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1 Le demandeur La personne ayant l invalidité est appelée le «demandeur». Le formulaire doit être rempli par le demandeur ou au nom de celui-ci. Veuillez utiliser un formulaire par demandeur. Identification du demandeur M. Mme Mlle Date de naissance : (jj/mm/aa) Prénom : Initiale : Nom de famille : N o de rue : Nom de la rue : N o d appt. : Ville : Prov. : Code postal : Téléphone : ( ) Télécopieur : ( ) Courriel : État civil : Célibataire Marié(e) Union de fait Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (veuve) Personne-ressource Si le demandeur a besoin que quelqu un administre la demande en son nom, la personne cidessous est désignée à cette fin. Si le demandeur a moins de 18 ans, un adulte doit être identifié. Si vous êtes le fondé de pouvoir ou le tuteur légal du demandeur, inscrivez vos coordonnées ci-dessous. M. Mme Mlle Relation avec le demandeur : Prénom : Initiale : Nom de famille : N o de rue : Nom de la rue N o d appt. : Ville : Pays : Prov. : Code postal : Téléphone : ( ) Télécopieur : ( ) Courriel : 09/30/14 Page 1 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

2 Admissibilité générale 1. Êtes-vous un résidant permanent du Québec? Oui Non 2. Avez-vous un handicap ou une invalidité actuelle qui est censé durer plus d un an? 3. Est-ce que votre handicap / invalidité restreint votre mobilité ou vous limite dans vos activités quotidiennes (par ex., hygiène personnelle ou participation à la vie communautaire)? 4. Est-ce que votre conjoint (s il y a lieu) et vous avez un revenu brut combiné de $ ou moins? OU Si tu es un enfant, tes parents ont-ils un revenu brut combiné de $ ou moins? Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non À votre sujet Décrivez votre handicap En quoi votre handicap vous limite-il? Par ex., avez-vous besoin d aide pour vous déplacer, pour vous asseoir ou vous lever, pour monter dans un véhicule ou en sortir, etc? Écrivez en lettres moulées s il vous plaît. S il vous faut plus d espace, joignez une feuille séparée. 09/30/14 Page 2 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

3 Au sujet de l appareil/accessoire ou des modifications Le but de l appareil/accessoire / des modifications est-il de : 1. Vous aider à participer à une activité récréative? Oui Non Sans objet 2. Vous permettre de participer à des activités communautaires? Oui Non Sans objet Formulaire de demande pour le Québec 3. D améliorer la sécurité lors de la participation à des activités récréatives? Oui Non Sans objet 4. Vous aider à contribuer à des activités récréatives dans votre communauté? Oui Non Sans objet Veuillez fournir plus de détails sur les éléments que vous avez cochés ci-dessus. N hésitez pas à indiquer en quoi votre vie changerait si vous receviez l appareil/accessoire / les modifications demandés? Écrivez en lettres moulées s il vous plaît. S il vous faut plus d espace, joignez une feuille séparée. Si l appareil/accessoire ou les modifications seront installés dans une habitation ou un véhicule, quelle est votre relation avec le propriétaire de l habitation ou du véhicule? Moi-même Autre (veuillez préciser) : Sans objet 09/30/14 Page 3 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

4 Formulaire de vérification de l invalidité Ce formulaire doit être rempli et signé par un des professionnels suivants : (cocher une case seulement) Généraliste Médecin spécialiste Ludothérapeute Ergothérapeute Physiothérapeute Ceci est pour confirmer que a une (des) déficience(s) substantielle(s) et d importantes restrictions de la mobilité dues à l invalidité suivante :. En raison de son invalidité permanente ou récurrente, cette personne a une mobilité réduite quand elle effectue les activités suivantes : Signature de l auteur de la recommandation Nom de l auteur de la recommandation : Adresse : Si votre bureau a un sceau où figurent les renseignements requis, apposez-le ici : Ville, Prov. : Code postal : Téléphone : J ai autorisé la personne susmentionnée à fournir ces renseignements à l Initiative sur les appareils aux fins du traitement de ma demande d aide financière. Signature du demandeur Nom en lettres moulées : 09/30/14 Page 4 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

