Prise en charge du choc anaphylactique en pré-hospitalier: Enquête d évaluation auprès des médecins du SAMU de Paris
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- Nathalie Laviolette
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1 Année Universitaire Diplôme InterUniversitaire de Pédagogie Médicale Universités Paris V Paris VI Paris XI Paris XII Coordination: Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) Mémoire Prise en charge du choc anaphylactique en préhospitalier: Enquête d évaluation auprès des médecins du SAMU de Paris Pascale Dewachter, Alain Rozenberg Service d AnesthésieRéanimation Chirurgicale & SAMU de Paris Hôpital NeckerEnfants Malades, APHP, Université ParisDescartes Caroline Elie Service de Biostatistique Hôpital NeckerEnfants Malades, APHP, Université ParisDescartes 1
2 Table des Matières Résumé...3 I. Introduction...5 II. Matériel et Méthodes Population de l enquête 2.2. Elaboration du questionnaire 2.3. Organisation de l enquête III. Résultats Caractéristiques de la population 3.2. Allergènes en cause 3.3. Prise en charge médicale 3.4. Bilan allergologique 3.5. Stress médical induit par la prise en charge d une anaphylaxie 3.6. Besoins en formation IV. Discussion 9 V. Propositions pédagogiques VI. Conclusion.11 VII. Références 12 Annexe I
3 Résumé Introduction En l absence de données épidémiologiques françaises et de référentiel sur la prise en charge médicale d une anaphylaxie survenant en préhospitalier, une enquête d opinion a été menée auprès des médecins exerçant au SAMU de Paris afin d identifier les besoins des praticiens confrontés à cette pathologie aigue pouvant engager très rapidement le pronostic vital du patient. Matériel et Méthodes Un questionnaire d évaluation anonyme a été adressé à l ensemble des médecins prenant des gardes de SAMU dans le service afin de les interroger sur leurs connaissances théoriques de l anaphylaxie, les étiologies les plus fréquemment rencontrées, la prise en charge globale, le stress induit, leur formation et leurs besoins en formation. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± SD et en %. Résultats Trentesix médecins incluant des anesthésistesréanimateurs (33%), des urgentistes (61%) ou des pédiatres (6%), âgés de 43 ± 9 ans, ont répondu au questionnaire (taux de réponse: 72%). Parmi ces médecins, 39% ont moins de 5 ans de pratique en médecine préhospitalière et 19% plus de 20 ans. Près de 40% des médecins estiment ne pas bien connaître l anaphylaxie alors que plus de 90% y ont été confrontés au cours d une intervention dont 63% à une anaphylaxie grave et 6% à un décès. Les allergènes suspectés dans la majeure partie des cas sont par ordre de fréquence décroissant les aliments suivis des médicaments et dans quelques cas, les hyménoptères. Quand le patient présente un collapsus cardiovasculaire, la titration de l adrénaline n est pas réalisée par 15% des praticiens et une voie d administration inadaptée de l adrénaline (voie souscutanée) serait utilisée par 9% d entre eux. Lors d une anaphylaxie avec bradycardie sinusale, moins de 5% des médecins proposent une expansion volémique de première intention. L adrénaline apparaît être contreindiquée chez le coronarien présentant une anaphylaxie pour 14% des praticiens alors que la 9% n injecteraient pas d adrénaline devant un collapsus cardiovasculaire associé à une tachycardie sinusale. Le bilan biologique (histamine, tryptase) est très rarement réalisé au décours de la réaction clinique et 86% des praticiens n ont jamais de retour d information du bilan allergologique. L anaphylaxie est considérée comme une pathologie stressante pour 50% des médecins et son enseignement est estimé insuffisant par 54% d entre eux. Seuls 31% des médecins ont 3
