Sémiologie chirurgicale de l'appareil locomoteur

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1 04/11/2013 VAN ARKEL Florence L3 Appareil Locomoteur Pr. Rochwerger 6 pages Plan : A.Généralités B.Sémiologie analytique I.Interrogatoire II.Examen physique III. Paraclinique C.Les grands syndromes I.Traumatologie II.Rhumatologie III. Autres Sémiologie chirurgicale de l'appareil locomoteur N.B. Ce n'est pas ce cours qui était prévu selon l'emploi du temps officiel. A.Généralités La sémiologie est l'ensemble des outils qui permettent de faire un diagnostic. Le principe de la sémiologie est l'étude de l'ensemble des signes avec un langage commun à tous les médecins. Dans ce cours elle sera consacrée aux os et aux articulations. L'objectif quand on examine un patient est de ne rien oublier, il faut être systématique, on utilise pour cette raison un plan type. Quand un patient vient en consultation (d'urgence ou programmée) on fait un examen comparatif sur le patient déshabillé. C'est à dire qu'on le fait dans la mesure des références anatomiques : on va décrire les anomalies avec le schéma anatomique en tête. B.Sémiologie analytique Un bon examen commence par un bon interrogatoire. On peut faire l'essentiel du diagnostic en posant les bonnes questions. I.Interrogatoire - Histoire de la maladie : en traumatologie par exemple il est essentiel de connaître le mécanisme : comment s'est passé l'accident? Il est différent selon que le patient est tombé de sa hauteur ou de trois étages... car l'énergie dispensée dans le squelette n'est pas la même. Si le patient est dans le coma on se renseignera auprès des organismes de levage comme les pompiers.. - Antécédents : Il faut les noter. En traumatologie ils peuvent avoir une influence considérable sur le pronostic. Par exemple L'avenir d'une fracture varie avec les tares du patient. Une mauvaise vascularisation des membres inférieurs favorise des troubles de la consolidation osseuse. La même fracture chez un patient sans tares n'aura ainsi pas les mêmes conséquences que chez un patient diabétique où elles peuvent conduire par des complications jusqu'à l'amputation. 1/6

2 -Signes fonctionnels : APPAREIL LOCOMOTEUR Sémiologie chirurgicale de l'appareil locomoteur 1) douleur : où? le siège et les irradiations quand? sa survenue : aiguë, subaiguë ou chronique comment? sa nature, sa localisation et son intensité (certaines douleurs intenses nécessitent des morphiniques, il faut préciser cette consommation) variant comment? On distingue la douleur mécanique de la douleur inflammatoire. Mécanique :, en présence de lésions dégénératives qui apparaissent à la marche (ex : arthrose). Inflammatoire : survient en milieu de nuit, réveille tôt le matin, disparaît en fin de matinée (ex : polyarthrite rhumatoïde). calmée ou aggravée par? Calmée par de la glace, des antalgiques, des morphiniques... 2) impotence fonctionnelle : c'est l'incapacité à utiliser le segment articulaire ou osseux incriminé dans la pathologie dont souffre le patient. totale (ex : fracture déplacée de jambe) ou partielle ( ex :entorse de cheville) au membre supérieur ou inférieur II.Examen physique Examen local : inspection : on regarde s 'il y une déformation, désaxation (genu valgum ou varum, cf schéma) ou une coloration palpation : douleur, collection (augmentation de volume), consistance, chaleur mobilisation : passive (c'est le médecin qui mobilise) puis active «normo-axation» genu varum genu valgum Examen régional : associations : on observe l'association à d'autres pathologies, à des complications des niveaux sous ou susjacents et l existence d éventuelles séquelles lésions vasculaires ou nerveuses Examen général : selon le contexte, en traumatologie on étudie l état de conscience, l'hémodynamique, la respiration et les lésions à distance 2/6

3 III. Paraclinique 1) morphologiques : Radio (on ne peut pas s'en passer), scanner (avec produit de contraste), IRM (non invasif) 2) biologiques : NFS, coagulation, inflammation 3) autres : EMG (électromyogramme) C. Les grands syndromes I. Traumatologie 1. Fractures Syndromes cliniques initiaux : Fracture déplacée : 3 signes :douleur exquise (= précisément localisée), impotence totale, déformation (visible à l œil nu) Fracture non déplacée : douleur exquise moindre, impotence partielle, pas de déformation Fracture initialement compliquée : complication cutanée : liée aux phénomènes d'impactions entre la source du traumatisme et l'os. Il existe des traumatismes directs et indirects suivant l'énergie qui a été dispensée. On parle de trauma direct par exemple avec le pare-choc sur la jambe, il existe un risque de fracture ouverte Le trauma indirect par exemple par chute sur le membre supérieur. complication vasculaire ou nerveuse Aspect radiologique : Siège (impératif!) : Pour les os longs le siège peut être épiphysaire ( = zone articulaire) ou diaphysaire (à distance). Un fracture passant par une surface articulaire expose le patient à une arthrose «précoce» Côté : Il est important de le savoir pour le membre supérieur (côté dominant ou pas?) Trait de fracture : C'est la «ligne» sur la radio. Il faut savoir si le trait est transversal, oblique ou spiroïde critère de stabilité de la fracture (cf schéma) 3/6

