Prise en charge médicamenteuse des douleurs de la mucoviscidose Dr Brigitte Charron Unité douleur Necker Enfants Malades.

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1 Prise en charge médicamenteuse des douleurs de la mucoviscidose Dr Brigitte Charron Unité douleur Necker Enfants Malades 12 mars 2015

2 Traitements médicamenteux 40% des enfants et 50% des adultes présentant une douleur prennent des antalgiques. Les accès douloureux sont le plus souvent paroxystiques avec des périodes non douloureuses. Certains patients présentent des douleurs en continue, d autre des douleurs en continue avec des accès douloureux. (Pain in Children and Adults with Cystic Fibrosis: A Comparative Study Isabelle Sermet-Gaudelus et coll. Journal of pain and symptom management Aout 2009 ) 2 12 mars 2015

3 Traitements médicamenteux Les douleurs les plus fréquentes chez l enfant Les douleurs les plus fréquentes chez l adulte Douleurs abdominales Céphalées Douleurs musculaires Douleurs dorsales Douleurs thoraciques Arthralgies Douleurs gastriques Cervicalgie Douleurs dorsales Douleurs abdominales Céphalées Douleurs thoraciques Arthralgie Cervicalgies Douleurs gastriques Douleurs musculaires 3

4 Traitements médicamenteux But du traitement : Approche globale, physique et psychologique En période douloureuse, administration systématique Evaluer et réévaluer pour adapter le traitement Ne pas diminuer trop rapidement dès l amélioration 4 Privilégier la voie orale

5 Traitements médicamenteux Buts du traitement Soulager la nuit Soulager le jour Prévenir la douleur provoquée lors des mobilisations Permettre un retour aux activités de la vie quotidienne 5

6 Traitements médicamenteux Antalgiques selon les 3 paliers de l OMS Plus ou moins associés aux co-antalgiques Peu d AMM chez l enfants 6

7 Traitements médicamenteux Traitement des douleurs abdominales: Paracetamol Anti spasmodique ( Spasfon, ) Néfopam (Acupan ) Augmentation des extraits pancréatiques Paliers II de l OMS : - Tramadol (AMM chez l enfant pour la forme goutte à partir de 3 ans ) Rarement morphine Traitement des douleurs gastriques: Les anti acides - Association paracétamol codéine 7

8 Traitements médicamenteux Traitements des céphalées: Paracétamol Ibuprofene ( chez l enfant 10mg / kg x 3 / 24h ) 8

9 Traitements médicamenteux Douleurs musculaires: Paracétamol Myorelaxant : - Thiocolchicoside (Miorel ) peu efficace - Intérêt des benzodiazepines: Clonazepam (Rivotril ) mais la prescription est réservé aux neurologues Midazolam (Hypnovel ) 5µg / kg / j sans dépasser 25µg / kg / j (iv ou per os toutes les 4h) Paracétamol codéiné ( > 12 ans ) ou Tramadol 9

10 Traitements médicamenteux Douleurs dorsales et thoraciques: Paracétamol Paracétamol codéiné Tramadol associés a des techniques non médicamenteuse comme les massages, la relaxation, l hypnose et la neurostimulation (TENS ) souvent efficace et permettant de diminuer les antalgiques. 10

11 Traitements médicamenteux Arthralgies plus fréquentes chez l adulte: souvent par poussée répondant aux AINS type Ibuprofène Paracétamol et antalgiques de palier II Souvent aggravées par une infection respiratoire et améliorées par le traitement de l infection. 11

12 Traitements Médicamenteux La morphine : Antalgique centrale dont certains effets peuvent être délétères pour ce type de pathologie et d autre bénéfiques. 12

13 Traitements médicamenteux Effets «non antalgique» de la morphine Constipation par ralentissement du travail facilement contrôlable par des règles hygiéno-diététiques et des accélérateurs du transit. Nausées et / ou vomissements par spasme du sphincter d Odi faciles à prévenir ou contrôler par 1 à 2 gouttes d Halopéridol à 2,5% Exceptionnellement rétention d urine ( plus fréquent chez l homme et le sujet âgé par spasme du détrusor ) aussi contrôlée par l Halopéridol. Action sur les centres respiratoires centraux modification de l adaptation à la capnie et diminution de la fréquence respiratoire ce qui peut avoir un intérêt dans les épisodes de dyspnée 13

14 Traitements médicamenteux Effets possiblement délétères de la morphine Action sur les centres respiratoires centraux modification de l adaptation à la capnie et diminution de la fréquence respiratoire ce qui peut avoir un intérêt dans les épisodes de dyspnée. Parfois prurit modification de la physiologie biliaire, halopéridol et / ou antiprurigineux Somnolence possible à fortes doses qui ne dure pas plus de 48h, lors de la première introduction du produit (une somnolence lors d un traitement au long cours doit faire rechercher la possibilité d un surdosage par la co-existence d autres signes comme la bradypnée, un myosis serré, ) 14

