Rein du sujet âgé Modifications fonctionnelles liées à l âge. Muriel Rainfray Université Bordeaux Segalen CHU Bordeaux

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1 Rein du sujet âgé Modifications fonctionnelles liées à l âge Muriel Rainfray Université Bordeaux Segalen CHU Bordeaux J.E.P.U. 2012

2 Mesures de la filtration glomérulaire Clairance de l inuline (Has been) Clairance de la créatinine endogène UV/P Mesure de la cystatine C plasmatique Clairances isotopiques 99m Tc-DTPA 51 Cr EDTA

3 Créatinine plasmatique Non utilisable car la créatininémie est un reflet de la masse musculaire appréciée par le poids Le poids des sujets âgés ne représente plus le poids «maigre» car il y a une augmentation de la masse grasse avec l âge Les normes de créatinine données par le laboratoire sont des normes statistiques Elles ne garantissent pas la normalité de la fonction rénale pour un individu donné Pas de calibration unique du dosage de la créatinine grandes variations entre les laboratoires J.E.P.U. 2012

4 DFG : Estimation à partir de la créatinine Cockcroft & Gault (1976) Age, sexe, poids Ccréat : (140-âge) x poids (kg) ( x 0.85 F) x créat (µmol/l) Levey : MDRD (2000) Age, sexe, ethnie CKD EPI (2005) J.E.P.U. 2012

5 Chez les sujets âgés Peu d études de validation Portant sur des populations diverses : Patients adressés en néphrologie Patients hospitalisés en médecine Pas d études en population générale Méthodes statistiques très variables J.E.P.U. 2012

6 Cockcroft ou MDRD? 12 études méthodologiquement valables J.E.P.U. 2012

7 Cockcroft & Gault MDRD Gijs Van Pottelbergh J.E.P.U. et 2012 al, Age&Ageing 2010;39:

8 IRC Définition des stades 60 > FG < 90 ml/mn avec anomalie urinaire Maladie rénale chronique 60 > FG < 90 ml/mn sans anomalies urinaires Maladie rénale chronique??? FG < 60 ml/mn/1.73m2 > 3 mois IRC 30 > FG < 60 ml/mn IRC modérée 15 > FG < 30 ml/mn IRC sévère FG < 15 ml/mn IRC terminale

9 Prévalence des stades de DFG en fonction de l âge NHANES III ( ) DFG ml/mn/1.73 m ans ans ans >70 ans > % 55,7 % 38,5 % 25,5 % ,7 % 42,7 % 53,8 % 48,5 % ,8 % 7,1 % 24,6 % ,3 % Estimation d après l équation MDRD - N :15000 Levey, 2002 J.E.P.U. 2012

10 Population des 3 Cités Caractéristiques Population totale n= 9294 Avec créatinine n = 8705 Femmes (%) Age (ans) / /-5.5 Niveau d études id id Hyperglycémie (%) Diabète (%) HTA (%) BMI (kg/m2) / /- 4.1 DFG (MDRD) ml/mn / [ ]

11 DFG population totale en fonction de l âge [Etude des 3Cités] MDRD ans n= ans n= ans n=2355 > 80 ans n=1403 DFG ml/mn > DFG moy MDRD Cockroft ml/mn ml/mn ml/mn ml/mn Stengel B 2011, Nephrol Dial Transplant J.E.P.U. 2012

12 Facteurs associés au risque Modèle régression logistique Ccréat < 30 ml/mn OR [IC 95%] Sans diurétiques Age HTA Artérite MI BMI Avec diurétiques Age HTA Artérite MI BMI Diurétiques

13 Fonction rénale des patients âgés hospitalisés Charmes, Revue de Gériatrie, patients hospitalisés pour motifs non néphrologiques - Age : 85 +/- 7 ans (70-103) Ccréat. estimée : 35 +/- 15 ml/mn Créatininémie : 113 +/- 56 µmol/l J.E.P.U. 2012

14 Maladie parenchymateuse rénale? La diminution du DFG n est pas toujours associée à une maladie parenchymateuse rénale DFG/MDRD Hommes Femmes ml/mn 20% 10% < 45 ml/mn 50% 27% Pourcentage de sujets âgés ayant des stigmates de maladie rénale Etude des 3Cités Stengel B, 2011 Nephrol Dial Transplant Et n évolue que rarement vers l insuffisance rénale terminale J.E.P.U. 2012

15 Conséquences de la diminution de la fonction rénale quand? OR / FG>60ml/mn <30 ml/mn ml/mn ml/mn Anémie H Anémie F ADL > 2 H ADL > 2 F activité H physique F Roderick J, Age Ageing, 2008 J.E.P.U. 2012

16 Conséquence : fragilité FG < 45ml/mn Limitation des ADL (Activities of daily living) Peu d activité physique Chutes (femmes) Dépression (femmes) Anémie Augmentation du risque cardio-vasculaire surtout si protéinurie associée Qualité de vie médiocre (santé subjective) J.E.P.U. 2012

17 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Risque accru de déshydratation Circonstances bien connues Régime sans sel abusif - Diurétiques Anorexie de plusieurs jours Etats infectieux Troubles digestifs 2 formes distinctes Avec hyponatrémie (iatrogène +++) Avec hypernatrémie (diminution de la soif)

18 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun IRA fonctionnelle Circonstances bien connues Déshydratation - Hypovolémie Infections - Syndrome inflammatoire Associations médicamenteuses Injections de produit de contraste Décompensation cardiaque

19 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Tubulopathies aiguës Facteurs favorisants Hypoperfusion rénale - Sepsis Médicaments néphrotoxiques (aminosides..) Insuffisance rénale chronique Facteurs prédictifs de mortalité Age avancé - Sepsis grave - Oligurie Insuffisance respiratoire aiguë - Insuf. Cardiaque Troubles de la conscience

20 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Réduction des doses des médicaments à élimination rénale et marge thérapeutique étroite Digoxine Anti-épileptiques : acide valproïque, gabapentine Antibiotiques : aminosides, vancomycine, ac.clavulanique Anti-viraux : aciclovir, valaciclovir Chimiothérapies : méthotrexate, bléomycine, cisplatyl, melphalan..

