Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié"

Transcription

1 Service d orientation anticipée Déclaration du salarié

2 Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début de votre invalidité. Vous devez transmettre votre déclaration de sinistre ainsi que tout autre document au sujet de votre demande de règlement au bureau de gestion de l assurance invalidité de la Great-West chargé de l évaluation de votre demande. Si vous désirez présenter votre déclaration de sinistre directement à la Great-West, veuillez communiquer avec votre employeur pour obtenir l adresse exacte. 1. Déclaration de sinistre La Déclaration de sinistre vise à recueillir des renseignements généraux sur vous, votre emploi et la nature de votre invalidité qui sont nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement. Veuillez répondre à toutes les questions du formulaire et vous assurer de bien indiquer le numéro de votre régime collectif. À noter : Si vous détenez une protection aux termes du Programme d établissement standard garanti de la Great-West, il faudra également utiliser le présent formulaire à des fins de déclaration de sinistre au titre de ce Programme. 2. Demande d autorisation Nous avons besoin de votre permission pour obtenir les renseignements qui nous aideront à évaluer votre demande de règlement. En signant l autorisation, vous permettez à la Great-West de demander ces renseignements à votre médecin, à votre employeur, à d autres assureurs et aux hôpitaux où vous avez reçu un traitement. 3. Déclaration du médecin traitant Demandez à votre médecin de remplir ce formulaire qui donne des renseignements généraux sur votre état de santé. CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR SUR LE PROCESSUS D INDEMNISATION Déclaration de l employeur Avant de pouvoir évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin d une déclaration de votre employeur confirmant la date d effet de votre assurance, les tâches de votre emploi et votre rémunération. Nous avons demandé à votre employeur de nous fournir directement ces renseignements. Évaluation de la demande de règlement Nous évaluerons votre demande de règlement dès la réception des formulaires dûment remplis par vous, votre médecin et votre employeur. Renseignements médicaux C est à vous qu il incombe de fournir les preuves médicales à l appui de votre absence. Ces renseignements doivent être fournis par votre ou vos médecins, lesquels peuvent exiger des honoraires pour rédiger leur rapport. Le cas échéant, vous devez assumer ces frais. Si la Great-West s adresse directement à votre médecin pour obtenir des renseignements, elle lui fera parvenir un montant pour la correspondance. Coordination des soins médicaux / réadaptation professionnelle Durant votre invalidité, il se peut qu un coordinateur des soins médicaux ou un conseiller en réadaptation professionnelle communique avec vous afin de vous aider à élaborer un plan de retour au travail. 1

3 DÉCLARATION DE SINISTRE Identification 1. M. M me Votre nom : Prénom Initiale du second prénom Nom de famille Adresse : Numéro et rue C. P. Ville Province Code postal Téléphone : Domicile Cellulaire 2. Votre numéro d identification du salarié de la G.-W. Travail Vous devez indiquer votre numéro d identification. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. 3. Numéro d assurance sociale Si votre employeur paie la totalité ou une partie des primes de votre protection en cas d invalidité, toute prestation versée pourrait être assujettie à l impôt sur le revenu. Le cas échéant, veuillez inscrire votre numéro d assurance sociale aux fins de la déclaration de revenus. Votre numéro d assurance sociale peut également servir de numéro d identification lorsque cela s avère nécessaire pour l administration des garanties. 4. Date de naissance : Renseignements relatifs à l employeur 1. Nom de votre employeur : Adresse : Téléphone : Numéro et rue 2. Numéro de régime collectif Ville Province Code Postal Vous devez indiquer le numéro de régime. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. Renseignements relatifs à la demande de règlement 1. Quelle est la nature de votre affection? 2. Si l invalidité est attribuable à un accident, donnez la date de l accident : Indiquez le lieu et les circonstances de l accident? L accident était-il lié au travail? Oui Non 3. Depuis quelle date votre invalidité vous empêche-t-elle d exercer votre travail habituel de façon continue? 4. Avez-vous effectué un autre travail depuis cette date? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 5. Êtes-vous en mesure d exercer tout autre travail? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 6. Veuillez donner le nom et le numéro de téléphone de votre ou vos médecins traitants. 2

