Évaluation de l autonomie de la personne âgée The assessment of autonomy in elderly people

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1 Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) Analyse de la littérature Évaluation de l autonomie de la personne âgée The assessment of autonomy in elderly people C. Benaim a, *, J. Froger a, B. Compan b, J. Pélissier a,b a Unité de rééducation neurologique, département de médecine physique et de réadaptation, CHU de Nîmes. centre Hélio-Marin, Le-Grau-du-Roi, France b Unité de rééducation gériatrique, département de médecine physique et de réadaptation, CHU de Nîmes. hôpital Carémeau, Nîmes cedex, France Reçu et accepté le 11 avril Résumé L évaluation de l autonomie de la personne âgée repose habituellement sur plusieurs types d outils selon que l objectif est l évaluation et le suivi de la personne, la mesure de la charge en soins de l équipe soignante, ou la répartition des moyens sanitaires. Nous présentons ici dans le détail trois outils traditionnellement utilisés par les gérontologues et les spécialistes de la rééducation gériatrique, en laissant volontairement de côté des échelles génériques de dépendance parfaitement connues des médecins de MPR, comme l indice de Barthel ou la mesure de l indépendance fonctionnelle. L indice de Katz a pour objectif de mesurer les activités élémentaires de la vie quotidienne, le test de Lawton évalue quant à lui le patient dans les actes instrumentaux de la vie quotidienne. L accent est mis sur la grille AGGIR, instrument légal actuellement en France pour mesurer la dépendance des sujets âgés, dont l objectif principal est la gestion des ressources sanitaires Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The assessment of autonomy in elderly people relies on various instruments that aim to evaluate and follow up patients, to measure the burden of care for the medical staff, or to properly distribute health budgets. In this article, we describe 3 clinical scales traditionally employed by gerontologists and specialists in geriatric rehabilitation. We intentionally left out generic scales such as the Barthel index and the Functional Independence Measure, which are well known by physiatrists. The Katz index is a scale of Activities of Daily Living, and the Lawton test is a scale of Instrumental Activities of Daily Living. We paid special attention to the AGGIR classification, which is the actual legal instrument for evaluating dependency in elderly in France, and whose first application is health resources management Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Personne âgée ; Évaluation ; Autonomie Keywords: Elderly; Assessment; Autonomy 1. Introduction La dépendance est un état où une personne est dans l impossibilité de satisfaire un ou plusieurs des actes de la vie courante, sans avoir recours à une aide technique ou * Auteur correspondant. Adresse charles.benaim@chu-nimes.fr (C. Benaim). humaine. Elle est la conséquence d une ou plusieurs incapacités, conséquence de déficiences, de maladies, conduisant à des limitations d activité ou à des restrictions de participation. De nombreuses échelles ont été proposées pour mesurer la dépendance et parmi elles certaines sont particulièrement utilisées en gériatrie. L objectif de ces échelles peut être d évaluer la personne, la charge en soin ou le coût de la dépendance /$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.annrmp

2 C. Benaim et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) L évaluation de la personne permet à une équipe de soins de repérer les incapacités accessibles à une intervention de rééducation ou de réadaptation, d établir un plan de soin pour limiter le handicap, de communiquer avec d autres acteurs de santé et de suivre une même personne dans le temps. Elle permet en outre d aider le sujet à mieux prendre conscience de ses difficultés et ainsi à mieux s impliquer dans la définition des objectifs thérapeutiques et la démarche de soin. C est un préalable indispensable à la définition d une solution adaptée : depuis une simple aide à domicile jusqu à l institutionnalisation si la situation l exige. L évaluation de la charge en soin est indispensable à l organisation des structures de soin au sein d une unité fonctionnelle, elle passe notamment par le recensement des gestes consommateurs de temps comme les aides à la toilette ou l alimentation. L évaluation du coût de la dépendance