CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE. AVRIL 2015 Monica Arnedos onco med Suzette Delaloge onco med

Transcription

1 CAS CLINIQUES DU CARCINO SENOLOGIE AVRIL 2015 Monica Arnedos onco med Suzette Delaloge onco med

2 ? Mme M 65 ans présente des microcalcifications ACR5 sur 5 cm, la macrobiopsie retrouve un carcinome intracanalaire de haut grade. Que proposez vous? 1. Chimiothérapie première 2. Tumorectomie avec oncoplastie 3. Radiothérapie seule 50 Gy 4. Mastectomie avec curage axillaire 5. Mastectomie avec ganglion sentinelle et reconstruction immédiate 6. Cela dépend de la taille du sein et du contexte

3 ? Mme R 60 ans vue en post op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm grade II RE 80% RP Her2 Ki67 16% 2 GS Que proposez vous? 1. Chimiothérapie + radiothérapie + Hormonothérapie 2. Radiothérapie + Hormonothérapie seulement 3. Un test multigène complémentaire 4. Discussion avec la patiente des bénéfices et risques des différents traitements

4 ? Mme V 48 ans vue en post op: Carcinome infiltrant canalaire 24 mm, exerèse complète, grade II RE 80% RP Her2 Ki67 16% 2 N+/12 Que proposez vous? 1. Chimiothérapie + radiothérapie + Hormonothérapie 2. Radiothérapie + Hormonothérapie seulement 3. Un test multigène complémentaire 4. Discussion avec la patiente des bénéfices et risques des différents traitements

5 ? Mme R 62 ans ans a eu un cancer du sein en 2002, CCI grade II 22 mm RE+ RP Her2 trt conservateur et arimidex 5 ans. Elle développe des métastases osseuses non menaçantes et hépatiques (4 nodules de 10 à18 mm). Que proposez vous? 1. Taxol hebdomadaire seul + denosumab 2. Taxol hebdo + avastin + denosumab 3. Reprise hormonothérapie par AI + denosumab 4. Exemestane + everolimus + denosumab 5. Fulvestrant + denosumab

6 1. cas simples standards faciles

7 Cas 1 Mme N. 36 ans, vous est adressée pour une masse auto palpée du sein droit, dans le quadrant inféro externe, qui est apparue récemment. Dans ses antécédents, ménarche à12 ans, G3P2 à26 et 32 ans, une fausse couche spontanée à30 ans, contraception actuelle par stérilet, pas d antécédents médico chirurgicaux notables. Dans la famille, une grand mère paternelle a eu un cancer du sein vers 50 ans. A l examen clinique vous retrouvez une rétraction mamelonnaire, une masse indurée mais mobile dans le quadrant inféro externe du sein, de 40 mm, une adénopathie mobile axillaire droite de 30 mm, RAS par ailleurs chez une patiente en bon état général, 56 kg pour 1m65, taille de soutien gorge 90B. La mammographie retrouve une image spiculée unique associée en échographie àune masse absorbante de 30 mm et en IRM une zone unique de prise de contraste de 25 mm, les 3 examens sont classés ACR5.

8

9 Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP Quels examens demandez vous pour faire le diagnostic et le bilan et dans quel délai?

10 Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP Microbiopsie mammaire sous échographie Cytologie ou biopsie axillaire Examens diagnostiques = urgents, bilan d extension et préthérapeutique rapide Bilan d extension : imagerie + CA 15-3 (car cancer localement avancé) Bilan pré-thérapeutique : échographie cardiaque, bilan bio complet

11 Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP Il s agit au final histologiquement d un carcinome canalaire infiltrant de grade III, RE RP Her2, Ki67 50%. Quel plan de traitement complet proposezvous? Pourquoi? Justifiez aussi les traitements qui ne seront pas proposés Quelles mesures associées proposez vous?

12 Cas 1 36 ans T2 N2 QSE droit, unique, 90B, cancer du sein chez GMP Chimiothérapie première car taille de la lésion, chimio indispensable, traitement conservateur impossible d emblée, lésion unique compatible. Option mastectomie curage axillaire Tumorectomie ou mastectomie + curage axillaire selon la réponse à la chimiothérapie. Radiothérapie Pas d hormonothérapie, pas d Herceptine car RH- et Her2- Consultation oncogénétique Consultation d Oncofertilité Soins de support divers, oncopsy, etc

13 Cas 2 Mme MAR

14 Mme MAR Patiente de 60 ans. Pas d'antécédents notables. Le 13/03/12 : tumorectomie du sein droit avec oncoplastie et ganglion sentinelle: carcinome canalaire infiltrant de 35 mm de grade III, très mitotique avec 50 mm d'intra canalaire, le tout d'exérèse complète àplus de 2 mm 1GS, RE 90%, RP 30%, Her2.