21 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun En cas de déshydratation : diminuer ou arrêter les médicaments diminuant le FSR Diurétiques Anti-hypertenseurs IEC En cas d insuffisance rénale sévère Diminution du volume de distribution Diminution des fixations protéiques Attention aux effets secondaires de nombreux autres médicaments

22 Néphrotoxicité des AINS Aiguë, réversible, favorisée par Grand âge HTA - Hypovolémie Diurétiques / aspirine Insuffisance rénale préexistante Chronique? Résultats très contradictoires Nécroses papillaires 15%

23 Analgésiques et IRC préexistante de Broe, études cas-contrôle chez IRC Odd-ratio IRC supérieur NIC Néphropathies indéterminées Il est impossible de déterminer si l'irc est provoquée ou aggravée par les analgésiques

24 Néphrotoxicité des antibiotiques quinolones Ciprofloxacine : IRA Surdosage - traitement prolongé Mécanisme immuno-allergique Réduire les doses 1/3 chez le sujet âgé Oflocet : adaptation des doses à la fonction rénale

25 Néphrotoxicité des antibiotiques Vancomycine IRA souvent irréversible Facteurs favorisants Age > 60 ans Age + diurétiques de l'anse RR=9.70 Association avec aminosides Insuffisance rénale aiguë ou chronique Syndrome inflammatoire Diminution des doses : 750mg X 2 /24h si fonction rénale normale

26 Néphrotoxicité des antibiotiques Aminosides Néphrotoxicité 5-15% Toxicité vestibulaire et auditive 5-10% Facteurs de risque de néphrotoxicité Age - IRénale Taux plasmatiques élevés - Hypovolémie Traitement long Facteurs de risque de l'ototoxicité : Age - IRénale - Presbyacousie

27 Néphrotoxicité des antibiotiques Aminosides Indications chez le sujet âgé : rares Infections sévères pseudomonas aeruginosa entérocoques Germes uniquement sensibles aux aminosides Choc septique d'origine inconnue Modalités de prescription Monodose - Traitement court Espacer les injections / Clairance créatinine

28 Indications Néphrotoxicité valaciclovir (Velitrex) Prévention des douleurs associées au zona et algies post-zostériennes > 50 ans Prévention des complications oculaires du zona opht IRA en cas de diminution de la FG Adaptation des doses en fonction de la FG FG > 30 ml/mn : 1000 mg x 3 /24h FG ml/mn : 1000 mg x 2 /24h FG < 15 ml/mn : 1000 mg /24h

29 Néphrotoxicité médicamenteuse Appréciation de la fonction rénale Formule de Cockroft & Gault Cl créat = (140 - âge) x poids ( x 0,8 F) 0,814 x créat µmol/l Ex : Femme de 80 ans pesant 50 kg créatininémie : 100 µmo/l Cl créat = (140-80) x 50 x 0,8 = 30 ml/mn 0,814 x 100

30 Associations dangereuses 2 ou 3 diurétiques déshydratation Diurétiques + IEC + AINS IRA exp. La iatrogénie apparait quand le patient tombe malade : Infection - anorexie déshydratation IRA Arrêt momentané des diurétiques

31 Prescriptions et IRC

32 Prescriptions et IRC

33 Prescriptions et IRC

34 Prescriptions et IRC Médicaments à posologie réduite Anti-hypertenseurs Fibrates Psychotropes Médicaments contre-indiqués Antidiabétiques Anti-histaminiques

35

36 En institution gériatrique

37 Cohorte SHADE Caractéristiques de la population

38 Résultats Pour l ensemble de la population : Risque d exposition à un médicament inapproprié: 13,3% ( CI:0,8%) 52,5% (4,5%) DFG ml/mn 96% (46%) DFG < 30mL/mn/ CI: contre-indication

39 Fonction rénale

40 Fonction rénale Stades

41 Prescription de digoxine

42 Prescription IEC/ ARA2

43 Associations dangereuses Cas clinique Femme de 91 ans, peu valide, mais autonome Traitement usuel : Lasilix 40 mg Aldactone 50mg Zestoretic 1cp (hydrochlorothiazide 12,5 mg) Bronchite IRA créat : 470 µmol/l K+ : 7,9 mmol/l

44 Associations dangereuses Cas clinique Homme 87 ans valide, autonome Traitement usuel : Aldactazine (altizide 15 mg + spironolactone 25 mg) Zestoretic (hydrochlorothiazide 12,5 mg) Névralgie cervico-brachiale Feldène : 60 mg/j Fatigue - anorexie - IRA

45 Prescriptions : danger... Grand âge Petit poids Episode aigü Cl créat < 30ml/mn Durée de traitement