a pour objectif de répartir au mieux les moyens financiers et humains pour une organisation sanitaire efficiente. Si le coût direct en aide technique engendré par la dépendance est aisément évaluable, le coût indirect est plus difficile à mesurer : retentissement familial, aide humaine impliquant les aidants naturels et les acteurs sociaux. Nous présentons ci-dessous trois échelles utilisables pour mesurer le degré de dépendance de la personne âgée. L indice de Katz [1,3] ou «échelle des activités de vie quotidienne» (ADL) et le test de Lawton [1,5] ou «échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne» (IADL) font référence dans la littérature internationale comme outils d évaluation de l autonomie centrée sur la personne. La grille AGGIR [1,9] (autonomie gérontologique groupes iso ressources) est au contraire dédiée à l évaluation du coût de la dépendance et de la charge en soin. C est volontairement que nous ne présenterons pas ici l indice de Barthel [7] et la mesure d indépendance fonctionnelle [4], scores fonctionnels génériques applicables aux personnes âgées. Ces scores sont en effet parfaitement connus de la très grande majorité des spécialistes en médecine physique et réadaptation et généralement disponibles dans les unités de soins. 2. L échelle des activités de la vie quotidienne (activities of daily living) L indice de Katz est une référence dans la littérature internationale [3]. Il a pour but d évaluer de manière objective le niveau d autonomie dans les activités élémentaires de la vie quotidienne. Il est constitué de six items à cotation binaire 1 ou 0 selon que le patient est ou non indépendant pour l activité correspondante (Tableau 1). Un sujet âgé dont le score est inférieur à 3 est considéré comme très dépendant. Cet outil, parfaitement validé et de passation extrêmement simple, prédit fortement le pronostic en termes de morbimortalité. Il a toutefois l inconvénient majeur de ne pas tenir compte des déplacements. 3. L échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (instrumental activities of daily living) Lors de l évaluation d un sujet vivant à domicile, il est nécessaire de considérer en plus des activités de la vie quotidienne envisagées ci-dessus d autres activités courantes plus élaborées et impliquant les fonctions cognitives, dites instrumentales. Dans ce cadre, le test de Lawton fait office de référence dans la littérature internationale [5]. Au maximum huit activités instrumentales sont évaluées (8 pour les femmes et 5 pour les hommes), cotées 1 ou 0 selon qu elles sont ou non réalisées de façon indépendante (Tableau 2). Le temps de passation est d environ cinq minutes. Elle demande un apprentissage, mais peut être effectuée aussi bien par un médecin, une infirmière, une aide-soignante, un travailleur social. La passation de cette échelle peut se faire sous la forme d un questionnaire au patient, voir d un autoquestionnaire. Toutefois, les personnes âgées ont parfois des difficultés à apprécier leurs capacités réelles, y compris en l absence de troubles des fonctions cognitives. L interrogation de l entourage s avère alors précieuse. Les items n o 1, 2, 6 et 7 permettent de dépister précocement les troubles des fonctions exécutives rencontrées dans les démences dégénératives. 4. La grille AGGIR («autonomie gérontologie, groupe isoressource») La grille AGGIR [9] est actuellement l outil légal en France pour la mesure de l autonomie de la personne âgée. Elle fut élaborée par des médecins de la sécurité sociale, de la Société française de gérontologie et des informaticiens, qui ont analysé les items de nombreuses échelles existantes (Mini- Mental State, Géronte, Activity of Daily Living de Katz, Instrumental ADL de Lawton, etc.) et repéré les plus pertinents Tableau 1 Indice de Katz pour l évaluation des activités de la vie quotidienne Activités Description d une activité indépendante Indépendant Oui Non Soins corporels Ne reçoit pas d aide ou reçoit de l aide uniquement pour se laver une partie du corps Habillement Peut s habiller sans aide à l exception de lacer ses souliers Toilette Se rend aux toilettes, utilise les toilettes, arrange ses vêtements et retourne sans aide (peut utiliser une canne ou un déambulateur, un bassin ou un urinal pendant la nuit) Transfert Se met au lit et se lève du lit et de la chaise sans aide (peut utiliser une canne ou un déambulateur) Continence Contrôle fécal et urinaire complet (sans accident occasionnel) Alimentation Se nourrit sans aide (sauf pour couper la viande ou pour beurrer du pain)

