien est opérationnel. L établissement n a pas élaboré de programme d amélioration de la qualité des systèmes d information. Il n existe pas de procédure visant à recueillir l avis des utilisateurs. Le recueil de la satisfaction se fait de façon informelle. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Un plan d actions qualité pluriannuel a été réalisé dans le cadre de la procédure d auto-évaluation, mais la politique qualité s appuyant sur la gestion de la qualité et la prévention des risques n est pas définie en tant que telle, ni intégrée dans le projet d établissement qui reste à finaliser. La prise en compte des besoins des clients repose sur de nombreux outils maîtrisés par l établissement. Le nombre de procédures et protocoles, l implication des professionnels dans des groupes de travail thématiques et la réalisation de différents audits de pratiques de soins témoignent de la dynamique qualité existante au sein de la structure. La prévention des risques commence à s organiser autour de l analyse des dysfonctionnements par une cellule spécifique mise en place en juin 2005, mais ce travail doit rapidement déboucher sur la réalisation d un programme de gestion coordonné et globalisé des risques. L évaluation de l efficacité des démarches qualité passe enfin par la mise en place d outils de mesure adaptés. -13 / 15-

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement affiche une politique structurée dans la mise en place des vigilances sanitaires. Tous les correspondants sont désignés et leurs missions sont formalisées et validées par la direction. Les procédures de relevé d incident d accident d exposition au sang (AES) sont formalisées par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), et sont mises à disposition, diffusées et appropriées par les professionnels. Les alertes montantes et descendantes sont actives pour toutes les vigilances. L appropriation du cadre global de la matériovigilance par l ensemble du personnel concerné n est cependant pas effective. Un dossier transfusionnel complet réactualisé en 2003 est opérationnel en médecine (seul service à effectuer des transfusions). Ce dossier a fait l objet d une validation par le médecin responsable de l établissement français. La traçabilité est assurée dans le dossier transfusionnel du patient. Il n existe pas d analyse globale des activités de vigilance sanitaire. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La mise en place du CLIN dès 1995, l appui de l équipe d hygiène départementale du Gers, la désignation de référents dans les services ainsi que la réalisation d un programme de formation témoignent de l engagement fort de l établissement et des professionnels dans la prévention du risque infectieux. Un plan d actions et un bilan annuel sont réalisés et soumis à l avis de la CME et de la CSSI. Le CLIN n est cependant pas consulté pas lors des phases d études, de mise en œuvre et de suivi des travaux. Le suivi des BMR est réalisé et l écologie bactérienne fait l objet d une surveillance. Le médecin du travail n est pas investi dans la prévention du risque infectieux du personnel. Indépendamment de la vétusté des locaux et de l insuffisance de locaux de rangement, le risque lié à l environnement ne fait pas l objet d une réflexion globale. Les règles d hygiène en restauration ne sont pas respectées en raison de la structure des locaux, mais aussi de certaines défaillances dans l application de la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP)). Des audits de pratiques ont été réalisés, mais ils sont à étendre à l ensemble des services et il reste à définir leur périodicité. L évaluation de l efficacité des protocoles de bionettoyage est à étendre à l ensemble des secteurs d activité. -14 / 15-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Finaliser le projet d établissement et ses diverses composantes de manière participative, Renforcer la maîtrise du risque infectieux lié à l environnement, Développer la démarche qualité sur toute la fonction restauration, Structurer, mettre en œuvre et évaluer une politique qualité et un programme de gestion des risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15 / 15-