4 Protection de vos renseignements personnels À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels vous concernant sont consignés dans un dossier confidentiel qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Ces renseignements peuvent être de nature médicale ou psychiatrique. La Great-West peut faire appel à des fournisseurs de services installés au Canada ou à l étranger. Nous limitons l accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par celle-ci qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Vos renseignements personnels pourraient être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Nous utilisons ces renseignements personnels pour enquêter sur votre ou vos demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que vous pouvez détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de service), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse J ai lu et compris et j accepte le contenu de la section intitulée «Protection de vos renseignements personnels» du présent formulaire. J autorise : la Great-West, tout fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation, le gestionnaire de mon régime, toute compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute personne qui possède des renseignements sur moi ou sur ma santé, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West, ou avec ceux précités, à échanger les renseignements nécessaires et pertinents, au besoin, pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West, administrer le régime collectif ou effectuer des évaluations indépendantes; la Great-West à échanger mes renseignements personnels avec mon employeur, le répondant ou le gestionnaire du régime, lorsque cela s impose afin de discuter de réadaptation et de la planification du retour au travail; la Great-West à divulguer des renseignements à propos de ma ou mes demandes de règlement à un vérificateur autorisé par mon employeur, le répondant du régime ou leur agent, ou la Great-West, afin d assurer la vérification de l évaluation des demandes de règlement; la Great-West à utiliser mon numéro d assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme numéro d identification, au besoin, aux fins de l administration des garanties. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de ma ou mes demandes de règlement. JJe peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Sauf à des fins de vérification, la présente autorisation demeurera valide tant que ma demande de règlement n aura pas pris fin ou jusqu à ce que je la révoque. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l origina. Je déclare que les renseignements contenus dans la présente déclaration et dans toute déclaration faite lors de toute rencontre personnelle ou entrevue téléphonique en ce qui concerne ma ou mes demandes de prestations d invalidité sont véridiques et complets. J accepte que toutes ces déclarations constituent la base de toute prestation approu. Nom (en caractères d imprimerie) Signature Date Numéro de téléphone 3

5 SERVICE D ORIENTATION ANTICIPÉE DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT La présente ne constitue pas une demande d examen, mais une demande de renseignements tirés de votre dossier médical. Il incombe au patient de faire remplir le présent formulaire et d acquitter les frais nécessaires, le cas échéant. Nom du patient : N o d identification du salarié : Nom de l employeur : N o de régime : J autorise mon fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements personnels à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion de toute protection que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que la Great-West a besoin de mes renseignements personnels aux fins indiquées ci-dessus. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de ma ou mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Date : Signature du patient : 1. Antécédents Date d apparition des premiers symptômes ou de l accident. Le patient a-t-il déjà souffert de cette affection ou d une affection similaire? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser le diagnostic et les dates de traitement. 2. Diagnostic (y compris toute complication) Premier diagnostic : Deuxième diagnostic : Symptômes subjectifs : Signes objectifs (y compris les résultats des dernières radiographies, la tension artérielle, les résultats des tests de laboratoire et toutes les conclusions cliniques pertinentes) : Veuillez annexer une copie de votre dossier clinique, de tous les résultats de tests et des rapports de consultation concernant la période d invalidité. 3. Taille actuelle Poids actuel 4. À votre connaissance, depuis quelle date l affection de votre patient l empêche-t-elle de travailler? 5. Traitement Quel est le programme de traitement actuel (médicaments et leur posologie, physiothérapie, autre traitement et progrès)? Veuillez indiquer toutes les dates de consultation pour l affection actuelle : Mois Année

6 6. Si l invalidité est attribuable à une grossesse, indiquez la date prévue (ou réelle) de l accouchement. 7. L affection est-elle attribuable à une blessure ou à une maladie découlant de l emploi du patient? Oui Non Dans l affirmative, votre bureau a-t-il déposé, au nom de votre patient, une demande à cet égard auprès d une commission des accidents du travail? Oui Non 8. Veuillez indiquer les capacités physiques actuelles de votre patient. Tâches sédentaires : doit rester principalement en position assise; position debout et marche à l occasion; peut soulever des charges de 5 kg ou moins. Tâches légères : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 5 kg, parfois jusqu à 11 kg; peut avoir à marcher ou à rester debout ou assis fréquemment et à pousser et à tirer avec ses bras ou ses jambes, ou les deux. Tâches moyennes : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 11 kg, parfois jusqu à 23 kg; peut avoir à soulever, à transporter, à pousser ou à tirer fréquemment des charges. Tâches lourdes : Restrictions physiques et niveaux de tolérance : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 23 kg, parfois jusqu à 45 kg. À votre avis, quelle est la date la plus rapprochée à laquelle votre patient pourrait retourner au travail? Si le travail exercé auparavant pouvait être modifié, quand la réadaptation professionnelle pourrait-elle commencer? 9. Veuillez indiquer le nom des autres médecins qui participent ou participeront à l évaluation des troubles médicaux. 10. Hospitalisation (si elle a été rendue nécessaire par suite de la maladie ou de la blessure) Date d admission du patient : Date du congé : Date du traitement à titre de patient externe : Nom de l hôpital : 11. Chirurgie Intervention chirurgicale effectuée : Date de l intervention : Nom du chirurgien : 12. Nous vous saurions gré de nous fournir tout autre renseignement susceptible de nous aider à mieux comprendre le patient et son affection. Nom du médecin (en caractères d imprimerie) : Spécialité : Téléphone : Télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) : Signature du médecin : Date : 5

7 La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Déclaration du salarié Exonération des primes d assurance-vie Déclaration du salarié Déclaration du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations

Plus en détail

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié

Exonération des primes d assurance-vie. Guide du salarié Exonération des primes d assurance-vie Guide du salarié Garantie d exonération des primes d assurance-vie collective Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander le maintien de votre

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ

DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ DEMANDE DE RÈGLEMENT D ASSURANCE INVALIDITÉ LECOMPÉTITEUR La présente demande de règlement sert à réclamer des prestations en vertu de votre police Le Compétiteur. À la Great-West, votre demande de règlement

Plus en détail

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE

DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES D ASSURANCE-VIE DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES LA DEMANDE D EXONÉRATION DES PRIMES La présentation de formulaires dûment remplis constitue la première et peut-être la plus importante démarche à entreprendre en vue de

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5

Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5 MEMBRES DE L AIMTA Page 1 de 5 Envoyer l original par télécopieur ou par la poste à : MEDISYS INC. (À l attention des mandataires d Air Canada) 500, rue Sherbrooke Ouest, 11 e étage Montréal (Québec) H3A

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité de longue durée. Il comprend

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Déclaration du salarié Déclaration du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Nom de famille (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Prénom Nom de famille Timbre de

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 hypothécaire Représentant de BMO Banque de Montréal Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements sur le compte et

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE Demande de règlement pour maladie grave - Directives Preneur (employeur ou administrateur du régime) Veuillez remplir la Déclaration du preneur, en prenant soin

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour marge de crédit/prêt Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Prénom Nom de famille Timbre de la succursale

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559 Demande de règlement au titre de l assurance-vie Représentant de BMO Banque de Montréal : (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903

Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Demande de règlement en cas de maladie grave Assurance prêts aux entreprises - Contrat nº 57903 Réservé à l'usage de RBC Avant de présenter une demande de règlement en cas de maladie grave : Remplissez

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C Demande de règlement au titre de l assurance invalidité pour prêt hypothécaire (AHAM) Assurance-crédit Contrat n o 51007 G, partie C Représentant de BMO Banque de Montréal : Nom (en caractères d imprimerie)

Plus en détail

Programme d assurance-invalidité de courte durée

Programme d assurance-invalidité de courte durée Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu

Plus en détail

règlement invalidité Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq.

règlement invalidité Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq. Demande de règlement invalidité Demande initiale Régime collectif d assurance de personnes de l Association des chirurgiens dentistes du Québec POUR NOUS JOINDRE www.ssq.ca Police N o 14A00 ASSURANCE COLLECTIVE

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE Siège social Service des réclamations d'invalidité de l'assurance collective One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210

Plus en détail

PROCESSUS DÉTAILLÉ DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ Source: Financière Sun Life PDF5670-F 03-12 nj-mp-an

PROCESSUS DÉTAILLÉ DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ Source: Financière Sun Life PDF5670-F 03-12 nj-mp-an PROCESSUS DÉTAILLÉ DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ Source: Financière Sun Life PDF5670-F 03-12 nj-mp-an Il arrive couramment que des employés ne puissent plus travailler en raison

Plus en détail

Nom du titulaire de la police collective (Employeur) Police collective n o. Division n o.

Nom du titulaire de la police collective (Employeur) Police collective n o. Division n o. PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT

DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT RENSEIGNEMENTS SUR VOUS DEMANDE DE PRESTATIONS D INVALIDITÉ DÉCLARATION DU CLIENT Indemnité hebdomadaire en cas d accident/association : N de police : Invalidité de courte durée : N de police : Invalidité

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement

À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement À quoi vous attendre si vous devez présenter une demande de règlement Votre assurance protection du revenu RBC Assurances reconnaît qu une maladie ou une blessure invalidante peut poser des défis sur les

Plus en détail

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS Ministère de la Santé et des Soins de longue durée La présente feuille de renseignements fournit de l information de base aux fournisseurs de services de santé ainsi qu au grand

Plus en détail

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec.

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec. MAR / QUE 3 ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rente de retraite Q-114-RET (10-12) IMPORTANT Aucune prestation

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance

Plus en détail

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave

Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Avant de soumettre votre demande Ce que vous devez savoir avant de soumettre votre demande pour le bénéfice maladie grave Veuillez prendre connaissance des termes de votre contrat d assurance afin de vous

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée La Nationale du Canada, Compagnie d Assurance-Vie Police collective n G68-1400 Une

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande initiale

Demande de règlement invalidité Demande initiale www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

Formulaire de Notification

Formulaire de Notification Formulaire de Notification Référence de notification de la réclamation : Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : (Réservé au bureau) Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

Formulaire de demande et de consentement du programme de paiement par mensualités de la franchise du Régime d assurance-médicaments

Formulaire de demande et de consentement du programme de paiement par mensualités de la franchise du Régime d assurance-médicaments Santé Manitoba Formulaire de demande et de consentement du programme de paiement par mensualités de la franchise du Régime d assurance-médicaments Le Programme de paiement par mensualités de la franchise

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

Instructions sur l invalidité de courte durée

Instructions sur l invalidité de courte durée Instructions sur l invalidité de courte durée 1. Si vous avez une blessure et/ou une maladie qui n est pas reliée au travail et que vous avez besoin d un congé de maladie, vous devez en aviser aussitôt

Plus en détail

Revenu de retraite SunFlex Demande de transfert de revenu à une rente à constitution immédiate de la Financière Sun Life

Revenu de retraite SunFlex Demande de transfert de revenu à une rente à constitution immédiate de la Financière Sun Life Revenu de retraite SunFlex Demande de transfert de revenu à une rente à constitution immédiate de la Financière Sun Life J atteste avoir passé en revue l aperçu de transfert à une rente à constitution

Plus en détail

La carte Assure. Tirez le maximum de vos avantages sociaux pour les participants de régime et les personnes à leur charge

La carte Assure. Tirez le maximum de vos avantages sociaux pour les participants de régime et les personnes à leur charge La carte Assure Tirez le maximum de vos avantages sociaux pour les participants de régime et les personnes à leur charge Bienvenue au réseau Assure Demandes de règlement Régler vos frais de médicaments

Plus en détail

Demande d indemnités pour un membre de la famille immédiate

Demande d indemnités pour un membre de la famille immédiate Programme d indemnisation des victimes d actes criminels : Demande d indemnités pour un membre de la famille immédiate Le Programme d indemnisation des victimes d actes criminels est administré par la

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas d'invalidité. N'oubliez

Plus en détail

Formulaire de demande d emploi de chauffeur

Formulaire de demande d emploi de chauffeur Formulaire de demande d emploi de chauffeur 922 Grande-Côte ouest, Lanoraie, Québec, JOK 1E0 SVP veuillez écrire clairement en lettres moulées Chaque section doit être complétée. Information personnelle

Plus en détail

Demande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste

Demande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste Demande pour une inscription en (mois/année) : NATURE DU PERMIS OU DU CERTIFICAT DEMANDÉ Note : une demande séparée est nécessaire pour chaque type de permis, certificat ou inscription. GÉNÉRAL SPÉCIALITÉ

Plus en détail

Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters

Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters Proposition de candidature au conseil d administration de Foresters (N hésitez pas à fournir des renseignements supplémentaires sur une feuille séparée ou à soumettre votre curriculum-vitae) Renseignements

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n

Plus en détail

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION Formulaire d inscription Veuillez vous assurer que tous les renseignements personnels, y compris les adresses électroniques et les numéros

