Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié

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1 Assurance invalidité de courte durée Déclaration du salarié

2 Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements importants sur le règlement des sinistres. Ces formulaires doivent être présentés dans les cinq jours suivant le début de l invalidité. Vous devez présenter votre demande de règlement ainsi que tout autre document au sujet de votre demande de règlement au bureau de gestion de l assurance invalidité de la Great-West affecté à l évaluation de votre demande de règlement. Si vous désirez présenter votre demande de règlement directement à la Great-West, veuillez communiquer avec votre employeur pour obtenir l adresse exacte. 1. Déclaration de sinistre La déclaration de sinistre contient les renseignements généraux sur vous, votre travail et la nature de votre invalidité nécessaires à l évaluation de votre demande. Veuillez répondre à toutes les questions et assurez-vous de bien indiquer le numéro de votre police collective. À noter : Si vous êtes inscrit au Programme d établissement standard garanti de la Great-West, veuillez soumettre vos demandes de règlement au titre du Programme au moyen du formulaire Déclaration de sinistre. 2. Demande d autorisation Nous avons besoin de votre permission pour obtenir des renseignements qui nous aideront dans l évaluation de votre demande. En signant ce formulaire, vous autorisez la Great-West à demander des renseignements à votre médecin, à votre employeur, à d autres assureurs et aux hôpitaux où vous avez reçu des soins. 3. Déclaration du médecin traitant Demandez à votre médecin de remplir ce formulaire qui donne des renseignements généraux sur votre état de santé. CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR SUR LE REGLEMENT DE SINISTRES Déclaration de l employeur Avant de pouvoir évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin d une déclaration de votre employeur confirmant la date d effet de l assurance, les fonctions de votre emploi et votre rémunération. Nous avons demandé à votre employeur de nous fournir directement ces renseignements. Évaluation de la demande de règlement Nous évaluerons votre demande dès la réception des formulaires dûment remplis par vous, votre médecin et votre employeur. Si vous êtes admissible à des prestations d invalidité, nous vous communiquerons notre décision le plus tôt possible et vous expliquerons les restrictions applicables, le cas échéant. Renseignements médicaux C est à vous qu il incombe de présenter les preuves médicales attestant votre admissibilité à des prestations d invalidité. Il se peut que votre médecin exige des frais pour rédiger les rapports. Le cas échéant, vous devez assumer les frais exigés en contrepartie de ces renseignements. Lorsque la Great-West demandera des renseignements directement à votre médecin, elle lui fera parvenir un montant à titre de courtoisie. Coordination des soins médicaux/réadaptation professionnelle Durant votre invalidité, il se peut qu un coordinateur des soins médicaux ou un conseiller en réadaptation professionnelle communique avec vous afin de vous aider à élaborer un plan de retour au travail. 1

3 DÉCLARATION DE SINISTRE Identification 1. M. M me Prénom Initiale du second prénom Nom Adresse : Numéro et rue Case postale Ville Province Code postal Numéro de tél. : Domicile 2. Numéro d identification du salarié à la G.-W. Travail N oubliez pas d indiquer votre numéro d identification. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. 3. Numéro d assurance sociale Si votre employeur paie la totalité ou une partie de vos primes d assurance invalidité, toute prestation versée pourrait être assujettie à l impôt sur le revenu. Le cas échéant, veuillez inscrire votre numéro d assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus. Votre numéro d assurance sociale peut également servir de numéro d identification lorsque cela s avère nécessaire pour l administration des prestations. 4. Date de naissance : Renseignements sur l employeur 1. Nom de votre employeur : Adresse : Numéro de tél. : Numéro et rue Ville Province Code postal 2. Numéro de la police collective N oubliez pas d indiquer le numéro de la police collective. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. Renseignements sur le sinistre 1. Quelle est la nature de votre affection? 2. Si l invalidité est attribuable à un accident, donnez la date de l accident : Indiquez le lieu et les circonstances de l accident. L accident était-il lié au travail? Oui Non 3. À partir de quelle date votre invalidité vous a-t-elle empêché d exercer votre travail habituel de façon continue? 4. Avez-vous effectué un autre travail depuis cette date? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 5. Êtes-vous en mesure d exercer tout autre travail? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 6. Veuillez donner le nom et le numéro de téléphone de vos médecins traitants. 2