4 bénéficié d un enseignement postuniversitaire et moins de 10% d une séance sur simulateur. Par ailleurs, 72% des médecins souhaiteraient une formation continue tous les 2 ans voire tous les ans, et près de 80% un apprentissage sur simulateur. Discussion Les praticiens interrogés font état d une demande d optimisation de la prise en charge de l anaphylaxie préhospitalière notamment en raison du stress qu elle induit. Certains facteurs identifiés de morbi/mortalité sont retrouvés comme une voie d administration inadaptée ou une absence de titration de l adrénaline ou encore un défaut de remplissage vasculaire lors d hypovolémie majeure. Le bilan biologique contributif au diagnostic étiologique n est quasiment jamais réalisé. Cette optimisation pourrait être obtenue par: i) une diffusion plus large de l enseignement universitaire de la prise en charge médicale d une anaphylaxie; ii) l organisation de séances de debriefing après prise en charge d une anaphylaxie; iii) la création de cycles de formation spécialisée sur simulateur; iv) l organisation de réseaux de soins facilitant l établissement du bilan étiologique au décours de l épisode aigu; v) la réalisation d une étude épidémiologique sur l anaphylaxie préhospitalière en France; vi) la rédaction d un référentiel sur la prise en charge médicale de l anaphylaxie et de ses particularités en préhospitalier. Motsclés: Anaphylaxie; Service Médical d Urgences; Hypersensibilité immédiate Key words: Anaphylaxis; Emergency Medical Services; Hypersensitivity, Immediate 4
5 I. Introduction En France, l épidémiologie des réactions anaphylactiques préhospitalières n est pas connue. Les patients sont pris en charge par les différents services mobiles d urgence, transportés vers des services d urgence, et sont, dans la majeure partie des cas, renvoyés à domicile, sans qu un bilan allergologique diagnostique et qu une conduite à tenir précise ne leur soit proposés. Du fait d une importante sousdéclaration des réactions, l incidence de l anaphylaxie et la prévalence d antécédent d anaphylaxie dans la population sont des estimations approximatives. Néanmoins, l incidence globale de l anaphylaxie est estimée de 10 à 20 réactions par an pour habitants avec 1 à 3 décès par million d habitants (1), ce qui rapporté à la population d IledeFrance correspondrait à réactions annuelles avec 11 à 33 décès annuels. Néanmoins, l anaphylaxie et ses différentes expressions cliniques sont en général mal connues des praticiens et le défaut d enseignement de cette pathologie en est, une des raisons majeures. Ainsi cette question ne fait pas, par exemple, partie du programme de la Capacité de Médecine d Urgence. En l absence de référentiel sur la prise en charge médicale d une anaphylaxie survenant en préhospitalier, une enquête d opinion a été menée auprès des médecins du SAMU de Paris afin d identifier les besoins des praticiens confrontés à cette pathologie aigue pouvant engager très rapidement le pronostic vital du patient et de proposer les options pédagogiques à développer. 5
6 II. Matériel et Méthodes 2.1. Population de l enquête Un questionnaire d évaluation anonyme a été adressé à l ensemble des médecins prenant des gardes de SAMU dans le service incluant des médecins anesthésistesréanimateurs, des médecins urgentistes ou des pédiatres et ce, quelle que soit leur ancienneté professionnelle dans la prise en charge des urgences médicales préhospitalières Elaboration du questionnaire Le questionnaire interrogeait les médecins sur leur activité au sein du SAMU, leur expérience personnelle de cette pathologie en secteur préhospitalier, leur savoir, leur savoirfaire et leur savoirêtre face à cette pathologie. Leur souhait en formation sur cette pathologie était également évalué. Le questionnaire a été élaboré en collaboration avec le Dr Alain Rozenberg, Médecin AnesthésisteRéanimateur et Praticien Hospitalier au SAMU de Paris et le Dr Caroline Elie, Biostatisticien et Praticien Hospitalier Universitaire au Service de Biostatistique de l Hôpital NeckerEnfants Malades. Le questionnaire était constitué de 28 questions avec réponses à choix unique. Lorsque la réponse était "oui", des précisions étaient parfois demandées. La durée du temps de réponse au questionnaire était estimée de 20 à 25 minutes Organisation de l enquête Le questionnaire a été élaboré conjointement par les 2 médecins anesthésistesréanimateurs