Stratégie globale de la Commission européenne pour réduire les dommages liés à l alcool en Europe à l horizon fin 2012

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1 Stratégie globale de la Commission européenne pour réduire les dommages liés à l alcool en Europe à l horizon fin 2012 Contribution de l Assurance Maladie française Mai 2007 Depuis sa naissance en 1945, le système français de protection sociale a cherché à répondre à une demande forte de la population française en termes de solidarité et de sécurité. Depuis plus d un demisiècle, il s est développé autour de missions et de valeurs devenues le ciment de la société française, à savoir la solidarité, l égalité, l équité, la qualité et l universalité. Ce système, reconnu par les citoyens, joue aujourd hui encore un rôle essentiel en contribuant à leur bien-être : il a su s imposer, autant comme élément primordial de cohésion sociale que comme élément stabilisateur des équilibres économiques. Dans ce système, l Assurance maladie obligatoire française a pour mission de couvrir l ensemble de la population résidant en France de façon régulière contre les répercussions financières dues à la maladie en général, mais également à la maternité, à l invalidité, aux maladies professionnelles, aux accidents du travail ou au décès. Cette action s effectue indépendamment de l âge, du statut professionnel, des revenus ou de l état de santé de l individu au moment de sa prise en charge. L Assurance maladie agit en lien avec les autres acteurs : d une part l Etat et ses instances déconcentrées, d autre part les professionnels de santé libéraux, les hôpitaux publics et privés et les entreprises. Pour remplir ses missions qui se déclinent sur le plan opérationnel en remboursement des soins, compensation de la perte de salaire, prévention de la maladie et action sanitaire et sociale, l Assurance maladie s est organisée en plusieurs niveaux. Etablissement public à caractère administratif, la Caisse Nationale d Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) est à la tête de 250 organismes d Assurance maladie. Président : Michel Régereau, Directeur : Frédéric van Roekeghem, Site Internet : Contact : Dr. Martine Gouëllo, martine.gouello@cnamts.fr, tel : A Bruxelles, la CNAMTS est représentée par la REIF Représentation des institutions françaises de sécurité sociale auprès de l Union européenne Maison européenne de la protection sociale Rue d Arlon Bruxelles Tel : info@reif-eu.org

2 INTRODUCTION Quel rôle pour l Assurance Maladie dans la prise en charge et la réduction des dommages liés à l alcool Des exemples de bonnes pratiques pour soutenir les objectifs définis par la Commission européenne Protéger les jeunes : faire baisser la consommation d alcool avant l âge légal et réduire la consommation dangereuse et nocive chez les jeunes Protéger les enfants à naître : réduire l exposition à l alcool au cours de la grossesse et le nombre d enfants touchés par le SAF (Syndrome d Alcoolisation Fœtale) Réduire le nombre de blessés et de morts dus à l alcool sur les routes Réduire les troubles physiques et mentaux chroniques liés à l alcool Informer les consommateurs de manière à ce qu ils puissent choisir en connaissance de cause Réduire les dommages liés à l alcool sur le lieu de travail Créer un ensemble de données commun au niveau de l UE Conclusion et propositions ANNEXES Annexe 1 - Panorama des outils de lutte contre l alcoolisme en France Annexe 2 : Les principaux acteurs français de la lutte contre l alcoolisme Annexe 3 : La prévention de l'alcoolisme en France (schéma explicatif)