4 Renseignements financiers 1. Avez-vous demandé de recevoir ou recevez-vous l un des revenus suivants? J ai demandé Je reçois Oui Non Oui Non Montant Prestations du RPC ou du RRQ $ Prestations en vertu d une loi sur les accidents de travail $ Prestations d assurance-emploi $ Indemnités d une assurance automobile $ Autres prestations d invalidité $ Revenu d un régime de retraite/pension d employeur $ Revenu d un travail indépendant ou tout autre revenu d emploi $ Tout autre revenu $ Tant que vous toucherez des prestations d invalidité, il vous incombe d informer la Great-West de : tout travail exécuté en contrepartie ou non d un salaire ou d une rémunération; tout revenu d emploi qui vous a été versé, ou a été versé à une autre personne ou à un tiers, en contrepartie d un travail que vous avez accompli. 2. Détenez-vous une protection d assurance invalidité individuelle, d assurance créances, d assurance contre les maladies graves ou d assurance-vie auprès de la Great-West, de la Canada-Vie ou de la London Life? Oui Numéro de régime Non SI VOUS RECEVEZ ACTUELLEMENT L UN DES REVENUS PRÉCITÉS, VEUILLEZ FOURNIR DES EXEMPLAIRES DES RELEVÉS DE PRESTATION INITIALE. Date : Signature : AUTORISATION DE DÉPÔT DIRECT Vos prestations peuvent être déposées automatiquement dans votre compte bancaire au moyen du transfert électronique de fonds (TEF) de la Great-West. Tous les versements de prestations prévus aux termes d une même police seront déposés dans le même compte bancaire. Si vous désirez vous prévaloir du transfert électronique de fonds, veuillez soumettre les renseignements suivants. À compter du veuillez déposer mes prestations dans le compte suivant : (date) Compte d épargne (consultez votre banque pour le numéro d identification exact) Compte de chèques (annexez un modèle de chèque portant la mention «NUL») EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE NOM DE LA BANQUE, SOCIÉTÉ DE FIDUCIE, CAISSE POPULAIRE, ETC. N O DE DOMICILIATION N O D INSTITUTION N O DE COMPTE ADRESSE DE LA SUCCURSALE NOM DU DÉTENTEUR DE COMPTE VILLE ET PROVINCE CODE POSTAL À NOTER : POUR ÉTABLISSEMENTS AU CANADA SEULEMENT SIGNATURE DU SALARIÉ DATE 3

5 Protection de vos renseignements personnels À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons le droit des personnes au respect de leur vie privée. Les renseignements personnels vous concernant sont consignés dans un dossier confidentiel qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Ces renseignements peuvent être de natures médicale ou psychiatrique. Il arrive que la Great-West obtienne les services de tiers fournisseurs du Canada ou de l étranger. Nous limitons l accès aux renseignements personnels dans votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par cette dernière qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Vos renseignements peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Nous utilisons ces renseignements personnels pour enquêter sur votre ou vos demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que vous pouvez détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de service), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse J ai lu et compris et j accepte le contenu de la section intitulée «Protection de vos renseignements personnels» du présent formulaire. J autorise : la Great-West, tout fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute personne qui possède des renseignements sur moi ou sur ma santé, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West, ou avec ceux précités, à échanger les renseignements personnels nécessaires et pertinents, au besoin, pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West, administrer le régime collectif ou effectuer des évaluations indépendantes; la Great-West à échanger mes renseignements personnels avec mon employeur, le répondant ou le gestionnaire du régime, lorsque cela s impose afin de discuter de réadaptation et de la planification de mon retour au travail; la Great-West à divulguer des renseignements à propos de mes demandes de règlement à un vérificateur autorisé par mon employeur, le répondant du régime ou leur agent et la Great-West, afin d assurer la vérification de l évaluation des demandes de règlement; la Great-West à utiliser mon numéro d assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme numéro d indentification, seulement lorsque cela s avère nécessaire pour l administration de mes prestations. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux à tout moment révoquer cette autorisation par l envoi d un avis écrit. Sauf à des fins de vérification, la présente autorisation demeurera valide tant que ma demande de règlement n aura pas pris fin ou jusqu à ce que je la révoque. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Je déclare que les renseignements contenus dans la présente déclaration et dans toute déclaration faite lors de toute rencontre personnelle ou par téléphone en ce qui concerne ma ou mes demandes de règlement d assurance invalidité sont véridiques et complets. J accepte que toutes ces déclarations constituent la base de toute indemnisation approuvée. Nom en caractères d imprimerie Signature Date Numéro de téléphone 4