en Septembre 2008, relu par le biostatisticien puis validé consensuellement. Il a été évalué pendant le mois d octobre auprès de quelques médecins du service. La formulation de certaines questions a été modifiée à la suite de cette première évaluation. Les questionnaires accompagnés d une lettre d introduction précisant les buts de l enquête ont été adressés aux 50 médecins du service au début du mois de Novembre Le retour d envoi était demandé dans les 15 jours qui suivaient (Annexe I). Il était par ailleurs précisé que les résultats de cette enquête feraient l objet d une communication lors d une session d enseignement du SAMU de Paris (communication qui a été réalisée lors de la session du mois de Juin 2009 des Lundis du SAMU). III. Résultats 3.1. Caractéristiques de la population Trentesix médecins incluant des médecins anesthésistesréanimateurs (33%), des médecins urgentistes (61%) ou des médecins pédiatres (6%) ont répondu au questionnaire. Le taux de 6
7 retour du questionnaire était de 72%. La population de ces médecins, âgés de 43 ± 9 ans, incluait une majorité d hommes (72%) par rapport aux femmes (28%) ayant pour 50% d entre eux moins de 10 ans d expérience en médecine préhospitalière, pour 31% de 10 à 19 ans et pour 19% plus de 20 ans. Par ailleurs, 37% des médecins interrogés estiment ne pas bien connaître cette pathologie alors que 92% ont été confrontés à une anaphylaxie au cours d une intervention dont 63% à une anaphylaxie grave et 6% à un décès. Enfin, 58% des médecins interrogés estiment qu ils prennent en charge de 1 à 4 anaphylaxie(s) grave(s) annuellement Allergènes en cause Les allergènes suspectés dans la majeure partie des cas sont par ordre de fréquence décroissante les aliments (72%) suivis des médicaments (53%) et dans de très rares cas, les hyménoptères (6%) Prise en charge médicale Quand le patient présente un collapsus cardiovasculaire, la titration de l adrénaline n est pas réalisée par 15% des praticiens et une voie d administration inadaptée de l adrénaline (souscutanée) serait utilisée par 9% d entre eux. Lors d une anaphylaxie avec bradycardie sinusale, moins de 5% des médecins proposent une expansion volémique de première intention. Par ailleurs, l adrénaline apparaît être contreindiquée chez le coronarien présentant une anaphylaxie pour 14% des praticiens et 9% des médecins interrogés n injecteraient pas d adrénaline devant un collapsus cardiovasculaire associé à une tachycardie sinusale. Lorsque le patient présente un collapsus cardiovasculaire associé à un bronchospasme, l adrénaline est le traitement de première intention pour 100% des médecins interrogés Bilan allergologique Le bilan biologique (histamine, tryptase) n est jamais réalisé par 92% des médecins et 86% d entre eux n ont jamais de retour d information sur un éventuel bilan allergologique réalisé chez le patient dans les suites d une anaphylaxie médicalisée par le SAMU Stress médical induit par la prise en charge d une anaphylaxie L anaphylaxie est considérée comme une pathologie stressante pour 50% des médecins qui prennent en charge ces patients et pour 32% des médecins qui régulent ces appels. Parmi ces médecins, 16% indiquent que cette pathologie est stressante pour eux en partie car euxmêmes ou un de leurs proches a présenté une anaphylaxie plus ou moins grave Besoins en formation Seuls 31% des médecins ont bénéficié d un enseignement postuniversitaire et moins de 10% d une séance sur simulateur. Par ailleurs, seulement 46% des médecins interrogés estiment 7
8 que cette pathologie est bien enseignée. Enfin, 72% d entre eux souhaiteraient une formation continue tous les 2 ans voire tous les ans, et près de 80% un apprentissage sur simulateur. 8