3 INTRODUCTION Souvent sous-estimé dans son ampleur et sa gravité, l alcoolisme est un véritable problème de santé publique dont la prise de conscience s est réellement faite, en France, avec la loi Evin relative à la lutte contre le tabagisme et l alcoolisme de Aujourd hui encore, une grande part de la mortalité prématurée et une part considérable de la morbidité sont en lien direct ou indirect avec des comportements dits «à risque», dont les principaux sont le tabagisme et l alcoolisme. L impact de la consommation excessive d alcool sur la santé demeure élevé, en termes de pathologies et notamment de troubles mentaux, d atteintes neurologiques ou de dommages sociaux. Quelques chiffres - La consommation excessive d alcool est la deuxième cause de mortalité évitable après le tabac : chaque année, le nombre de décès attribués à la consommation excessive d alcool se situe entre et , soit près de 10% de l ensemble des décès 1. - La consommation excessive d alcool est la cause d'un tiers des accidents mortels de la circulation. Chez les jeunes, elle intervient dans la moitié des accidents mortels de la circulation millions de personnes sont exposées de par leur consommation excessive d alcool à des difficultés d ordre médical, psychologique et social à 20% des accidents du travail sont liés à une consommation excessive d alcool 4. - la France connaît la plus forte surmortalité masculine liée à l alcoolisme, de 30 % supérieure à la moyenne européenne 5. -L alcoolisme a un poids financier très lourd pour la collectivité : au coût médical, il faut ajouter le coût social ainsi que les coûts intangibles difficilement monétarisables tels que les pertes de bien-être. Le coût social de l alcool a été estimé, pour l année 2000, à plus de 37 milliards d euros, soit 2,37 % du PIB et une dépense de près de 600 euros par habitant 6. Ce coût social est d abord celui des dépenses de santé imputables à la consommation d alcool (coûts hospitaliers ou ambulatoires), les dépenses administratives mais également celui des assurances, des pertes de revenus ou de production, des pertes de prélèvements obligatoires, de l inefficacité et de l absentéisme professionnels, de la violence et de la maltraitance, des conflits familiaux, des suicides et accidents de la route ou domestiques. En France, de nouvelles impulsions ont été récemment données pour lutter contre l alcoolisme. Le Programme National Nutrition Santé de 2001, auquel a pris part l Assurance maladie, est venu fixer un objectif d amélioration de l état de santé de l ensemble de la population en agissant sur la nutrition. La loi de Santé publique de 2004 a préconisé de réduire la consommation annuelle moyenne d alcool à 11,5 litres d alcool pur par habitant d ici à Depuis 2005, la baisse de la consommation s inscrit dans un contexte politique volontariste en matière de sécurité routière et la mise en place du Plan cancer, deux chantiers présidentiels prioritaires sur la période Ces diverses actions ont permis de faire prendre conscience des risques liés à la consommation excessive d alcool. Ainsi, la consommation d'alcool pur par adulte et par 1 InVS, Numéro thématique «Alcool et Santé en France, état des lieux» Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH), n du 12 septembre Philippe Douste-Blazy, Ministre de la Santé et de la Protection sociale, Discours de lancement de la campagne «Alcool : votre corps se souvient de tout» du 4 novembre Philippe Douste-Blazy, Ministre de la Santé et de la Protection sociale, Discours de lancement de la campagne «Alcool : votre corps se souvient de tout» du 4 novembre INPES, Dossier de presse en collaboration avec le Ministère de la Santé et des Solidarités et la MIDLT «5 millions de Français ont un problème avec l alcool, et si les autres c était vous?», avril Site des Etats généraux de l alcool 2006 : 6 Site des Etats généraux de l alcool 2006 : 3

4 an a diminué en France de plus d'un tiers en 40 ans, passant de 18 à 12 litres d alcool par habitant en 2005, soit une moyenne d un peu moins de trois verres par habitant et par jour 7. Cette diminution s est notamment traduite par une baisse de moitié de la mortalité par cirrhose et d un tiers des cancers des voies aéro-digestives depuis Toutefois cette baisse est presque exclusivement liée à la réduction de l usage du vin, les quantités d autres catégories de boissons restant aujourd hui à peu près au même niveau qu au début des années Les comportements des Français vis-à-vis de l alcool évoluent : la réduction de la consommation s accompagne d un changement des modes de consommation : les Français ont réduit leur consommation de vin au profit des spiritueux ou de la bière et multiplient les ivresses répétitives de fin de semaine («binge drinking»). La France s affiche toujours en tête des pays les plus consommateurs d alcool de l Union européenne des 15, avec 13 millions de consommateurs réguliers 8 et près de 5 millions d alcoolo-dépendants. L effort en matière de prévention doit donc être maintenu et une stratégie européenne permettra de la renforcer. En effet, l alcool constitue une préoccupation majeure de santé publique pour l ensemble de l Union européenne. En avril 2001, le Conseil de l UE a invité la Commission européenne à présenter des propositions en vue d'une stratégie communautaire globale visant à réduire les dommages liés à l'alcool, afin de compléter les politiques nationales. Au titre de l article 152 du TCE la résolution des problèmes de santé publique par une action complétant les mesures nationales relève des compétences et des responsabilités de l'union européenne. Le sujet restant extrêmement sensible, ce n est qu en octobre 2006 que la Commission européenne a publié sa communication intitulée «Une stratégie de l'union européenne pour aider les États membres à réduire les dommages liés à l'alcool». Afin de poursuivre les efforts entamés dans ce domaine, la Commission européenne lancera le 7 juin 2007 un forum «Alcool et santé» visant à réunir l ensemble des acteurs concernés, à échanger des bonnes pratiques et à développer des actions afin d améliorer la lutte contre l alcoolisme. En tant qu acteur de Santé publique, il a semblé indispensable à l Assurance Maladie obligatoire de s associer au travail en cours sur le plan européen en expliquant son rôle dans la lutte contre l alcoolisme, en présentant un certain nombre de bonnes pratiques dont elle a été partie prenante et en proposant des pistes de réflexion et d actions au niveau européen. 7 Site Internet de l Observatoire Français des Drogues et Toxicomanie (OFDT) : 8 InVS, Numéro thématique «Alcool et Santé en France, état des lieux» Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH), n du 12 septembre

