luxe, utile, nécessaire ou indispensable? Philippe Saddier Cabinet des 4z Horloges / SAINT-NAZAIRE

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1 Macrobiopsie sous échographie : luxe, utile, nécessaire ou indispensable? Philippe Saddier Cabinet des 4z Horloges / SAINT-NAZAIRE

2 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par

3 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des examens d imagerie dont la sensibilité est variable (on ne parlera pas de spécificité ) Mammographie Echographie IRM Ce qui aboutit à des situations où il faut parfois gérer des discordances Certes, l imagerie la plus péjorative doit être retenue

4 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des examens d imagerie dont la sensibilité est variable Mammographie / Echographie / IRM Mais dont les performances nous montrent de plus en plus souvent des lésions bilatérales, multifocales ou multicentriques qu il faut bien décrire et surtout prélever s il existe une indication chirurgicale carcinologique par ailleurs

5 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des techniques chirurgicales où le ganglion sentinelle est devenu la référence pour les tumeurs infiltrantes < 2 cm Ce qui implique une histologie lésionnelle préalable Les indications n étant pas figées et s étendant aux CIC de grade 3, aux récidives locales

6 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des techniques chirurgicales où la prise en charge en un seul temps est l objectif visé ce qui suppose le maximum d informations (pertinentes!) pré-opératoires La technique du ganglion sentinelle ne pouvant La technique du ganglion sentinelle ne pouvant plus être réalisée après chirurgie diagnostique

7 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Compte tenu des évolutions de l imagerie et de la chirurgie, la chirurgie diagnostique tend à devenir exceptionnelle Et la chirurgie d exérèse de lésions bénignes histologiquement prouvées est de moins en moins indiquée

8 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des techniques de prélèvement percutanées variées et fiables mais pas absolues la fiabilité des microbiopsies est bonne mais il est difficile d estimer les faux négatifs / les études sont variées et non superposables Les cibles ne sont pas toujours répertoriées en fonction de leur morphologie, de leur taille, ni de leur visibilité

9 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des techniques de prélèvement percutanées variées et fiables mais pas absolues les recommandations de l EUSOBI laissent une appréciation en terme de nombre de prélèvements On peut estimer au mieux à 2%... les faux négatifs de microbiopsie Toutes cibles confondues une valeur de 5 à 10% semble plus conforme Globalement la fiabilité est inversement proportionnelle à la taille (< 5mm +++), au calibre et au nombre de prélèvements

10 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Des techniques de prélèvement percutanées Des techniques de prélèvement percutanées variées et fiables mais pas absolues Il n existe pas de standard dans les techniques mais un consensus relatif pour les masses = 14G / aiguille automatique / 3 prélèvements minimum Avec des variables suivant la taille de la lésion et sa visibilité, ses contours Les foyers de microcalcifications relèvent de macrobiopsies

11 En 2009, l activité sénologique s inscrit dans un terrain limité par Un contexte de généralisation du dépistage organisé, avec la nécessaire publicité associée, source pour certaines patientes de plus d inquiétude que de réconfort

12 L objectif de ce poster est de montrer l apport des macrobiopsies sous échographie dans ce contexte Les dossiers seront discutés, comme ils se sont présentés

13 Madame C a 41ans Elle a passé une 1 ère mammographie, qui est normale, en janvier 2009 Une échographie est réalisée pour sein dense et absence de document antérieur On retrouve une petite masse de 4 mm sur le rayon de 12h à droite ACR3

14 Madame C, 41ans Sur le contrôle à 6 mois, cette image a augmenté, mesurée à 4,6 mm.

15 Madame C, 41ans Une microbiopsie est proposée Retrouvant un papillome intracanalaire, et concluant que «seule l exérèse complète permettra d apprécier la totalité des caractéristiques» Une macrobiopsie sous échographie est donc réalisée, permettant l exérèse complète de l image avec pose de clip en fin de procédure

16 Madame C, 41ans Conclusion histologique définitive : aspect de papillome remanié par la cicatrice du prélèvement antérieur L exérèse est échographiquement complète à 8 jours On propose de reclasser ACR2 et de surveiller On propose de reclasser ACR2 et de surveiller cliniquement et radiologiquement selon le rythme habituel

17 Mme Jh a 53 ans 1ère mammographie en DMO Pas de facteur de risque mammaire petit foyer de microcalcifications supéro-externe droit, de 5 mm