15 Que proposez vous? Au final nous avons proposé : EN PRATIQUE 1/ Echographie cardiaque et bilan bio 2/ Nous indiquons donc 3 cycles de FEC 100 suivis de 3 TAXOTERE suivis de radiothérapie du sein + surimpression et hormonothérapie par anti aromatase 5 ans. 3/ Nous ne sommes pas favorable à une mastectomie, le rapport bénéfice risque nous apparaît acceptable pour un traitement conservateur sous surveillance stricte.

16 Cas 3: Mme TRU (2012)

17 Mme TRU (2012) 61 ans, obèse (86 kg 1 m47), HTA, DNID, phlébite, hypercholestérolémie T4D N1 du sein gauche Carcinome canalaire infiltrant grade III, RE 95%, RP 25%, HER2 ++, Fish, CAT?

18 Mme TRU: notre proposition Bilan d extension incluant scanner TAP ou pet scan Chimiothérapie néo adjuvante par 4 FEC 100 suivis de 4 TAXOTERE Chirurgie par mastectomie curage axillaire Radiothérapie paroi CMI sus claviculaire Hormonothérapie par anti aromatase 5 ans

19 Mme TRU: suite (2012) Mastectomie curage axillaire gauche post chimiothérapie le 11/9/12 : Carcinome infiltrant résiduel de 80 mm associé à de nombreux emboles lymphatiques, 8N+/10. Réduction mammaire droite : pas de signe histologique de malignité. Radiothérapie de paroi, axillo sus claviculaires et CMI, début du LETROZOLE en octobre 12. La densitométrie était à 3,1 au niveau vertébral en L4, mais en moyenne dans la zone d'ostéopénie sur les deux sites. La radiothérapie s'est terminée le 17/12/12. Patiente mise sous ADROVANCE pour l'ostéoporose.

20 Mme TRU: suite (2012) Dans le bilan initial masse du rein gauche, décision de surveillance

21 Mme TRU: suite (2015) Néphrectomie partielle en novembre 2013: Carcinome rénal pt1n0 exerèse complète 2015: va bien! N a pas pu être incluse dans Unirad en raison du carcinome rénal

22 Cas 5: attention au piège! Patiente de 53 ans, 1ère mammographie de dépistage. ATCD de première grossesse tardive à34 ans, RAS par ailleurs. Ménopausée depuis 1 an; Rien de palpable

23 ACR 2

24 Que faire: 1. Rien 2. Surveillance à6 mois 3. Biopsie stéréotaxique 4. Chirurgie d emblée

25 Cas 6: facile Patiente de 53 ans, 1ère mammographie de dépistage. ATCD de première grossesse tardive à34 ans, RAS par ailleurs. Ménopausée depuis 1 an; Rien de palpable

26 cm ACR 4

27 Que faire: 1. Rien 2. Surveillance à6 mois 3. Macrobiopsie stéréotaxique 4. Chirurgie d emblée

28 Biopsie: carcinome intracanalaire de grade intermédiaire. Les microcalcifications ont disparu sur la mammographie après biopsie Que proposer? 1. Chirurgie de tumorectomie sur repérage + curage axillaire 2. Chirurgie de tumorectomie sur repérage + ganglion sentinelle 3. Chirurgie de tumorectomie sur repérage 4. Pas de traitement complémentaire car les microcalcifications ont disparu sur la mammographie après biopsie

29 Chirurgie: Carcinome intracanalaire de grade intermédiaire de 20 mm exérèse complète: que faire? 1. Pas de traitement complémentaire 2. Radiothérapie complémentaire sur le sein 3. Radiothérapie + tamoxifène 5 ans 4. Chimiothérapie puis radiothérapie sur le sein

30 Cas 7: simple Patiente de 65 ans, HTA dyslipidémie Image apparue en mammographie, ACR4b, non palpable, nodule hypoéchogène absorbant de 18 mm en échographie

31

32 Que faire: 1. Rien 2. Surveillance à6 mois 3. Biopsie sous écho 4. Chirurgie d emblée

33 Biopsie: carcinome infiltrant grade III RE 90% RP Her2 Que proposer? 1. Chimio première 4 FEC 4 TAXOTERE 2. Chirurgie de tumorectomie sur repérage + curage axillaire 3. Chirurgie de tumorectomie sur repérage + ganglion sentinelle 4. Chirurgie: mastectomie + curage axillaire

34

35 TGS: Histologie: carcinome canalaire infiltrant grade III 20 mm avec intracanalaire 50 mm atteignant les berges, 1 GS+ pn1mi, RE+ RP Her2 Grandes lignes de l attitude ultérieure??

