Effet des traitements médicamenteux de l insuffisance cardiaque sur la capacité fonctionnelle à l effort. P. Gibelin Nice
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- Jacqueline St-Amour
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1 Effet des traitements médicamenteux de l insuffisance cardiaque sur la capacité fonctionnelle à l effort P. Gibelin Nice
2 Ergométrie avec analyses des échanges gazeux
3 Introduction Evaluation de la capacité fonctionnelle à l éffort: Classification NYHA Echelles d activité spécifique Questionnaires de qualité de vie Test de marche de 6 mn Mesure de la consommation d o2
4 Test d exercise avec mesures des Parametres: échanges gazeux Informations quantitatives sur: Interets: Reserve cardiaque Reserve circulatoire (muscle,poumon, dysfonction endotheliale) Evaluation du pronostic Classification Evaluation debit à l effort Evaluation therapeutique
5 Méthodologie Test d exercice:bicyclette ou tapis roulant Augmentation de la charge:10w /mn Prise PA et Fc Masque étanche sur le visage Mesure directe de la consommation d O2 et du rejet de CO2 à chaque respiration Calcul de paramètres
6 Resultats Puissance en w Durée de l épreuve PA max,fc max Pic de VO2,pourcentage de VO2 Seuil anaerobie ou seuil ventilatoire Pente VE/VCO2 PETCO2,HRR1,oscillations,EOUS QR
7 VO2 / VCO2 (ml/min) Plateau de VO VE (l/min) / FC (bat/min) Durée (s) VO2 VCO2 FC VE
8 Resultats Pic de VO2: N > 25 ml /kg/mn (30 à 60 ) Baisse avec l age Plus bas chez la femme Plus elevé sur tapis roulant :10% Augmente avec l entrainement physique (20%) Bonne reproductibilité Plus objectif que classe NYHA Interet valeur pronostique: date de la greffe
9 Resultats Problème de valeur seuil (zone grise) Problème de l indexation Pourcentage de VO2:par rapport à une valeur théorique Seul paramètre relié à: Age,Sexe,taille,Poids Valeur de l abaque? N>50% Dependant de la motivation,test max,bb,icc à FE conservée
10 Resultats Seuil anaerobie: Sous maximal Direct:dosage de l acide lactique Indirect:seuil ventilatoire:séparation courbe VO2 et VCO2 N :60%à70% du pic VO2 Témoin de la bonne qualité de l épreuve
11 Facteurs pronostiques Gold standart: pvo2 Besoin d un paramètre: Independant de l effort,de la motivation (sous maximal) independant type Exercise Dysfonction Diastolique Pts sous BB sans zone grise VE/VCO2 slope meilleur indicateur du risque d evènement Efficacité ventilatoire à l exercice
12 VE/VCO2 Pente VE/VCO2 Efficacité ventilatoire à l effort ICC:augmentation de la réponse ventilatoire à l effort N :20 à 25 ICC > 35 Valeur pronostic+++ combiné avec la VO2 pour la zone grise ou quand VO2 >20 ml/kg /mn
13 VE (l/min) Pente à 28 Hyperventilation finale VCO2 (l/min)
14 90 VE (l/m in) Pente globale à 50 Pente à 68 Pente à VCO2 (l/min)
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16 Classification ventilatoire Nouvelle classification (Arena R circulation 2008) VC I:<29,VC II:30 to 35.9; VC III:36 to 44.9 ; VC IV:> Pts( 57 ans,78% M,32% FE,55% ischemiques) suivi 2 ans 81 evenements (mortalité,transplantation,device) Pente VE/VCO2 meilleur predicteur en analyse M
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18 Pente VE/VCO2 Classification: Log rank superieur à classification VO2 (86.8 vs 35p<0.001) Sujets avec VE/VCO2 < 29 pronostic favorable quelque soit la VO2 Raisons:valeur pronostique de l effort sous maximal,significatif dans l insuffisance cardiaque diastolique, chez Pts sous BB
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21 Frequence cardiaque de recupération Valeur pronostique de la frequence cardiaque de récupération à 1 mn (HHR1) Arena et al int j card pts, (58 ans,77% M,34% FE,56% ischemiques) Recupération active 1 min 79 décés d origine cardiaque HRR seuil 16 bts/min:très puissant facteur prédictif de mortalité RR 4.6 (95% CI p<0.001) :Sans BB HR ( 9.1 ) ou avec BB (2.9) Analyse multivarié: plus puissant facteur predictif que VE/VCO2 s et FE Valeur pronostique synergique avec VE/VCO2 Pas difference mode exercice Anomalie du système nerveux autonome
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23 PETCO2 de repos Arena R (am heart j 2008) 353 Pts :58.6 ans,72% M,EF 28%,50%ischemiques suivi /-17 M : 104 evenements cardia.majeurs(mortalité,device,transplantatio n ) Multivariée pour les variables de repos:nyha (chi22.8 p<0.001),ef( chi p<0.001),petco2(chi p<0.001) cox regression:petco2 ajoute valeur pronostique à VE/VCO2 slope (chi2:26.0 p<0.001) mais pas à pvo2
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27 CPX score Myers et al Am Heart j (2008) score: VE/VCO2 >34 = 7 HRR <6 beats /min =5 PetCO2 <33 mmhg =3 pvo2 = Pts (568 M,56 yrs,33%ef) FU 29 +/- 25 months Score > 15: 27% annual mortality with RR 7.6 Score < 5 0.4% mortality Score most acurrate predictor of events