3 338 C. Benaim et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) Tableau 2 Test de Lawton, activités instrumentales de la vie quotidienne Activités Description des niveaux de dépendance Hommes Femmes 1. Téléphone Utilise le téléphone de sa propre initiative, compose le numéro 1 1 Compose quelques numéros connus 1 1 Décroche mais ne compose pas seul 1 1 N utilise pas le téléphone Faire les courses Achète seul la majorité des produits nécessaires 1 1 Fait peu de courses 0 0 Nécessite un accompagnement lors des courses 0 0 Incapable de faire ses courses Faire la cuisine Prévoit et cuisine les repas seuls 1 Cuit les repas après préparation par une tierce personne 0 Fait la cuisine mais ne tient pas compte des régimes imposés 0 Nécessite des repas préparés et servis 0 4. Ménage S occupe du ménage de façon autonome 1 Fait seule des tâches ménagères légères 1 Fait des travaux légers mais de façon insuffisante 1 Nécessite de l aide pour les travaux ménagers 1 Nécessite de l aide pour les travaux ménagers quotidiens 0 5. Linge Lave tout son linge seule 1 Lave le petit linge 1 Tout le linge doit être lavé à l extérieur 0 6. Transport Utilise les moyens de transport de manière autonome 1 1 Commande et utilise seul un taxi 1 1 Utilise les transports publics avec une personne accompagnante 0 0 Parcours limités en voiture, en étant accompagné 0 0 Ne voyage Médicaments Prend ses médicaments correctement et de façon responsable 1 1 Prend correctement les médicaments préparés 0 0 Ne peut pas prendre les médicaments correctement Argent Règle ses affaires financières de façon autonome 1 1 Règle ses dépenses quotidiennes, aide pour les virements et dépots 1 1 N est plus capable de se servir de l argent 0 0 par traitement mathématique. Validée depuis par l usage, elle fut inscrite en 1997 dans la loi française (JO : n o du 24 janvier 1997) comme outil d évaluation de la dépendance en vue de déterminer si une personne pouvait bénéficier et à quel niveau de la prestation spécifique dépendance. La grille AGGIR permet de classer les personnes âgées en six groupes dits «groupe isoressource», en fonction de la perte d autonomie (Tableau 3). Un «groupe isoressource» (GIR) est une notion économique. Il correspond à un ensemble de profils nécessitant une même mobilisation de ressources pour faire face à la dépendance. Les GIR sont établis à partir des items de la grille AGGIR dits «variables discriminantes» (Tableau 4) en utilisant un algorithme complexe qui a été publié au JO du 30 avril Sept variables supplémentaires dites «illustratives», concernant la perte d autonomie domestique et sociale, n entrent pas dans le calcul du GIR mais apportent des informations utiles à l élaboration du plan d aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens, cuisine, ménage, transports, achats, suivi du traitement, activités de temps libre. Chaque variable possède trois modalités : A : fait seul les actes quotidiens ; B : fait partiellement ; C : ne fait pas. Le médecin évaluateur est libre d apprécier chaque item à sa façon puisqu il s agit d une grille et non d un questionnaire. L observation porte sur ce que fait la personne, en excluant ce que font les soignants. Les aides matérielles, comme un fauteuil roulant ou une prothèse auditive, sont considérées comme faisant partie de la personne. On peut utiliser un logiciel de classement en GIR comme le logiciel GALAAD élaboré par la CNAM ou les logiciels AGGIR et ARGOS du syndicat national de gérontologie clinique. Il existe également des outils disponibles sur l internet. Par exemple, l association des modalités CCCCBCCCCC classera le sujet dans le GIR 1, l association AACCAAAABA dans le GIR 3. En 2005, la grille AGGIR fait office de référence dans le cadre de l attribution de l APA (aide personnalisée à l autonomie). Seuls les quatre premiers GIR (de 1 à 4) ouvrent droit à l APA, que les bénéficiaires se trouvent à domicile ou en établissement, à condition qu ils répondent aux critères d âge et de résidence. À titre indicatif, les montants maximums des plans d aide à domicile s échelonnent de 473 Q pour GIR 4 à 1107 Q pour GIR 1. Les personnes âgées classées en GIR 5 et GIR 6 ne peuvent au contraire prétendre qu au versement des prestations d aide ménagère servies par leur régime de retraite ou par l aide sociale départementale.