36 Cas 8 Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

37 Mme L présente t elle des facteurs de risque de cancer du sein? Si oui lesquels? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

38 Mme L présente t elle des facteurs de risque de cancer du sein? Si oui lesquels? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à 33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

39 Quelle est la probabilité pour que Mme L présente un cancer du sein? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

40 Quelle est la probabilité pour que Mme L présente un cancer du sein? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C. > 90-95%

41 Quel examen àvisée diagnostique proposez vous? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

42 Quel examen àvisée diagnostique proposez vous? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C. Macrobiopsie stéréotaxique

43 Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé à un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique chez Mme L? Pourquoi? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, elle présente un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéroexterne classé ACR5. A l examen clinique, on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

44 Cet examen objective un carcinome intracanalaire associé à un carcinome infiltrant. Quel est le premier geste thérapeutique chez Mme L? Pourquoi? Mme L, 58 ans, vient vous consulter pour une anomalie dépistée àsa première mammographie. Dans ses antécédents, un surpoids avec 72 kg pour 1m57, HTA bien équilibrée. Ménarche à14 ans. Elle a eu deux grossesses avec accouchements normaux à33 et 35 ans. Allaitement 2 fois deux mois. Chirurgie du sein gauche à28 ans pour un adénofibrome. Ménopause à51 ans : elle a reçu un traitement hormonal substitutif pendant 5 ans stoppé l année dernière après que sa sœur ait présenté un cancer du sein à l âge de 63 ans. En mammographie, Chirurgie elle de présente tumorectomie un foyer de microcalcifications de 15 mm du sein droit dans le quadrant supéro sur externe repérage classé ACR5. + A l examen ganglion clinique, sentinelle on ne retrouve rien de suspect et Mme L n a aucun symptôme. Ses seins sont de taille 95C.

45 Ce geste retrouve finalement un carcinome canalaire infiltrant de grade III, associé à un peu de carcinome intracanalaire, les récepteurs hormonaux sont positifs et Her2 négatif, l infiltrant fait 18 mm, sans ganglion envahi et les marges sont toutes saines. Quelles sont les bases du traitement que vous lui proposez? Pourquoi??

46 Cas 9 Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

47 Quelle est la classification TNM de ce nodule? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

48 Quelle est la classification TNM de ce nodule? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. T1 N0 Mx

49 Quelle est votre conduite diagnostique? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

50 Quelle est votre conduite diagnostique? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. Biopsie sous échographie

51 Quel traitement premier proposezvous? Précisez Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

52 Quel traitement premier proposezvous? Précisez Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. - Arrêt raloxifène - Chirurgie de tumorectomie + ganglion sentinelle

53 Une intervention est réalisée : il est retrouvé au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2, N. Proposezvous une chimiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

54 Une intervention est réalisée : il est retrouvé au final un carcinome canalaire infiltrant de 14 mm de grade I, exerèse complète, RE 80% RP 80% Her2, N. Proposezvous une chimiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. Non: faible risque métastatique N- grade 1 âgée RH+ Her2-

55 Proposez vous une Radiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

56 Proposez vous une Radiothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. Oui sur le sein + surimpression

57 Proposez vous une hormonothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi? Si oui, avec quelle surveillance? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Dans ses antécédents, ménarche à13 ans, deux grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, elle a reçu oestrogel et utrogestan pendant 6 ans. Traitement en cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B.

58 Proposez vous une hormonothérapie adjuvante? Si oui laquelle, si non pourquoi? Si oui, avec quelle surveillance? Mme G, 68 ans, vient vous consulter pour un nodule mammaire du quadrant supéro externe du sein gauche de 15 mm, mobile, palpable mais dépisté en mammographie systématique, visible en échographie et classé ACR5. Pas de ganglion palpable. Oui: Dans ses anti-aromatases antécédents, ménarche pour à13 ans, 5 ans deux en grossesses avec accouchements normaux à25 et 32 ans, ménopause à56 ans, surveillant elle a reçu oestrogel le bilan et utrogestan lipidique pendant et la 6 ans. Traitement densitométrie cours par Raloxifène pour ostéopénie, traitement équilibré d une HTA et d une hypercholestérolémie modérée. Poids 72 Discuter biphos d emblée. kg, 1m58. Sa taille de soutien gorge est 95B. Vitamine D et calcium

59 2. Vrais cas + complexes de RCP

60 Cas 10 Patiente de 77 ans. HTA, dyslipidémie traitée, bon état général. Tumorectomie du sein droit : CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de GRADE II (2,2,3), 30 mitoses/2 mm², de 30 mm, marges saines, avec rares emboles, RE100%, RP100%, Her2, Ki67=62%, 2 N+/12. CAT?