5 Vérification du revenu Les directives ci-dessous vous aideront à remplir le formulaire de demande. Une liste de vérification est fournie pour vous aider à identifier les documents d appui qui doivent accompagner votre demande. Veuillez noter que vous devez assumer tous les coûts liés à la collecte des documents d appui et à l envoi de la demande. Questions générales liées à l admissibilité TRUC/ASTUCE POUR LE CALCUL DU REVENU Pour le revenu brut, utilisez le montant figurant à la ligne 150 de votre Déclaration T1 générale. Pour le demandeur et son conjoint ou pour deux parents, additionnez les deux lignes 150 pour obtenir le revenu brut total. À votre sujet TRUC/ASTUCE Si vous avez plusieurs handicaps, parlez-nous de celui ou de ceux qui entrave(nt) le plus votre mobilité. Au sujet de votre appareil/accessoire / vos modifications Propriétaire de l habitation / du véhicule Si l appareil/accessoire ou les modifications seront installés dans une habitation ou un véhicule, indiquez votre relation avec le/la propriétaire de l habitation ou du véhicule. Il peut s agir d un proche ou d un aidant naturel, par ex., parent, frère, sœur, etc. Liste de vérification des documents requis Utilisez cette liste pour vous assurer que votre demande est complète. La liste comprend des exemples de documents acceptables dans chaque catégorie. Preuve de revenu pour les demandeurs de 18 ans et plus : Déclaration de revenus et de prestations T1 générale du demandeur, avec adresse complète; et Déclaration de revenus et de prestations T1 générale du conjoint / conjoint de fait / partenaire de vie du demandeur s il y a lieu, avec adresse complète; Preuve de revenu pour les demandeurs de moins de 18 ans : Déclaration(s) de revenus et de prestations T1 générale du (des) parent(s) / tuteur(s) légal(-aux) 09/30/14 Page 5 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

6 Preuve de résidence au Québec Fournissez une photocopie d un des documents de la liste ci-dessous où figurent votre nom et votre adresse domiciliaire actuelle et qui confirme que votre résidence principale et permanente est au Québec. Par exemple : Prestation fiscale pour enfants État des revenus Fiche de l employeur (talon de chèque de paie ou lettre de l employeur sur le papier à en-tête de la compagnie) Cotisation d impôt sur le revenu (la plus récente) Police d assurance (habitation, locataire, auto ou vie) Hypothèque, bail ou contrat de location Facture d impôt foncier Devis Le devis d au moins un (1) entrepreneur est requis pour chaque composante des modifications proposées Preuve de propriété *Cette preuve n est requise que si l appareil/accessoire ou les modifications seront installés dans une habitation ou un véhicule Habitation Copie du plus récent relevé d hypothèque ou de la plus récente facture d impôt foncier du propriétaire Véhicule Copie du permis du véhicule (partie plaque et partie véhicule) du propriétaire 09/30/14 Page 6 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

7 Critères de sélection pour le Québec L fournira jusqu à $ à une personne handicapée qui souhaite acquérir ou adapter un appareil ou accessoire fonctionnel mécanique ou technique personnel qui lui permettra d avoir accès ou de participer à des activités récréatives. Ce financement s adresse au(x) demandeur(s) qui affichent les plus grands besoins financiers et physiques. Le Comité du Québec de la Marche des dix sous du Canada sélectionnera le(s) récipiendaire(s) d après les critères stipulés dans le présent document. La Marche des dix sous du Canada ne sera pas responsable de problèmes découlant de l inadmissibilité d un demandeur ou du fait qu il n y a suffisamment de fonds pour couvrir tous les aspects de la demande du demandeur sélectionné. A. Admissibilité générale La MODC exigera une preuve d admissibilité, tel que décrit ci-dessous : Pour être admissible à une aide financière, le demandeur doit : 1. être un(e) résident(e) permanent(e) du Canada sa résidence principale et permanente doit se trouver dans la province de Québec. Les résidents temporaires et les visiteurs (p. ex., touristes, étudiants, travailleurs étrangers munis d un permis de travail, etc.) ne sont pas admissibles; ET 2. avoir un handicap physique permanent de nature congénitale ou découlant d une lésion corporelle ou d une maladie ET 3. démontrer un handicap qui entrave la mobilité et limite l exécution des activités quotidiennes, ET 4. démontrer un besoin financier. Pour être admissible à une aide financière, le demandeur et son conjoint (s il y a lieu) doivent avoir un revenu brut combiné de $ ou moins. Si la demande est présentée au nom d un enfant mineur, le 09/30/14 Page 7 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

8 revenu combiné des parents ou tuteurs légaux est pris en compte. Dans le cas des familles monoparentales, seul le revenu du parent célibataire ou du tuteur légal sera pris en compte. B. Critères spécifiques Le demandeur a besoin de se procurer ou d adapter un appareil/accessoire fonctionnel mécanique ou technique à une ou plusieurs des fins suivantes : 1. accès ou participation à une activité récréative 2. accès amélioré / participation à des activités communautaires 3. sécurité améliorée pendant la participation à des activités récréatives 4. contribution à des activités récréatives dans la communauté C. Appareils/accessoires admissibles à un financement 1. Les appareils/accessoires / modifications de plus de $ peuvent être admissibles, à condition que le demandeur sélectionné puisse défrayer le reste des coûts par lui-même. 2. Dans ses décisions relatives à l admissibilité des demandeurs ou à l octroi d un financement, la Marche des dix sous du Canada tiendra compte de la durée d utilisation prévue de l appareil/accessoire ou des modifications. 3. La Marche des dix sous du Canada n approuvera pas le financement ou le remboursement de dépenses effectuées avant l autorisation de l appareil/accessoire ou des modifications. 4. La préférence sera accordée au matériel et aux appareils/accessoires disponibles au Canada et pouvant être entretenus ici (notamment en ce qui concerne la garantie et les réparations). 5. Un devis écrit doit être fourni pour le matériel ou l appareil/accessoire en question, ainsi que les spécifications ou une description. Les appareils/accessoires / modifications admissibles comprennent, sans toutefois y être limités : 1. matériel / appareils/accessoires nécessaires pour participer à une activité sportive, récréative, artistique ou artisanale; par ex., cyclisme adapté; activités au bord des piscines; matériel de camping ou de chasse; matériel d artisanat spécialisé. 09/30/14 Page 8 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

9 2. appareil/accessoire de mobilité qui permettrait à la personne de prendre part à une activité sportive ou récréative, par ex., chaise de plage accessible, chaise accessible ou appareil de levage pour piscine, traîneau, etc. 3. modification d un véhicule récréatif par ex., bateau, roulotte, véhicule de plaisance ou véhicule tout-terrain 4. appareils/accessoires d aide à la communication pendant la participation à une activité sportive ou récréative Parmi les modifications non admissibles, citons : 1. matériel dont l utilisation n est pas approuvée au Canada 2. appareils/accessoires / modifications entièrement subventionnés par le gouvernement 3. entretien / réparations 4. polices d assurance pour le matériel, les appareils/accessoires, les modifications, les véhicules ou les habitations 5. achat d un véhicule, d une propriété ou d une structure à des fins récréatives D. Résumé des preuves du demandeur 1. Le demandeur doit fournir des preuves de son invalidité et de son revenu. Si l appareil/accessoire ou les modifications demandés seront installés dans une habitation ou un véhicule, le demandeur doit indiquer sa relation avec le propriétaire de l habitation ou du véhicule (lui/elle-même ou un autre). 2. Si la demande a trait à un appareil/accessoire ou à une modification partiellement financé(e) par le gouvernement ou une autre source, une preuve de l approbation ou du refus devra être fournie. 3. Le demandeur fournira à la Marche des dix sous du Canada un devis provenant d un fournisseur réputé pour l appareil/accessoire ou les modifications requis. Des photos ou des liens vers des sites Web peuvent être requis. Des documents d appui doivent être fournis et l admissibilité doit être vérifiée avant que le récipiendaire ne soit sélectionné. 4. La Marche des dix sous du Canada se réserve le droit de vérifier que tous les appareils/accessoires ou modifications demandés le sont en raison du handicap 09/30/14 Page 9 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

10 ou de l invalidité du demandeur. Cela peut supposer de vérifier des documents fournis par un(e) ergothérapeute ou physiothérapeute. 5. Pour être admissible à une modification, un appareil/accessoire existant doit être en bon état et satisfaire aux normes de sécurité applicables. S il y a des doutes quant à l état de l appareil/accessoire, d autres documents d appui peuvent être exigés. E. Demandeur sélectionné 1. Le Comité du Québec de la Marche des dix sous du Canada informera le demandeur sélectionné au moyen d une lettre de financement contenant les détails pertinents. 2. En acceptant les fonds, le demandeur sélectionné autorise la Marche des dix sous du Canada à utiliser ses photos et son récit dans ses publications bulletins, brochures, site Web et médias sociaux. 3. On communiquera aussi avec le récipiendaire par téléphone ou par courriel pour fixer une date pour la présentation du chèque. 09/30/14 Page 10 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

11 Énoncé de confidentialité Formulaire de demande pour le Québec La Marche des dix sous du Canada s engage à traiter tout renseignement personnel que nous recueillons à votre sujet et au sujet de vos proches d une manière professionnelle, respectueuse et conforme à la loi. La Marche des dix sous du Canada recueille, utilise et divulgue des renseignements personnels conformément au présent énoncé et à notre politique de confidentialité. Vos renseignements personnels et ceux de vos proches sont utilisés aux fins suivantes : i) pour communiquer avec vous au sujet de l état de votre demande ii) iii) pour obtenir une rétroaction au sujet des services que vous recevez pour fournir à vous et à d autres des renseignements sur la Marche des dix sous du Canada iv) pour respecter les lois et règlements exigeant la collecte, l utilisation et la divulgation de renseignements personnels dans le cadre de l et accessoires fonctionnels. Les renseignements recueillis à votre sujet et au sujet de vos proches comprennent les renseignements que vous fournissez sur votre formulaire de demande ou ceux que vous pourriez nous fournir à l avenir. Autorisation du demandeur J atteste, par les présentes, qu à ma connaissance, les renseignements que j ai fournis sont vrais et exacts. Si l on détermine que je dois faire une contribution, je fournirai le montant requis pour défrayer le coût des modifications approuvées. Si j ai consciemment fourni des renseignements erronés ou si je ne fournis pas la contribution requise, la Marche des dix sous du Canada peut mettre fin au processus d examen, annuler le financement et/ou exiger un remboursement des fonds versés. Signature du demandeur / fondé de pouvoir / tuteur légal Date : (jj/mm/aa) Signature de la personne-ressource (s il y a lieu) Date : (jj/mm/aa) La date limite pour la présentation des demandes est le 10 novembre Veuillez envoyer votre formulaire de demande dûment rempli par la poste, par télécopieur ou par courriel aux coordonnées ci-dessous. Assurez-vous d avoir répondu à toutes les questions (sauf indication contraire) et d avoir signé et daté le formulaire. 2954, boul. Laurier, Iberville IV, bureau 015, Québec, QC G1V 4T2 Téléc. : /30/14 Page 11 de 11 Formulaire de demande pour le Québec

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