4 C. Benaim et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) Tableau 3 Les six groupes isoressources : GIR 1 à 6 Groupe Définition des groupes isoressource (GIR) GIR 1 Correspond au degré de dépendance le plus élevé, c est-à-dire les personnes âgées ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. GIR 2 Sont classées dans ce groupe deux catégories de personnes âgées : celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer ; celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. GIR 3 Ce groupe réunit les personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d être aidées pour leur autonomie corporelle. GIR 4 Sont intégrées les personnes âgées n assumant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l habillage. Ce groupe s adresse également aux personnes âgées n ayant pas de problèmes locomoteurs mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas. GIR 5 Ce groupe comporte des personnes âgées ayant seulement besoin d une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. GIR 6 Ce groupe réunit les personnes âgées n ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante. Depuis son inscription au JO, l utilisation de la grille AGGIR s est élargie, notamment à la mesure de la dépendance de pensionnaires d une institution et à l appréciation de la charge de travail d une équipe soignante. Dans ce cadre, des GIR moyens pondérés (GMP) par établissement sont alors calculés. Plus le GMP est élevé, plus le niveau de dépendance de l établissement est important. Pour exemples : un GMP supérieur à 300 correspond à un établissement médicalisé, un GMP supérieur à 700 correspond à un hôpital gériatrique. La classification en GIR de personnes âgées hébergées en maisons de retraite permet en outre d adapter le prix de journée qui se décompose en un «tarif hébergement», fixe, et un «tarif dépendance», variable selon le GIR du pensionnaire. Par exemple, à un tarif de base de 50 Q par jour s ajouteront cinq, dix ou 15 Q, pour un GIR 5 6, 3 4 ou 1 2. La grille AGGIR n est toutefois pas une mesure dédiée à la charge en soins, ni un outil permettant le suivi de la personne dépendante et les gérontologues conseillent généralement de ne pas l intégrer au dossier médical. Précisons enfin qu elle est également utilisée par certains assureurs dans le cadre de l assurance dépendance. L outil AGGIR a été largement discuté, en particulier par les gérontologues [9]. En effet, le modèle a été conçu à partir d une étude en milieu hospitalier sur sujets, initialement pour modéliser la charge en soins en institution. Son utilisation a ensuite été élargie au patient à domicile sans aucune validation spécifique. Pourtant cette transposition est discutable, des éléments pertinents n étant pas pris en compte Tableau 4 Les dix variables discriminantes du modèle AGGIR Les variables Cohérence Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée Orientation Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux Toilette du haut et du bas du corps Assurer son hygiène corporelle (AA=A, CC=C, autres=b) Habillage (haut, moyen, bas) S habiller, se déshabiller, se présenter (AAA=A, CCC=C, autres=b) Alimentation Se servir et manger les aliments préparés (AA=A, CC=C, BC=C, CB=C, autres=b) Élimination urinaire et fécale Assurer l hygiène de l élimination urinaire et fécale (AA=A, CC=C, AC=C, CA=C, BC=C, CB=C, autres=b) Transfert Se lever, se coucher, s asseoir Déplacements à l intérieur Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant Déplacements à l extérieur À partir de la porte d entrée sans moyen de transport Communication à distance Utiliser les moyens de communication : téléphone, alarme, sonnette... Autonomie A = fait seul totalement, habituellement, correctement B = fait partiellement C = ne fait pas comme le besoin de surveillance à domicile. En outre, seuls les signes déficitaires figurent dans la grille, alors que les signes «productifs» comme l agitation ou la fugue sont absents. Par ailleurs, l algorithme de classement en GIR est une «boîte noire» issue d un traitement statistique des données par régression linéaire multiple. Des modifications mineures de l algorithme pourraient donner des résultats très différents et la stabilité du modèle est discutable. En effet, des choix d items légèrement différents peuvent donner des résultats GIR très éloignés. Dans certains cas, par exemple, si l orientation passe de BàC,leGIRpeut passer de 6 (absence de dépendance) à 2 (dépendance quasi maximale). Plus grave, des incohérences ont été relevées : l aggravation d une variable peut se traduire par une amélioration du GIR dans une trentaine de cas. La grille AGGIR n est toutefois pas un outil sans intérêt. Elle est cohérente dans son objectif, à savoir l allocation de ressources pour le sujet dépendant, et elle représente un consensus pour l évaluation des capacités restantes. Il faut néanmoins connaître ses limites, et ne pas chercher à l utiliser dans d autres buts que la détermination des dépenses liées aux aides à fournir au sujet dépendant.