6 DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT ASSURANCE INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE La présente ne constitue pas une demande d examen, mais une demande de renseignements provenant de vos dossiers. Il incombe au patient de faire remplir le présent formulaire et d acquitter les frais nécessaires, le cas échéant. Nom du patient : Numéro d identification de salarié : Nom de l employeur : Numéro de régime : J autorise mes fournisseurs de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion des protections que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que la Great-West a besoin de mes renseignements personnels aux fins indiquées ci-dessus. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de mes demandes de règlement. Je peux à tout moment révoquer cette autorisation par l envoi d un avis écrit. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Date : Signature du patient : 1. Antécédents médicaux Date d apparition des symptômes ou date de l accident. Le patient a-t-il déjà souffert d une affection de ce genre? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser le diagnostic et les dates de traitement. 2. Diagnostic (y compris toute complication) Premier diagnostic : Deuxième diagnostic : Symptômes subjectifs : Signes objectifs (y compris les résultats des dernières radiographies, la tension artérielle, les résultats des tests de laboratoire et toutes les conclusions cliniques pertinentes) : Veuillez annexer une copie de votre dossier clinique, de tous les résultats de tests et des rapports de consultation concernant la période d invalidité. 3. Taille actuelle Poids actuel 4. À votre connaissance, depuis quelle date l invalidité de votre patient l empêche-t-elle de travailler? 5. Traitement Quel est le traitement prescrit actuellement? (médicaments et leur posologie, physiothérapie, autre traitement et progrès) Veuillez indiquer toutes les dates de consultation pour l affection dont souffre le patient actuellement : Mois Année

7 6. Si l invalidité est attribuable à une grossesse, indiquez la date prévue (ou réelle) de l accouchement. 7. L affection attribuable à la maladie ou à la blessure est-elle consécutive à l emploi du patient? Oui Non Dans l affirmative, votre bureau a-t-il déposé une demande à cet égard auprès de la Commission de la santé et de la sécurité au travail au nom de votre patient? Oui Non 8. Veuillez indiquer les capacités physiques actuelles de votre patient : Tâches sédentaires : position assise la plupart du temps, marche et position debout à l occasion, peut soulever des poids de 5 kg ou moins. Tâches légères : transporte fréquemment des charges pouvant aller jusqu à 5 kg, parfois jusqu à 11 kg; marche ou position debout fréquentes; position assise avec mouvements des bras ou des jambes ou les deux pour pousser et tirer des charges. Tâches moyennes : transporte fréquemment des charges pouvant aller jusqu à 11 kg, parfois jusqu à 23 kg; doit fréquemment exécuter des mouvements pour soulever, transporter, pousser ou tirer des charges. Tâches lourdes : transporte fréquemment des charges pouvant aller jusqu à 23 kg, parfois jusqu à 45 kg. Liste des restrictions physiques et des niveaux de tolérance : À votre avis, quelle est la date la plus rapprochée à laquelle votre patient pourrait retourner au travail? Si le travail exercé auparavant pouvait être modifié, quand la réadaptation professionnelle pourrait-elle commencer? 9. Veuillez indiquer le nom des autres médecins qui participent ou participeront à l évaluation des problèmes médicaux. 10. Hospitalisation (si elle a été rendue nécessaire par suite de la maladie ou de la blessure) Date d admission du patient : Date de sortie : Date du traitement en consultation externe : Nom de l hôpital : 11. Chirurgie Intervention chirurgicale effectuée : Date de l intervention : Nom du chirurgien : 12. Nous vous saurions gré de nous fournir tout autre renseignement susceptible de nous aider à mieux comprendre votre patient et les problèmes causés par son affection. Nom du médecin (en caractères d imprimerie) Spécialité : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province et code postal) : Signature du médecin Date 6

8 La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.

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