9 IV. Discussion Le but de cette enquête était d évaluer les connaissances théoriques des médecins exerçant en médecine préhospitalière sur la prise en charge d une anaphylaxie mais également sur le stress induit par la prise en charge de cette pathologie, leur formation sur le sujet ainsi que leurs besoins en formation. Cette évaluation paraissait indispensable en raison: i) de l absence de données épidémiologiques sur l anaphylaxie préhospitalière en France; ii) du manque d enseignement de cette pathologie en médecine d urgence; iii) de l urgence vitale que constitue cette entité clinique particulière; iv) des facteurs de morbidité et de mortalité connus (2, 3). L anaphylaxie est souvent considérée comme une pathologie rare par la communauté médicale. Néanmoins, 92% des médecins interrogés ont été confrontés à cette pathologie au cours d une intervention dont 63% à une anaphylaxie grave et 6% à un décès. L incidence de ce risque en médecine préhospitalière n est pas connue en France car il n a pas été évalué. Néanmoins, comme tout risque engageant rapidement le pronostic vital, la prise en charge médicale doit être connue afin d éviter une morbi/mortalité induite par un défaut de traitement ou par un traitement inapproprié. Les facteurs de morbimortalité sont connus au cours d une anaphylaxie et sont: i) le retard au traitement (par définition la prise en charge d une anaphylaxie en préhospitalier correspond à un traitement retardé); ii) l absence d injection d adrénaline; iii) une dose inappropriée d adrénaline (sousdosage, surdosage); iv) une voie d administration inadaptée (contreindication de la voie souscutanée); v) un défaut de remplissage vasculaire (3, 4). Les résultats de l enquête suggèrent que la titration de l adrénaline et la voie d administration appropriée sont connues par respectivement, 85% et 90% des praticiens interrogés. Les indications de l adrénaline sont acquises pour près de 80% des médecins. En revanche, lors d une forme clinique particulière de l anaphylaxie associant un collapsus cardiovasculaire à une bradycardie paradoxale (Réflexe de BezoldJarisch), moins de 5% des praticiens instituent le traitement approprié fondé sur une expansion volémique suivie d adrénaline (5, 6). Cette pathologie induit un stress chez un tiers des médecins qui régulent ces appels et chez la moitié des médecins prenant en charge ces patients sur le terrain. Par ailleurs, 16% d entre eux soulignent que cette pathologie est stressante car euxmêmes ou un de leur proche a présenté une anaphylaxie. 9
10 Enfin, le besoin en formation est souhaité de façon régulière (annuelle ou tous les 2 ans) par plus de 70% d entre eux et 70% souhaiteraient un entraînement de la prise en charge de cette pathologie sur simulateur. La prise en charge d une anaphylaxie fait l objet d une question du programme de l Examen National Classant (ENC) (Œdème de Quincke et anaphylaxie, Module 11, Objectif 211). En revanche, cette question n est pas traitée en tant que telle lors de l enseignement du DES d AnesthésieRéanimation Chirurgicale à Paris ou lors de la Capacité de Médecine d Urgence. Cet enseignement est réalisé dans le cadre du DESC de Réanimation Médicale (Module de Réanimation CardioVasculaire). Par ailleurs, cette pathologie fait parfois l objet de communications lors de congrès d anesthésieréanimation chirurgicale qu ils soient nationaux ou internationaux, mais quasiment jamais dans les congrès régionaux d anesthésieréanimation chirurgicale ou encore lors des congrès de médecine d urgence ou de réanimation médicale. Les résultats de cette enquête suggèrent que la formation des médecins à la prise en charge d une anaphylaxie est insuffisante, que les différentes formes cliniques d une anaphylaxie ainsi que le maniement de l adrénaline ne sont pas connues par tous les médecins exerçant en médecine préhospitalière, que cette pathologie est peu enseignée alors qu elle impacte le stress des médecins et que l organisation d une formation adaptée à ce risque particulier ainsi que la rédaction d un consensus sur sa prise en charge médicale s impose. V. Propositions pédagogiques Ainsi, l apprentissage d une meilleure gestion du "risque anaphylactique" par les médecins exerçant en médecine préhospitalière pourrait être obtenue par: i) une diffusion plus large de l enseignement universitaire de la prise en charge d une anaphylaxie. Cette question sera intégrée à l enseignement du DES d Anesthésie Réanimation Chirurgicale à Paris à partir de l année universitaire Cette question devrait également être proposé lors de l enseignement du DESC de Médecine d Urgence qui va remplacer la Capacité de Médecine d Urgence; ii) l organisation de séances de debriefing avec les médecins du service après prise en charge d une anaphylaxie afin de procéder à une analyse systémique et identifier les éventuels facteurs contributifs évitables de la morbi/mortalité; iii) la création de cycles de formation spécialisée sur simulateur. En effet, la simulation permet la formation et l entraînement à la gestion de situations de crise, dans la mesure 10
11 où les facteurs humains sont prépondérants à la réussite ou à l échec de cette situation; iv) l organisation de réseaux de soins facilitant l établissement du bilan étiologique au décours de l épisode aigu afin de pouvoir adresser les patients en consultation d allergologie au décours de la réaction clinique. Le but de cette consultation est d identifier l allergène impliqué, de prouver le mécanisme physiopathologique de la réaction et surtout de prodiguer les conseils au patient afin d éviter la survenue de récidives; v) la réalisation d une étude épidémiologique prospective multicentrique sur l anaphylaxie préhospitalière en France; vi) la rédaction d un référentiel sur la prise en charge médicale de l anaphylaxie et de ses particularités en préhospitalier. VI. Conclusion La formation sur la prise en charge d une anaphylaxie en secteur préhospitalier nécessite d être précisée dans la mesure où les objectifs pédagogiques ne sont actuellement pas atteints. La mise en place d une formation structurée et répétée, incluant des séances de simulation, est nécessaire et souhaitée par la majeure partie des praticiens. Cette formation doit avoir pour buts prioritaires d optimiser la prise en charge médicale de ces patients mais également de réduire le stress médical induit. 11
12 Références 1. MoneretVautrin D, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis: A review. Allergy 2005; 60: Practice Parameters of the Joint Task Force on Practice Parameters for Allergy and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: S483S Dewachter P, MoutonFaivre C, Nace L, Longrois D, Mertes PM. Prise en charge d'une réaction anaphylactique en extrahospitalier et aux urgences: Revue de la littérature. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: Dewachter P, MoutonFaivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: Campagna J, A, Carter C. Clinical Relevance of the BezoldJarisch Reflex. Anesthesiology 2003; 98: Dewachter P, MoutonFaivre C, Emala C, W. Anaphylaxis and Anesthesia: Controversies and New Insights. Anesthesiology 2009: In Press. 12
13 Annexe I Prise en charge des réactions anaphylactiques en préhospitalier Enquête d opinion Médecins SAMU de Paris Merci de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire anonyme Ne donnez qu une seule réponse par question (sauf indication contraire) Répondez à toutes les questions Les résultats de cette enquête vous seront présentés au SAMU de Paris Vous et votre activité 1) Vous êtes : Médecin anesthésisteréanimateur Médecinurgentiste Interne de spécialité 2) Vous exercez en tant que praticien dans un SAMU depuis : Moins de 5 ans 5 à 9 ans 10 à 14 ans 15 à 19 ans 20 ans et plus 3) Vous êtes : Une femme Un homme 4) Quel est votre âge : ans 5) Faitesvous de la régulation médicale des appels au SAMU? 13
14 Votre expérience des réactions anaphylactiques 6) Pensezvous bien connaître cette pathologie? 7) A combien estimezvous la proportion des réactions anaphylactiques parmi les appels d urgence au SAMU (0 à 100%)? % Je ne sais pas 8) Avezvous été amené(e) à prendre en charge des réactions anaphylactiques en tant que médecin transporteur au SAMU? 8.1 Si la réponse est Oui quelles étaient les principales étiologies suspectées (plusieurs réponses possibles, par ordre décroissant de fréquence)? 9) A combien estimezvous la proportion des réactions anaphylactiques dans votre activité au SAMU par rapport à la totalité de vos interventions? % Je ne sais pas 10) Avezvous été amené(e) à prendre en charge des réactions anaphylactiques graves en SMUR comme médecin transporteur? 10.1 Si la réponse est Oui, à combien estimezvous ces réactions graves au cours de votre activité annuelle? ou plus Je ne sais pas 14
