ACCOUCHEMENT INOPINE A DOMICILE. Dr Coatleven Frédéric Maternité Aliénor d Aquitaine Janvier 2015

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1 ACCOUCHEMENT INOPINE A DOMICILE Dr Coatleven Frédéric Maternité Aliénor d Aquitaine Janvier 2015

2 Introduction 0,5% des naissances Augmentation probable en raison restructuration et fermeture maternités de proximité Enquête SAMU: 80% des médecins «ne se sentent pas à l aise» face à un accouchement; 90% font 1 à 2 accouchements par an à domicile Accouchements le plus souvent à haut risque dus à un environnement peu adapté, à l absence de matériel adéquat, à l absence de dossier obstétrical, à des équipes souvent peu expérimentée, dans un contexte dominé par la prématurité/siège et gémellité Recours à une extraction ou césarienne impossible Nécessité d une coordination multidisciplinaire +++

3 Caractéristiques maternelles et néonatales des naissances extra-hospitalières Faible niveau socio-économique, âge>35 ans, multiparité Sur-morbimortalité périnatale et maternelle: Sur-risque d hémorragie du post-partum (OR:9), d admission en USI, d hypothermie et convulsions (Hadar at al., 2005) Sur-mortalité périnatale liée à une fréquence plus élevée de prématurité (Rodie et al., 2002)

4 Appel du SAMU++ (et SAMU pédiatrique en cas de situation de prématurité) Appréciation de l imminence de l accouchement: Une question préalable: a-t-elle envie de pousser? Si oui a priori accouchement imminent Si non 5 questions Parité? Travail souvent plus rapide quand parité est plus élevée Depuis quand a-t-elle des douleurs régulières? Combien de temps dure chaque douleur? Quel est l intervalle entre les douleurs? A-t-elle perdu les eaux? Depuis combien de temps? Appréciation des conditions pathologiques: Terme? A quelle date était prévu l accouchement? 7 mois 2000 kg Couleur du liquide amniotique? Procidence? Hémorragie?

5 L accouchement est terminé: Attention c est probablement la plus grande urgence (car l appel est souvent moins angoissé, la maman est soulagée et le bébé crie) Et c est la phase de l accouchement où surviennent les complications les plus graves: «third stage labor» Première question à se poser: Le placenta a-t-il été expulsé? Deuxième question à se poser: Comment est la mère? Est-t-elle pâle ou colorée? Se sent-elle bien?

6 Conduite à tenir devant une femme en travail A l arrivée à domicile, répondre à 3 questions: La patiente est-t-elle réellement en travail? Les conditions de travail sont-elles physiologiques? Peut-on transporter ou se résoudre à réaliser l accouchement sur place? Définition du travail: ouverture progressive du col sous l influence de contractions régulières douloureuses

7 Du bon sens La décision de transporter la patiente dans la maternité la plus proche ou de l accoucher sur place repose aussi sur l évaluation de la rapidité de la dilatation en réalisant deux TV à 10 minutes d intervalle La décision de transfert sur une maternité de niveau adapté plutôt que sur la maternité la plus proche tiendra compte de la distance et de l avancée du travail Si choix délicat, il est utile de prendre conseil auprès d un obstétricien Score de Malinas: durée moyenne de travail dans la population générale Préférer un accouchement sur place plutôt que pendant le transport plus souvent à risque (balance bénéfices-risques).

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9 Toucher Vaginal

10 Toucher Vaginal

11 Accouchement à domicile en présentation Installation de la patiente du sommet Favoriser les positions permettant l hyperflexion des cuisses sur l abdomen

12 VVP, sondage évacuateur Bon positionnement de la parturiente Protection lit par toile cirée Radiateur d appoint Matériel préparé et vérifié A l arrivée du SAMU, monitorage (FC, T.A., saturation), température (chorioamniotite?), surveillance RCF par Doppler fœtal (entre 120 et 160 bpm), perfusion soluté de type cristalloïde, protoxyde d azote? (le plus souvent inutile )

13 Matériel nécessaire

14 Accouchement à domicile en présentation du sommet Rupture de la poche des eaux si dilatation complète

15 Accouchement à domicile en présentation du sommet Vérification de la présentation

16 Accouchement à domicile en présentation du sommet EXPULSION: Ne faire pousser que pendant les contractions 3 efforts par contraction au maximum Respiration ample et profonde entre les contractions Que si la dilatation est complète et la poche des eaux rompue 30 minutes maximum

17 Épisiotomie? Baisse de la FC fœtale Accouchement prématuré surtout chez la primipare Présentation du siège chez la primipare Dystocie des épaules Appréciation de l état du périnée Permet dans certains cas d accélérer la phase d expulsion

18 Technique de l épisiotomie Incision latéro-médiane droite Intérêt de la Xylocaïne en AL

19 Accouchement à domicile en présentation du sommet

20 Pour un accouchement à terme en présentation céphalique d une grande multipare, le risque est essentiellement représenté par la déchirure périnéale: éviter une expulsion brutale en «boulet de canon» (contrôle du dégagement de la tête fœtale)

21 Accouchement à domicile en présentation du sommet

22 Accouchement à domicile en présentation du sommet

23 Accouchement à domicile en présentation du sommet Il est fondamental de respecter l axe ombilico-coccygien

24 Accouchement à domicile en présentation du sommet

25 Accouchement à domicile en présentation du sommet

26 Circulaire Lors du dégagement de la tête, enlever si possible le circulaire au doigt Si impossible: couper le cordon autour du cou et finir le dégagement

27 La Délivrance

28 La Délivrance

29 Examen du délivre

30 Prévention de l hémorragie du postpartum Bien masser l utérus après la délivrance Il faut obtenir le fameux «globe de sécurité» Vessie vide ++ Être sûr de l intégrité placentaire Privilégier si possible une délivrance dite dirigée par l administration de 5 UI d ocytocine en IVD sur 1 à la sortie complète de l enfant Si possible compensation volémique rapide Si absence de délivrance dans les 30 qui suivent la naissance, il n y a aucune urgence à effectuer une délivrance artificielle en l absence de saignement et la patiente peut être transférée à la maternité

31 Prise en charge de l hémorragie du post-partum La précocité du diagnostic est l élément essentiel du pronostic Facteur temps=élément primordial Première urgence: contrôle de la vacuité utérine ++ par une délivrance artificielle si placenta en place et/ou révision utérine Si échec: administration IV de prostaglandines (NALADOR ) puis transfert maternité

32 Procidence du cordon Urgence obstétricale Mettre la patiente en Trendelenburg Refouler la présentation en évitant la compression cordonale Transport pour césarienne en urgence

33 Transfert de la mère et de l enfant Rédaction du certificat de naissance: obligation légale qui incombe au médecin ou à la sage-femme qui a pratiqué l accouchement. Permet la déclaration de la naissance à l officier d état civil du lieu de naissance (dans les 3 jours).