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30 CPX dans IC à FE préservée Diastolic VS systolic heart failure (Farr MJ: Am j cardiol 2008) 185 Pts EF < 50% (79% M,62.6 yr) 43Pts EF > 50%(54% m,67.4 yr)
31 CPX dans IC à FE preservée Resultats: VE/VCO2 slope: /-7.5 vs /- 8.3 Anormal et comparable
32 Interets Evaluation des thérapeutiques: Évaluation des thérapeutiques Introduction des médicaments Guide du re-entraînement (50% du pic VO2) et de son action Protocole d étude clinique
33 Stabilité: Evaluation de l éfficacité thérapeutique État clinique instable: variations spontanées Étude faite en période stable Traitement inchangé (en particulier les diuretiques) Max 2 à 4 semaines entre les 2 EE (dans les essais cliniques) Variations tolérées 10 à 15 % En tenir compte pour le calcul du nombre de sujets nécessaires
34 Évaluation de l efficacité Reproductibilité: VO2 reproductible thérapeutique Coefficient de variation pour une période brève (2 à 4 semaines):4,1à 6 % Dépend de la sévérité de la maladie et de la durée entre les 2 tests Test à la même heure de la journée TRT à la même heure,même dose Chaque labo doit faire son propre coefficient
35 Évaluation de l efficacité thérapeutique Variations des paramètres Les changements des paramètres (Pic VO2,pente VE/VCO2) doivent être exprimé en pourcentage de changement par rapport au chiffre de base Augmentation de 2 ml/kg/mn: modeste pour un patient avec une VO2 de départ à 20 ml/kg/mn (10%) Conséquente pour un patient avec 10 ml/kg/mn (20%) Sup au coefficient de variation
36 Évaluation de l efficacité thérapeutique Action de la thérapeutique Pas seulement sur les paramètres Effet sur les symptômes,sur la QOL Essais cliniques: Contre placebo: Importance de l opérateur Modification de la motivation Familiarisation avec le test Effet d entraînement pour les essais de longue durée
37 Effets des médicaments sur les paramètres Vasodilatateurs IEC augmentation du pic de VO2 :18 à 37% et durée de l effort (15 à 35 %) Augmentation du débit cardiaque et vasc sanguine périphérique Réduction du remplissage du VD et PAP Effet classe dépendant Effet voisin avec les ARA2 IEC:amélioration pente VE/VCO2 sous max Amélioration de la diffusion alveolo-capilaire du CO Du rapport perfusion ventillation Diminution de l espace mort
38 Effets des médicaments Association IEC-ARA2 Akbulut (ang 2006):enalapril +losartan Augmentation du pic VO2 (1209+/- 366 VS /-398 ml/mn p<0,01) De la VO2 au SA De de la pente VE/VCO2 (35,1+/-6,2 VS 32,4+/- 5,6;p<0,0007):soit de 9%
39 Effets des médicaments IEC + ARA2: Guazzi: association énalapril+losartan Augmentation du pic VO2 de 15 %avec L De 16 % avec E + diminution de la pente VE/VCO2,amélioration de la fonction pulmonaire L+E augmentation du pic VO2 de 10% (<0,05) / E seul,de 11% /L seul Réduction du taux d adrénaline et d aldostérone Inhibiteurs calciques: Pas d effet sur VO2,augmentent la durée de l effort
40 Effets des médicaments Béta-bloquants: Amélioration de la tolérance à l exercice en sous max Pas d effet sur le pic VO2
41 Valeur du pic de VO2 sous chez les patients sous B bloquants O Neill ( Circ 2005) 2105 pts étude prospective:909 sous B bloquants: Plus jeunes Plus souvent coronariens et HTA FE plus élevée Vo2 identique
42 Pic Vo2 555 déces (26 %) et 194 transplantations sur un suivi de 3.5 ans Pic de Vo2 valeur pronostic avec ou sans B bloquants Utilisation des B bloquants est lie à un meilleur pronostic jusqu à des valeurs de pic vo2 très bas (10 ml/kg:mn) Revoir le cutt-off de 14 ml/kg/mn Peterson sur 540 pts :12 ml/kg /mn
43 Effets des médicaments Spironolactone:Agostini et coll (Eur H journal 2005) ICC chroniques: FE<35% 6 mois de TRT Augmentation de la DLCO :18,3+/-3,9 VS19,9 +/-5,5 ml/mn/mnhg Augmentation du pic de VO2:16,8+/-1,9 VS18,6+/-2,2 ml/kg/mn chez les patient ayant une DLCO basse avant TRT Bonne corrélation entre DLCO et pic VO2 (R=0,84;p<0,01) Effet en rapport avec l action sur la fibrose interstitielle
44 Inhibiteurs de l aldosterone Daniel et coll (congest heart fail 2009) 25 mg IC à FE preservée Suivis 4 mois Augmentation pic VO2 de 8,3 % (p=0,001) Amelioration de la qualité de vie Étude en cours:spifie et TOPCAT
45 conclusions Interet du test d exercice pour l étude des médicaments Précautions nécessaires à l interpretation: Stabilité,reproductibilité,variations des paramètres,valeur en pourcentage,contre placebo Problème des patients sous BB FE preservée Nouveaux paramètres plus performants
Le Test d effort. A partir d un certain âge il est conseillé de faire un test tous les 3 ou quatre ans.
Le Test d effort L'épreuve du test d'effort est un examen effectué en général par un cardiologue ou un médecin du sport. Le test d'effort permet de mesurer le rythme cardiaque, la pression artérielle,
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