15 Traitements médicamenteux Effets bénéfiques de la morphine: Antalgie Ralentissement du transit en cas de diarrhées Diminution de la fréquence respiratoire en cas de dyspnées 15

16 Traitements médicamenteux Morphine per os: Skenan, Moscontin forme LP Actiskenan, Sévrédol, oramorph forme LI 1 à 2 mg / kg / 24h (dose initiale ) Les autres morphiniques n apportent aucun autre bénéfice supplémentaire et risquent d exposer à des effets délétères plus marqués Si besoin appel de l équipe douleur 16

17 Traitements médicamenteux Morphine IV En PCA (patient controled analgésia) après titration Méthode sure mais doit rester exceptionnelle et sur avis de l équipe douleur 17

18 Traitements médicamenteux Douleurs liées aux soin: Essentiellement liées aux ponctions veineuses, ponctions des chambres implantables, kinésithérapie respiratoire, soins de gastrostomie Mémoire de la douleur chez des enfants qui on eu des ponctions veineuses douloureuse entrainant de véritables phobies. D où intérêt de la prise en charge de la douleur pour les soins douloureux. 18

19 Traitements médicamenteux Crème EMLA avant la pose de voies veineuses et la ponction des chambres implantable. MEOPA Anesthésie de surface Anxiolyse Intérêt de la distraction et de l hypnose pour les soins douloureux 19

20 Traitements non médicamenteux TENS La Neurostimulation transcutanée : La neurostimulation transcutanée sert à augmenter ou à rétablir l activité d un système de contrôle inhibiteur de la douleur. Elle créée une contre-stimulation, mais aussi une libération d endorphine. Programme massage. 20

21 Traitements non médicamenteux la distraction La distraction: diminue la douleur provoquée par les soins, en agissant sur l anxiété, le stress, la peur de la douleur. Développe les mécanismes inhibiteurs de la perception douloureuse propre à chaque individu. Su Bulles de savon Jeux de doigts DVD Chanson 21

22 Traitements non médicamenteux l hypnose Hypnose: Un mode de fonctionnement psychologique dans lequel un sujet grâce à l intervention d une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante, tout en restant en relation avec l accompagnateur» Jean Godin 22

23 Traitements non médicamenteux Hypnose Relation empathique et thérapeutique entre un professionnel de santé et un patient. Forme de communication entre deux personnes qui permet d accéder à des ressources inconscientes Le thérapeute guide le processus hypnotique durant lequel il suggère une modification dans l expérience du sujet L hypnose est un état de veille modifié. Le but : Occuper la pensée de l autre pour améliorer son confort lors de soins douloureux 23

24 Traitements non médicamenteux Hypnose L inconscient ne comprend pas la négation Importance du choix des mots: utiliser des mots qui favorisent une réalité différente douloureuse Changer nos expressions 24

25 Traitements non médicamenteux Hypnose Utiliser la sensorialité comme induction: Visuel Audition Kinesthésique Odorat 25 Gout G >

26 Traitements non médicamenteux Hypnose Suggestions directe Proposition clairement exprimées, Le thérapeute suggère le changement Tu respire et ton corps se détend 26

27 Traitements non médicamenteux Hypnose Suggestions indirectes Le choix illusoire Le saupoudrage Saturation de parole L allusion, la métaphore (conte, pouvoir magique, lieu de sécurité ) Raconter une histoire 27

28 Pendant le soin: Traitements non médicamenteux Hypnose Instaurer une relation de confiance Induction avec VAKOG Emmener dans univers avec lieu de sécurité ( proposer une action motrice imaginaire au moment du pic douloureux) Hypnoanalgésie: Transformer les sensations en les incluant dans l imaginaire Accompagner le retour, ici et maintenant. Pour diminuer le stress, relaxation Apprendre l auto hypnose 28

29 Impact d une prise en charge globale de la douleur chez les patients douloureux chroniques atteints de mucoviscidose. Protocole réalisé à Necker Enfants Malades et Cochin de janvier 2012 à Mars L objectif principal était d évaluer l impact d une approche globale de la douleur chez des patients atteint de mucoviscidose présentant une douleur chronique Les objectif secondaires d évaluer la prise en charge des douleurs liées aux soins 29

30 Première visite d inclusion avec une évaluation de l état infectieux, des explorations fonctionnelles respiratoires, évaluation nutritionnelle, évaluation de la douleur chronique, et de la douleur liée aux soins des traitements antalgiques éventuels, et une évaluation kinési thérapeutique. Nouvelle visite à M1, M4, M7 après des séances de sophrologies à domicile 30

31 Mise en place d un dossier pour l évaluation et suivi du confort de vie des patients atteint de mucoviscidose oxygéno-dépendants suivi conjointement par l équipe douleur et l équipe de soins palliatifs de Necker Enfants Malades 31

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