4 nombre de fragments : Les conséquences ne sont pas les mêmes lorsqu'on n'a que deux fragments (proximal + distal) ou si en plus il existe un fragment intermédiaire dit «aile de papillon» qui est mal vascularisé et peut donc empêcher la consolidation et entraîner des complications supplémentaires. Fragment dit «aile de papillon» L existence de foyers de fracture, une mauvaise vascularisation du fragment intermédiaire expose au risque de troubles de la consolidation. On parle de fracture «comminutive» quand on ne peut plus compter le nombre de fragments. Déplacement : initialement ou après (par traction des muscles ou lié à une mauvaise immobilisation) : translation ou rotation d'un fragment par rapport à un autre. Complications ultérieures : secondaires ou tardives ex : Pas de consolidation ( pseudarthrose) ou dans une position anormale (comme le cal vicieux, non conforme à l'anatomie). 2. Traumatismes articulaires Entorse C'est une atteinte de l'articulation en rapport avec un traumatisme, responsable de lésions ligamentaires. Gravité : très variable dépend de l'intensité du traumatisme.cela peut aller de simples élongations jusqu'à une rupture ligamentaire complète, Elle se juge aussi par le nombre de ligaments atteints comme dans le genou. SF (Signes Fonctionnels) : Point douloureux à coté de l'articulation, impotence fonctionnelle partielle ou complète. /!\ instabilité (SF) laxité (SP) En effet, l'instabilité c'est l'absence de tenue de l'articulation à la charge, c'est dit par le patient, donc un signe fonctionnel (SF). Alors que la laxité est l'existence d'un mouvement anormal à l'intérieur d'une articulation c'est défini par médecin, donc un signe physique (SP). 4/6

5 Plaie articulaire C'est l'entrée possible dans une articulation de germes arthrite. /!\ Toute plaie en regard d'une articulation est considérée comme plaie articulaire jusqu'à preuve du contraire. Luxation : C'est une perte totale de contact des surfaces articulaires d'une articulation (=perte de congruence), se produisant lors d'un traumatisme Sens : (postérieur, inférieur, antérieur,supérieur) : c'est le fragment distal qui donne la direction. ex :Hanche luxée : la tête fémorale sort de la cavité articulaire, on estime que le bassin est fixe et la tête est partie en haut et en arrière : on parle donc de luxation postéro-supérieure de la tête fémorale. II. Rhumatologie Arthrose : SF : douleur mécanique, impotence progressive SP : raideur, douleur, craquement SR* : pincement localisé, condensation, ostéophytes, géodes (= trous ). Un ami externe m'a dit qu'on pouvait retenir POGO : pincement, ostéocondensation, géodes, ostéophytes Précision à l'oral dit par le prof : ici c'est une atteinte dans les zones de charge maximale donc pincement localisé Arthrite : plusieurs origines :infectieuse, inflammatoire SF : douleur inflammatoire (rythme) SR : pincement global de l'interligne Ici l'ensemble du cartilage articulaire est atteint : pincement global *SR= signe radio exemple d'arthrite inflammatoire 5/6

6 III. Autres syndromes Tumoral Peut être bénin ou malin. Les tumeurs bénignes sont les plus fréquentes. Les tumeurs peuvent avoir une origine directe dans l'os, c'est le cas du Sarcome osseux, malin, qui prend naissance dans l'os des ados et jeunes adultes, rare toutefois. Cependant la 1ere cause de tumeur maligne osseuse sont les lésions secondaires ou métastases d'un cancer. Ex : Exostose de l'extrémité supérieure du fémur = bénin Ex : Tumeur maligne de l'os qui pénètre dans les muscles autour = ostéosarcome. Exemple d'ostéosarcome attaquant l'os du fémur Infectieux arthrite ou ostéite (pertuis qui fait communiquer la cavité osseuse avec l'extérieur, souvent infection par Staphylocoque) non spécifique ou spécifique Neurologique : d'origine centrale (les AVC peuvent entraîner des séquelles comme des hémiplégies, des déformations ou mouvements anormaux des membres) ou périphérique par exemple sciatique +/- paralysante, on parle de «pied tombant» générant un steppage car le patient ne peut pas faire de dorsi flexion active de cheville) 6/6