5 340 C. Benaim et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 48 (2005) Commentaires et perspectives C est délibérément que nous n avons pas présenté ici l indice de Barthel [7] et la MIF [4], échelles fonctionnelles génériques parfaitement décrites par ailleurs, bien connues des spécialistes de la médecine physique et de réadaptation et déjà disponibles dans la plupart des unités de soins. Nous avons au contraire centré le texte sur des outils qui font davantage partie de la culture «gérontologique» et qui sont moins systématiquement utilisés en rééducation. La mesure de la perte d autonomie peut servir aussi bien des objectifs cliniques que médicoéconomiques. Les échelles de mesure de l autonomie ont généralement été validées en fonction d un objectif précis et ne devraient en théorie être utilisées que dans ce contexte. Ainsi, alors que les indices de Katz [3] et de Lawton [5] présentés ici sont dédiés à l évaluation des personnes dans les activités de la vie quotidienne, l objectif légal de la grille AGGIR [9] est la gestion des ressources sanitaires. Si les deux premiers font référence dans leur domaine sur le plan international, la grille AGGIR reste un outil controversé pour des raisons tenant autant de sa validation mathématique que des difficultés d utilisation dans un but clinique. Une mise au point récente sur le sujet, le rapport du Dr Colvez, est disponible en ligne sur le site du sénat. Les gérontologues pensent que la grille AGGIR devrait être remplacée à moyen terme par d autres indicateurs mieux adaptés comme le «resident assessment instrument» (RAI) ou «méthode d évaluation du résident» [2,8]. Le RAI est un outil inspiré de la démarche de Virginia Henderson qui propose, en plus d une description de l état du résident, des pistes de réflexion et d action qui guident la démarche de soins dans le but d inciter à une amélioration de la qualité des soins. Il est utilisé aux États-Unis depuis la fin des années 1980, notamment dans le cadre de la prise en charge par les programmes Medicare et Medicaid. Il s agirait d un bon instrument de mesure de la charge de travail en institution, utile pour justifier l attribution des ressources. De nombreuses autres échelles (validées ou non) sont couramment utilisées en France et dans le monde pour évaluer la dépendance de la personne âgée. Parmi les plus connues, citons le protocole d évaluation Géronte [6] dont est issue la grille AGGIR et la grille de Kuntzmann de la Société française de gérontologie dont l objectif est de juger l adéquation d un établissement au degré de dépendance des personnes qui y sont hébergés. Il est possible de se procurer les principales grilles d évaluation de la dépendance de la personne âgée auprès de la fondation nationale de gérontologie à Paris. Précisons enfin pour les services relevant des soins de suite et de réadaptation qui souhaitent utiliser la grille AGGIR en plus de la dépendance PMSI SSR qu il existe une «Grille Commune Autonomie-dépendance et PMSI SSR» (GCAP) qui permet en une seule saisie de coder les deux grilles à la fois. La GCAP est disponible en téléchargement libre sur le site de l agence technique de l information sur l hospitalisation. Références [1] Corpus de Gériatrie. Collège National des Enseignants de Gériatrie. Tome 1. Montmorency: Édition et Communication; Janvier [2] Henrard JC, Cerase umay V, Ankri J. Intérêt du RAI pour l évaluation de la qualité des soins de longue durée. Revue Geriatr 2000;4: [3] Katz S, Down TD, Cash HR. Progress in the development of the index of ADL. Gerontologist 1970;10: [4] Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil 1987;1:6 18. [5] Lawton M, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9: [6] Leroux R. L évaluation gérontologique. De la théorie à la pratique : le géronte. Édition École Nationale de Santé Publique; [7] Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61 5. [8] Morris JN, Hawes C, Murphy K, Nonemaker S, Phillips C, Fries BE, et al. Resident Assessment Instrument: Training Manual and Resource Guide. Natick, MA, USA: Eliot Press; 1991 (245 p). [9] Syndicat National de Gérontologie Clinique. AGGIR. Guide pratique pour la codification des variables. Principaux profils des groupes isoressources. Revue Geriatr 1994;19: