Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

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1 Service d orientation anticipée Déclaration du salarié

2 Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début de votre invalidité. Vous devez transmettre votre déclaration de sinistre ainsi que tout autre document au sujet de votre demande de règlement au bureau de gestion de l assurance invalidité de la Great-West chargé de l évaluation de votre demande. Si vous désirez présenter votre déclaration de sinistre directement à la Great-West, veuillez communiquer avec votre employeur pour obtenir l adresse exacte. 1. Déclaration de sinistre La Déclaration de sinistre vise à recueillir des renseignements généraux sur vous, votre emploi et la nature de votre invalidité qui sont nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement. Veuillez répondre à toutes les questions du formulaire et vous assurer de bien indiquer le numéro de votre régime collectif. À noter : Si vous détenez une protection aux termes du Programme d établissement standard garanti de la Great-West, il faudra également utiliser le présent formulaire à des fins de déclaration de sinistre au titre de ce Programme. 2. Demande d autorisation Nous avons besoin de votre permission pour obtenir les renseignements qui nous aideront à évaluer votre demande de règlement. En signant l autorisation, vous permettez à la Great-West de demander ces renseignements à votre médecin, à votre employeur, à d autres assureurs et aux hôpitaux où vous avez reçu un traitement. 3. Déclaration du médecin traitant Demandez à votre médecin de remplir ce formulaire qui donne des renseignements généraux sur votre état de santé. CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR SUR LE PROCESSUS D INDEMNISATION Déclaration de l employeur Avant de pouvoir évaluer votre demande de règlement, nous avons besoin d une déclaration de votre employeur confirmant la date d effet de votre assurance, les tâches de votre emploi et votre rémunération. Nous avons demandé à votre employeur de nous fournir directement ces renseignements. Évaluation de la demande de règlement Nous évaluerons votre demande de règlement dès la réception des formulaires dûment remplis par vous, votre médecin et votre employeur. Renseignements médicaux C est à vous qu il incombe de fournir les preuves médicales à l appui de votre absence. Ces renseignements doivent être fournis par votre ou vos médecins, lesquels peuvent exiger des honoraires pour rédiger leur rapport. Le cas échéant, vous devez assumer ces frais. Si la Great-West s adresse directement à votre médecin pour obtenir des renseignements, elle lui fera parvenir un montant pour la correspondance. Coordination des soins médicaux / réadaptation professionnelle Durant votre invalidité, il se peut qu un coordinateur des soins médicaux ou un conseiller en réadaptation professionnelle communique avec vous afin de vous aider à élaborer un plan de retour au travail. 1

3 DÉCLARATION DE SINISTRE Identification 1. M. M me Votre nom : Prénom Initiale du second prénom Nom de famille Adresse : Numéro et rue C. P. Ville Province Code postal Téléphone : Domicile Cellulaire 2. Votre numéro d identification du salarié de la G.-W. Travail Vous devez indiquer votre numéro d identification. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. 3. Numéro d assurance sociale Si votre employeur paie la totalité ou une partie des primes de votre protection en cas d invalidité, toute prestation versée pourrait être assujettie à l impôt sur le revenu. Le cas échéant, veuillez inscrire votre numéro d assurance sociale aux fins de la déclaration de revenus. Votre numéro d assurance sociale peut également servir de numéro d identification lorsque cela s avère nécessaire pour l administration des garanties. 4. Date de naissance : Renseignements relatifs à l employeur 1. Nom de votre employeur : Adresse : Téléphone : Numéro et rue 2. Numéro de régime collectif Ville Province Code Postal Vous devez indiquer le numéro de régime. Si vous ne le connaissez pas, informez-vous auprès de votre employeur. Renseignements relatifs à la demande de règlement 1. Quelle est la nature de votre affection? 2. Si l invalidité est attribuable à un accident, donnez la date de l accident : Indiquez le lieu et les circonstances de l accident? L accident était-il lié au travail? Oui Non 3. Depuis quelle date votre invalidité vous empêche-t-elle d exercer votre travail habituel de façon continue? 4. Avez-vous effectué un autre travail depuis cette date? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 5. Êtes-vous en mesure d exercer tout autre travail? Oui Non Dans l affirmative, précisez. 6. Veuillez donner le nom et le numéro de téléphone de votre ou vos médecins traitants. 2

4 Protection de vos renseignements personnels À La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), nous reconnaissons et nous respectons l importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels vous concernant sont consignés dans un dossier confidentiel qui est conservé dans les bureaux de la Great-West ou dans ceux d une organisation autorisée par cette dernière. Ces renseignements peuvent être de nature médicale ou psychiatrique. La Great-West peut faire appel à des fournisseurs de services installés au Canada ou à l étranger. Nous limitons l accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier aux membres du personnel de la Great-West ou aux personnes autorisées par celle-ci qui en ont besoin pour s acquitter de leurs tâches, aux personnes à qui vous avez accordé un droit d accès et aux personnes autorisées en vertu de la loi. Vos renseignements personnels pourraient être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Nous utilisons ces renseignements personnels pour enquêter sur votre ou vos demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que vous pouvez détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes de confidentialité ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux fournisseurs de service), écrivez au chef de la vérification de la conformité de la Great-West ou consultez l adresse J ai lu et compris et j accepte le contenu de la section intitulée «Protection de vos renseignements personnels» du présent formulaire. J autorise : la Great-West, tout fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation, le gestionnaire de mon régime, toute compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute personne qui possède des renseignements sur moi ou sur ma santé, toute autre organisation ou tout fournisseur de services travaillant avec la Great-West, ou avec ceux précités, à échanger les renseignements nécessaires et pertinents, au besoin, pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West, administrer le régime collectif ou effectuer des évaluations indépendantes; la Great-West à échanger mes renseignements personnels avec mon employeur, le répondant ou le gestionnaire du régime, lorsque cela s impose afin de discuter de réadaptation et de la planification du retour au travail; la Great-West à divulguer des renseignements à propos de ma ou mes demandes de règlement à un vérificateur autorisé par mon employeur, le répondant du régime ou leur agent, ou la Great-West, afin d assurer la vérification de l évaluation des demandes de règlement; la Great-West à utiliser mon numéro d assurance sociale pour les besoins de la déclaration de revenus et comme numéro d identification, au besoin, aux fins de l administration des garanties. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour enquêter sur ma ou mes demandes de règlement et évaluer ces dernières, gérer les protections que je peux détenir auprès de la Great-West et administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de ma ou mes demandes de règlement. JJe peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Sauf à des fins de vérification, la présente autorisation demeurera valide tant que ma demande de règlement n aura pas pris fin ou jusqu à ce que je la révoque. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l origina. Je déclare que les renseignements contenus dans la présente déclaration et dans toute déclaration faite lors de toute rencontre personnelle ou entrevue téléphonique en ce qui concerne ma ou mes demandes de prestations d invalidité sont véridiques et complets. J accepte que toutes ces déclarations constituent la base de toute prestation approu. Nom (en caractères d imprimerie) Signature Date Numéro de téléphone 3