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19 L échographie montre dans un secteur concordant une petite masse mal délimitée de 4 mm

20 Une macrobiopsie est indiquée, pour microcalcifications Le guidage est assuré par échographie, et l image est retirée en totalité avec pose de clip en fin d examen Un contrôle radiologique des prélèvements est réalisé, permettant d assurer le ciblage de la biopsie

21 Mme Jh, 53 ans Résultat = CCI Le contrôle montre la disparition du foyer avec le clip marquant la zone de biopsie La prise en charge chirurgicale consistera en une tumorectomie avec ganglion sentinelle

22 Mme Jo a 52 ans 1ère mammographie en février 2006 mammographie normale ; écho pour sein dense retrouvant une masse para-aréolaire droite, lobulée, de 9 x 6 mm Un seul contrôle échographique réalisé à 6 mois ne montre Un seul contrôle échographique réalisé à 6 mois ne montre pas de modification

23 Mme Jo, 52 ans Dépistage organisé en juillet 2009 Mammographie toujours normale Échographie trouvant un aspect lobulé de la masse connue, sans variation de volume, mais avec des contours moins nets

24 Cette modification morphologique fait proposer une microbiopsie (14G, 3 prélèvements)

25 Mme Jo, 52 ans microbiopsie : dystrophie fibro-épithéliale avec un microfoyer d une métaplasie cylindrique atypique Indication à une exérèse plus large La présence d une image fait proposer une exérèse par macrobiopsie avec pose de clip (on ne sait jamais ) macrobiopsie : tumeur fibro-épithéliale remaniée par la cicatrice de biopsies antérieures dont l aspect est compatible avec un adénofibrome

26 Mme Jo, 52 ans Le contrôle montre la disparition de l image échographique et le clip sur la zone de biopsie On reclasse ACR2 avec reprise du rythme de surveillance normal.

27 Madame D a 45 ans Elle est envoyée par son chirurgien pour prélèvement d une masse centimétrique profonde infraclinique du sein droit, à l union des quadrants supérieurs, classée ACR5 Une microbiopsie a déjà été réalisée, jugée non concordante

28 Madame D, 45 ans

29 Madame D, 45 ans On propose donc un prélèvement par macrobiopsie sous échographie (calibre de 11G / 12 prélèvements / pose de clip systématiquement) Carcinome canalaire infiltrant, SBR EE II, RH+ Tumorectomie avec ganglion sentinelle

30 Quand on voit ce qu'on voit et qu'on entend ce qu'on entend, on se dit qu'on a raison de penser ce qu'on pense (Michel Colucci)

31 Quand on voit ce qu'on voit et qu'on entend ce qu'on entend, on se dit qu'on a raison de penser ce qu'on pense (Michel Colucci) Quand on voit ce qu on voit et qu on palpe ce qu on palpe on reste parfois étonné du compte rendu d ana path

32 Mme Po a 57 ans Elle se présente pour un dépistage organisé On palpe une masse supéro-latérale gauche, ferme, mobile, de 2 cm environ La mammographie montre une surdensité mal délimitée Il n y a pas d examen antérieur

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34 Une échographie est ensuite effectuée

35 Mme Po, 57 ans Une microbiopsie (aiguille automatique 14G / 3 prélèvements) est donc réalisée : dystrophie fibroépithéliale On conclut à une discordance entre l impression clinique, l imagerie et l ana path

36 Mme Po, 57 ans Une macrobiopsie est proposée pour augmentation de l échantillonnage : aiguille de 8G / 12 prélèvements mastopathie fibro-kystique moyennement proliférante avec hyperplasie canalaire modérée sans atypie On reclasse donc ACR2 La patiente a été revue deux ans plus tard : la clinique et l imagerie sont superposables

37 Madame S a 54 ans Elle est surveillée régulièrement pour antécédent de CCI gauche à l union des quadrants supérieurs, opéré en octobre 2005 (tumorectomie avec ganglion sentinelle, radiothérapie puis hormonothérapie) Bilan de août 2009 : apparition d une masse de 5 mm à proximité du site opératoire

38 Madame S, 54 ans

39 Madame S, 54 ans Une macrobiopsie est proposée avec comme objectifs : - L histologie exhaustive de toute la lésion - L exérèse complète qui évite la fausse négativité possible sur les petites cibles - La pose de clip en fin d examen permettant de retrouver la zone de prélèvement

40 Madame S, 54 ans Résultats = récidive de CCI Le contrôle montre un petit hématome au contact du clip

41 Madame Mo a 38 ans Elle présente un placard du secteur supérieur du sein droit depuis 3 ou 4 mois Une mammographie datant d un an était normale ; pas de facteur de risque significatif La mammographie ne montre qu une densité focale sur la zone supérieure du sein L échographie montre une plage tissulaire discrètement hétérogène plutôt qu une véritable masse

42 Madame M, 38 ans

43 Madame M, 38 ans L image est considérée comme très indéterminée Une macrobiopsie d emblée est proposée dans l idée de ne pas avoir à gérer un éventuel faux négatif de microbiopsie (11G / 15 prélèvements)

44 Madame M, 38 ans Résultats : carcinome intra-canalaire de grade 2 nucléaire Une mastectomie a été réalisée en deux temps pour marges non saines

45 Madame Me a 30 ans Elle palpe un placard inféro-interne du sein gauche depuis plusieurs mois, qui semble avoir augmenté progressivement Elle ne présente pas de facteur de risque significatif de cancer du sein La mammographie est normale, avec une densité cotée à 4 L échographie montre une plage hétérogène et mal limitée

46 Madame Me, 30 ans

47 Madame Me, 30 ans Une microbiopsie a été réalisée (14G / 3 prélèvements), retrouvant une dystrophie fibreuse avec des foyers d adénose. L augmentation de volume conduit à proposer des prélèvements complémentaires par macrobiopsie (11G / 12 prélèvements) confirmant l ana path initiale. On a donc pu classer ACR2 et arrêter la surveillance radiologique rapprochée.

48 Madame Sa a 70 ans Elle a été opérée en 2006 d un cancer à l UQS du sein gauche avec radiothérapie. Le premier bilan de surveillance montre une opacité externe gauche, à 4 cm du site opératoire. Elle vient pour IRM qui retrouve à gauche une masse semi- centimétrique supéro-externe se rehaussant fortement après injection de Gadolinium

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50 Madame Sa, 70 ans Une échographie réalisée en 2 ème intention retrouve une masse de 6mm

51 Madame Sa, 70 ans Une macrobiopsie est réalisée pour analyse complète (11G / 6 prélèvements), qui emporte toute la lésion et avec pose de clip en fin d examen. Adénofibrome. Le contrôle échographique ne retrouve plus d image. Le contrôle échographique ne retrouve plus d image. Le contrôle un an plus tard ne montre pas d anomalie.

52 Quelle différence y a-t-il entre un iceberg

53 et un iceberg?

54 La même qu entre un sous-marin

55 Et un sous marin Voire un sous marin

56 Les microcalcifications s apparentent aux icebergs et aux sous-marins : on n en voit qu une partie et il est souvent difficile de dire l importance de la partie non visible (surtout avant prélèvements) Les cibles de macrobiopsie sous échographie sont en général des masses ou des lésions visibles, délimitées. Dans ce cas, le postulat est que l image puisse résumer la lésion, surtout en cas de bénignité

57 Si la microbiopsie permet un échantillonnage lésionnel, la macrobiopsie permet l exérèse complète du volume et une analyse exhaustive L exérèse de l image permet de statuer définitivement, surtout en cas de bénignité et d arrêter une surveillance rapprochée itérative.

58 Dans le shaker de l esprit du radiologue entrent des ingrédients à doser : -âge - facteurs de risque personnels ou familiaux - surtout les antécédents carcinologiques personnels - sensibilité variable des examens d imagerie - possibilités de fausse négativité ou d insuffisance des prélèvements par microbiopsie

59 La macrobiopsie sous échographie est un outil tout à la fois utile, nécessaire, et parfois indispensable pour : - prouver la malignité d une image afin de proposer une prise en charge adaptée et en un temps chirurgical - prouver à l inverse la bénignité en augmentant la taille de l échantillonnage voire en retirant l image, ce qui permet d éviter une surveillance inutile

60 Son usage constitue une bonne illustration du dialogue entre chirurgiens, oncologues, anatomo pathologistes et radiologues. Si les indications ont pu sembler initialement discutables, la macrobiopsie sous échographie permet de combler un vide dans les situations où l imagerie est contradictoire ou en défaut, ou la microbiopsie non contributive ou incertaine

61 2009 = année DARWIN Merci à Charles DARWIN qui a montré la réalité de l évolution des espèces pour s adapter à l environnement Les radiologues ne font rien d autre!