15 11) Effectuezvous systématiquement un prélèvement biologique chez les patients ayant fait une réaction anaphylactique? Si la réponse est Oui, quel bilan biologique spécifique réalisezvous (plusieurs réponses possibles)? 12) Quand vous êtes en régulation au SAMU, quel est le devenir de vos patients ayant: une réaction anaphylactique simple Urgences médicales Réanimation Laissé sur place une réaction anaphylactique grave Urgences médicales Réanimation Laissé sur place 13) Avezvous des retours d information sur un éventuel bilan allergologique fait chez vos patients dans les suites d une réaction anaphylactique? Toujours Parfois Jamais Votre prise en charge des réactions anaphylactiques 14) Un patient de 40 ans, qui présente manifestement une anaphylaxie, est retrouvé inconscient chez lui avec un pouls filant et une pression artérielle imprenable. Par quelle dose d adrénaline commencezvous et par quelle voie?, mg par voie IM IV S/C Aérosol 15) Un patient coronarien, qui présente manifestement une anaphylaxie, est retrouvé chez lui avec un pouls faiblement perçu et une pression artérielle à 50/30 mmhg. Quel médicament injectezvous? Adrénaline Ephédrine Autre Lequel: 16) Un patient présente manifestement une anaphylaxie grave avec une tachycardie. 15
16 Les recommandations actuelles contreindiquent l administration d adrénaline? Vrai Faux 17) Vous venez de prendre en charge un patient qui présente manifestement une anaphylaxie grave avec une tachycardie sinusale initiale suivie rapidement par une bradycardie, quel médicament administrezvous immédiatement? Remplissage vasculaire Adrénaline Atropine Isoprénaline Autre Lequel: 18) Un patient présente un collapsus cardiovasculaire associé à un bronchospasme. Quel médicament administrezvous en premier? Adrénaline Salbutamol Corticoïdes Autre Lequel : Vos réactions face à un choc anaphylactique 19) Avezvous déjà été confronté(e) à un décès secondaire à une anaphylaxie au cours d une de vos interventions? 19.1 Si la réponse est Oui, combien de fois : 20) Cette pathologie estelle stressante pour vous: en régulation Pas de régulation en intervention? 21) Si la réponse est Oui à la question 19 et/ou 20, cette pathologie estelle stressante en partie parce que vousmême ou un de vos proches a présenté une réaction anaphylactique plus ou moins sévère? 16
17 Votre formation sur le choc anaphylactique 22) Avezvous connaissance de recommandations et/ou d une conférence de consensus pour la prise en charge d une anaphylaxie en préhospitalier? 22.1 Si la réponse est Oui, la(les)quelle(s) (plusieurs réponses possibles)? 23) Estimezvous que cette pathologie est bien enseignée? 24) Avezvous déjà bénéficié d un enseignement postuniversitaire ou d une formation continue sur la prise en charge d une anaphylaxie? 25) A quelle fréquence estimezvous que cet enseignement serait utile? Une fois par semestre Une fois par an Une fois tous les 2 ans Une fois tous les 5 ans Jamais 26) Avezvous déjà bénéficié de séances de simulation sur l anaphylaxie? 27) Souhaiteriezvous bénéficier de séances de simulation sur l anaphylaxie? 17
18 28) Avezvous des remarques et/ou propositions? Merci de votre participation Vous pouvez obtenir plus d informations sur cette étude auprès de Pascale Dewachter (DAR NeckerEM Secteur Adulte, Bip 761 ou ) et d Alain Rozenberg (SAMU de PARIS et DAR NeckerEM Maternité) 18
SOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE. p. 3. p. 4 LE CESU. p. 5. Les outils. p. 6. Le centre de simulation. Quelques chiffres
SOMMAIRE COMMUNIQUÉ DE PRESSE p. 3 LE CESU Les outils Le centre de simulation Quelques chiffres Un exemple : la formation à l emploi des infirmiers des services d urgences En annexe p. 4 p. 5 p. 6 p. 6
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