5 SERVICE D ORIENTATION ANTICIPÉE DÉCLARATION INITIALE DU MÉDECIN TRAITANT La présente ne constitue pas une demande d examen, mais une demande de renseignements tirés de votre dossier médical. Il incombe au patient de faire remplir le présent formulaire et d acquitter les frais nécessaires, le cas échéant. Nom du patient : N o d identification du salarié : Nom de l employeur : N o de régime : J autorise mon fournisseur de soins de santé ou de soins de réadaptation à divulguer des renseignements personnels à mon égard, y compris les renseignements médicaux et les rapports de consultation me concernant, à la Great-West, dans le cadre des enquêtes sur ma ou mes demandes de règlement et de l évaluation de ces dernières, de la gestion de toute protection que je peux détenir auprès de la Great-West et de l administration du régime collectif. Je reconnais que la Great-West a besoin de mes renseignements personnels aux fins indiquées ci-dessus. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter mes demandes de règlement et que le refus de consentir peut entraîner du retard ou le refus de ma ou mes demandes de règlement. Je peux révoquer mon consentement en tout temps moyennant l envoi d une directive écrite à cet égard. Je confirme qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation est aussi valide que l original. Date : Signature du patient : 1. Antécédents Date d apparition des premiers symptômes ou de l accident. Le patient a-t-il déjà souffert de cette affection ou d une affection similaire? Oui Non Dans l affirmative, veuillez préciser le diagnostic et les dates de traitement. 2. Diagnostic (y compris toute complication) Premier diagnostic : Deuxième diagnostic : Symptômes subjectifs : Signes objectifs (y compris les résultats des dernières radiographies, la tension artérielle, les résultats des tests de laboratoire et toutes les conclusions cliniques pertinentes) : Veuillez annexer une copie de votre dossier clinique, de tous les résultats de tests et des rapports de consultation concernant la période d invalidité. 3. Taille actuelle Poids actuel 4. À votre connaissance, depuis quelle date l affection de votre patient l empêche-t-elle de travailler? 5. Traitement Quel est le programme de traitement actuel (médicaments et leur posologie, physiothérapie, autre traitement et progrès)? Veuillez indiquer toutes les dates de consultation pour l affection actuelle : Mois Année

6 6. Si l invalidité est attribuable à une grossesse, indiquez la date prévue (ou réelle) de l accouchement. 7. L affection est-elle attribuable à une blessure ou à une maladie découlant de l emploi du patient? Oui Non Dans l affirmative, votre bureau a-t-il déposé, au nom de votre patient, une demande à cet égard auprès d une commission des accidents du travail? Oui Non 8. Veuillez indiquer les capacités physiques actuelles de votre patient. Tâches sédentaires : doit rester principalement en position assise; position debout et marche à l occasion; peut soulever des charges de 5 kg ou moins. Tâches légères : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 5 kg, parfois jusqu à 11 kg; peut avoir à marcher ou à rester debout ou assis fréquemment et à pousser et à tirer avec ses bras ou ses jambes, ou les deux. Tâches moyennes : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 11 kg, parfois jusqu à 23 kg; peut avoir à soulever, à transporter, à pousser ou à tirer fréquemment des charges. Tâches lourdes : Restrictions physiques et niveaux de tolérance : doit soulever fréquemment des charges jusqu à 23 kg, parfois jusqu à 45 kg. À votre avis, quelle est la date la plus rapprochée à laquelle votre patient pourrait retourner au travail? Si le travail exercé auparavant pouvait être modifié, quand la réadaptation professionnelle pourrait-elle commencer? 9. Veuillez indiquer le nom des autres médecins qui participent ou participeront à l évaluation des troubles médicaux. 10. Hospitalisation (si elle a été rendue nécessaire par suite de la maladie ou de la blessure) Date d admission du patient : Date du congé : Date du traitement à titre de patient externe : Nom de l hôpital : 11. Chirurgie Intervention chirurgicale effectuée : Date de l intervention : Nom du chirurgien : 12. Nous vous saurions gré de nous fournir tout autre renseignement susceptible de nous aider à mieux comprendre le patient et son affection. Nom du médecin (en caractères d imprimerie) : Spécialité : Téléphone : Télécopieur : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) : Signature du médecin : Date : 5

7 La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. La Great-West, compagnie d assurance-vie (la Great-West), tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite.

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