Plus en détail

Garantie d invalidité de courte durée

Garantie d invalidité de courte durée Garantie d invalidité de courte durée Bien comprendre votre couverture En quoi consistent les prestations d invalidité de courte durée (ICD)? Le régime d assurance collective mis en place par votre employeur

Plus en détail

Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons

Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Section A : Renseignements personnels et commerciaux Numéro de référence : AVIS SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE La

Plus en détail

Assurance de soins de longue durée

Assurance de soins de longue durée Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au

Plus en détail

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV

Plus en détail

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Current Accurate Dependable Demande de mise à jour d un rapport d évaluation antérieur

Plus en détail

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec

Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec Formulaire de demande d Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec À l usage du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles. Ne rien écrire dans cette section. N o de réf.

Plus en détail

Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit

Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit Notre objectif est de veiller à ce que vous receviez le meilleur service et toute l attention désirée durant le processus

Plus en détail

Assistance médicale globale. Assistance à l échelle internationale pour les voyageurs qui ont besoin de soins médicaux urgents.

Assistance médicale globale. Assistance à l échelle internationale pour les voyageurs qui ont besoin de soins médicaux urgents. Assistance médicale globale Assistance à l échelle internationale pour les voyageurs qui ont besoin de soins médicaux urgents. En quoi consiste l Assistance médicale globale? Grâce à une entente avec une

Plus en détail

Guide de l employeur sur les prestations d invalidité

Guide de l employeur sur les prestations d invalidité Assurance invalidité Guide de l employeur sur les prestations d invalidité À propos de Co -operators En 1945, des cultivateurs de blé de la Saskatchewan mettaient sur pied une coopérative d assurance,

Plus en détail

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation

Plus en détail

Directives pour le demandeur

Directives pour le demandeur La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit en cas d'accident contient trois parties: Cocher une fois la tâche accomplie Partie A: Demande de règlement de l'assurance crédit en cas d'accident

Plus en détail

Régime de soins de santé de la fonction publique

Régime de soins de santé de la fonction publique Régime de soins de santé de la fonction publique Effectuer l adhésion préalable Table des matières Introduction... i Ayez les renseignements suivants à portée de la main... 1 Protection de vos renseignements

Plus en détail

NOTE D INFORMATION ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DESTINES AUX PATIENTS

NOTE D INFORMATION ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DESTINES AUX PATIENTS NOTE D INFORMATION ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DESTINES AUX PATIENTS Ce document s appelle une lettre d information patient et de consentement éclairé. Il contient des explications détaillées sur la

Plus en détail

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM Vous devez nous faire parvenir les documents suivants avec votre formulaire de demande. Il y aura des retards dans le processus de traitement

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation

Demande de règlement invalidité Demande de prolongation www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec Ontario et provinces

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance individuelle

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance individuelle Solidité et Service Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale Assurance individuelle Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, La Survivance établira un dossier vous

Plus en détail

Document d obtention du consentement des patients pour l inscription au Registre canadien de greffe (Registre CTR)

Document d obtention du consentement des patients pour l inscription au Registre canadien de greffe (Registre CTR) Document d obtention du consentement des patients pour l inscription au Registre canadien de greffe (Registre CTR) Objet Le Registre canadien de greffe (Registre CTR) comprend la liste nationale des patients

Plus en détail

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016 Division du Bureau de l éducation française Édifice Robert-Fletcher 1181, avenue Portage, salle 509, Winnipeg (Manitoba) Canada R3G 0T3 Téléphone : 204 945-6916 télécopie : 204 945-1625 évaluation télécopie

Plus en détail

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions.

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions. Page 1 de 2 Formulaire de demande de pardon PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions. 1. Quel est votre nom légal au complet? (Vous devez aussi indiquer votre nom

Plus en détail

Instructions pour le dépôt d une demande en vertu de la Loi de 2001 sur les municipalités auprès de la Commission de révision de l évaluation foncière

Instructions pour le dépôt d une demande en vertu de la Loi de 2001 sur les municipalités auprès de la Commission de révision de l évaluation foncière Tribunaux de l environnement et de l'amenegment du territoire Ontario Commission de révision de l'évaluation foncière 655 rue Bay, suite 1500 Toronto ON M5G 1E5 Téléphone: (416) 212-6349 Sans Frais: 1-866-448-2248