61 Cas 10: décisions prises Inclusion dans Aster: haut grade génomique Randomisée pour chimio, 4 cycles de TAXOTERE ENDOXAN Radiothérapie sein surimpression Hormonothérapie anti aromatase 5 ans (discussion selon dyslipidémie?)

62 Cas 11 Patiente de 53 ans, périménopause, pas d ATCD notable, seins de 90A MGS droite le 13 Mars 2015 sur un sein de petite taille : exérèse complète d'un CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de GRADE II de 18mm, avec 35 mm d intracanalaire, 2GS, RE100%, RP90%, Her2, Ki67=20% lu par 2 anapaths IGR. CAT?

63 Cas 11: décisions prises Pas de test additionnel disponible! On engueule les anapaths! Décision de chimiothérapie adjuvante en raison de la prolifération Hormonothérapie tamoxifène/anti aromatase

64 Cas 12 Jeune femme de 31 ans, infirmière, pas d ATCD perso, G0P0, souhait de grossesse rapide Une soeur a été atteinte d'une leucémie àl'âge de 7 ans Tumorectomie ganglion sentinelle du sein gauche le 14/2/13 : exérèse complète d'un CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade II de 20 mm, pn0i+/1gs, RE+ 90%, RP+ 40%, Her2+++. CAT?

65 Cas 12: décisions prises Préservation fertilité Pas de curage axillaire Génétique urgente: p53 3 FEC puis 3 TAXOTERE Herceptine puis poursuite herceptine Radiothérapie (sauf si Li Fraumeni?) Tamoxifène 5 ans, discuter arrêt plus tôt pour grossesse

66 Cas 13 Patiente de 45 ans, sans ATCD Mastectomie ganglion sentinelle du sein gauche avec RMI: exérèse complète d'un CARCINOME INTRACANALAIRE de haut grade étendu sur 85 mm avec 5 foyers de CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade II de 1 à3 mm, 2 GS, RE+ 40%, RP, Her2+++, pas d emboles.

67 Cas 13: décisions prises Cas très limite Décision de chimiothérapie car tumeur multifocale RE faible: schéma Tolaney Taxol Herceptine puis Herceptine Pas de radiothérapie Tamoxifène 5 ans

68 Cas 14: Mme Ar 46 ans Pas d ATCD 46 kg 1m60 TSG: 85A Mastodynies gauches depuis 2 ans T3 de 65 x 50 mm bifocal, N1 de l'uqext du sein gauche Mammographie: surdensité diffuse, microcalcifications ACR5 sur 7 cm Echographie: 2 masses 35 et 25 mm

69

70

71 Cas 14 Mme Ar 46 ans Double biopsie: CARCINOME CANALAIRE INFILTRANT de grade II, RE+ 100%, RP+ 70%, Her2. CAT??

72 Cas 14 Mme Ar 46 ans Décision Mastectomie curage axillaire Chimiothérapie adjuvante Radiothérapie Hormonothérapie 5 ans

73 Cas 15 Mme Bel 32 ans Lymphome T périphérique à13 ans traité par chimiothérapie, radiothérapie puis allogreffe de moëlle osseuse en 1996 traitée àlyon (TBI). Ulcère gastrique, ménopausée à14 ans G2P2 Hystérectomie en 2010 Prothèse totale de hanche gauche suite àune ostéonécrose

74 Cas 15 Mme Bel 32 ans T3 6 cm UQE sein droit (cyto Adénocarcinome), N1 (cyto+) IRM mammaire bilatérale Biopsie sous échographie sein droit le 10/04/2014: CCI grade III Her2+++ RH Bilan d extension négatif (scanner TAP, bio, scinti os)

75 Sein gauche ACR4 IRM: Echo de second look négative

76 CAT? Mastectomie curage axillaire : CCI 65 mm 3N+/12, RH Her2+++ Biopsie sous IRM demandée pour sein gauche: adénose CAT?

77 Mme BEL suite Décision : Taxol Carboplatine Trastu 4 cycles, puis Taxol trastu puis trastu Radiothérapie paroi et sus clav Bilan et suivi cardio+++ Ostéoporose traitée Dyslipidémie traitée Va bien