Plus en détail

Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré

Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré et contrat non enregistré POU Service à la clientèle Tél. 506-853-6040/1-888-577-7337 Téléc. 506-853-9369/1-855-577-3864 Courriel : services.financiers@assomption.ca Proposition pour rente fixe et viagère Pour contrat enregistré

Plus en détail

Instructions pour le dépôt d une plainte en vertu de la Loi de 2001 sur les municipalités auprès de la Commission de révision de l évaluation foncière

Instructions pour le dépôt d une plainte en vertu de la Loi de 2001 sur les municipalités auprès de la Commission de révision de l évaluation foncière Tribunaux de l environnement et de l'amenegment du territoire Ontario Commission de révision de l'évaluation foncière 655 rue Bay, suite 1500 Toronto ON M5G 1E5 Téléphone: (416) 212-6349 Sans Frais: 1-866-448-2248

Plus en détail

Assurance-vie et assurance invalidité totale et permanente

Assurance-vie et assurance invalidité totale et permanente Garantie optionnelle Assurance-vie et assurance invalidité totale et permanente Renseignements importants concernant votre assurance Demande de renseignements auprès du service à la clientèle - Veuillez

Plus en détail

Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS»

Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Dans la présente demande, le terme «conseiller» désigne le

Plus en détail

Demande d Inscription Initiale

Demande d Inscription Initiale Demande d Inscription Initiale ATTENDEZ D AVOIR TOUTE LA DOCUMENTATION REQUISE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Documents requis : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé

Plus en détail

Assurance collective sans compromis

Assurance collective sans compromis Assurance collective sans compromis Notre engagement envers vous Afin de trouver le produit d assurance le mieux adapté à vos besoins, les conseillers salariés devigilis* ont accès aux produits des sociétés

Plus en détail

Assistance médicale globale. Assistance à l échelle internationale pour les voyageurs qui ont besoin de soins médicaux urgents.

Assistance médicale globale. Assistance à l échelle internationale pour les voyageurs qui ont besoin de soins médicaux urgents. Assistance médicale globale Assistance à l échelle internationale pour les voyageurs qui ont besoin de soins médicaux urgents. En quoi consiste l Assistance médicale globale? Dans le cadre d une entente

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez

Plus en détail

Assurance prêts aux entreprises Demande de règlement pour invalidité Police collective 51000*

Assurance prêts aux entreprises Demande de règlement pour invalidité Police collective 51000* Assurance prêts aux entreprises Avant de présenter une demande de règlement pour invalidité Remplir et signer la déclaration d'invalidité du demandeur. Remplir et signer l'autorisation du patient figurant

Plus en détail

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance collective

Solidité et Service. Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale. Assurance collective Solidité et Service Demande de règlement d invalidité Évaluation initiale Assurance collective Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, La Survivance établira un dossier vous concernant

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale

DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale ASSURANCE COLLECTIVE DEMANDE DE RÈGLEMENT D INVALIDITÉ Évaluation initiale Dépôt direct Autorisation Assurance collective Afin d assurer la confidentialité des renseignements personnels, Humania Assurance

Plus en détail

formulaire d inscription - joueur

formulaire d inscription - joueur (Photos d identité) Nom du joueur: Date de naissance: (Nom et prénom) Nom de l équipe: Nom de l école : (Vous jouez actuellement pour) (Dans laquelle vous êtes inscrit) Sexe: Garçon Fille (Veuillez cocher

Plus en détail

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Rév. 1101 International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Demande de mise à jour le rapport d'évaluation / ajouter des services

Plus en détail

Instructions pour le Formulaire 5.2 Demande de retrait ou de transfert de jusqu'à 50 % des fonds transférés à un FRV régi par l'annexe 1.

Instructions pour le Formulaire 5.2 Demande de retrait ou de transfert de jusqu'à 50 % des fonds transférés à un FRV régi par l'annexe 1. Commission des services financiers de l'ontario Instructions pour le Demande de retrait ou de transfert de jusqu'à 50 % des fonds transférés à un FRV régi par l'annexe 1.1 Renseignements généraux Cette

Plus en détail

d Assurance invalidité prolongée (AIP)

d Assurance invalidité prolongée (AIP) Une division A des division SBMFC of CFMWS Formulaire de demande de prestations d Assurance invalidité prolongée (AIP) DEMANDE DE PRESTATIONS D ASSURANCE INVALIDITÉ PROLONGÉE (AIP) Police collective n

Plus en détail