5 1. Quel rôle pour l Assurance Maladie dans la prise en charge et la réduction des dommages liés à l alcool De par sa mission première, l Assurance maladie finance les soins ambulatoires et hospitaliers pouvant découler de pathologies liées à une consommation excessive d alcool. Les dépenses de santé engendrées par l alcool sont évaluées à plus de 6 milliards d euros, répartis en soins hospitaliers (4,3 milliards d euros) et en médecine de ville (1,8 milliards d euros) 9. L Assurance maladie assure ainsi le financement des Centres de Cures Ambulatoires en Alcoologie (CCAA), à hauteur de 67.5 millions d euros en Elle est parallèlement le principal financeur de la prévention et notamment de la lutte contre l alcoolisme, avec un budget dédié évalué en 2006 à 13 millions d euros, dans le cadre des actions locales du Fonds National de Prévention, d Education et d Informations Sanitaires (FNPEIS) représentant quant à lui une enveloppe de 389 millions d euros cette même année. Elle impulse et finance depuis longtemps de manière significative, le programme national de prévention de la consommation excessive d alcool en partenariat avec l INPES et ses déclinaisons locales 10. Elle subventionne, tant au plan national que local, des associations nationales de lutte contre l alcoolisme à hauteur de 2,8 millions d euros en 2006, en passant avec elles des conventions (exemple : ANPAA, Vie Libre, Alcool Assistance, la Croix Bleue, la Fédération des Amis de la Santé, la Fédération nationale de la Jeunesse et du Sport). Compte tenu de sa place dans le financement de la lutte contre l alcoolisme, l Assurance maladie s implique également activement dans la mise en place d une politique de soins de cette dépendance. Lors des premières rencontres parlementaires de prévention et de lutte contre l alcoolisme de juin 2006, l Assurance maladie a présenté sa politique de soins de l alcoolisme. Sa volonté est d éviter toute rupture entre soins ambulatoires et soins hospitaliers, entre le sanitaire et le social, et d assurer l équité de traitement sur le territoire. Les facteurs de réussite de la lutte contre l alcoolisme en France tiennent ainsi à un système de soins organisé et coordonné, développant une réelle coordination entre unités spécialisées et médecin traitant, une prise en charge centrée autour du patient, tant pour les soins que pour l accompagnement social, une stratégie de soins inscrite dans un processus global et basée sur les recommandations scientifiques, ainsi qu à des dispositifs de formation et d évaluation efficients. Le système du médecin traitant, mis en place par la loi portant réforme de l Assurance maladie du 13 août 2004, constitue un levier d action nouveau et essentiel de prévention. Dans le prolongement de cette loi, la Convention médicale de janvier 2005, entre l Assurance maladie et les représentants des généralistes et spécialistes, charge le médecin traitant d assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et de contribuer à la promotion de la santé. La mise en place du parcours de soins coordonnés a donc été l opportunité d engager le médecin traitant dans une réelle démarche de prévention programmée et cohérente avec les enjeux de santé publique. En effet, au-delà des messages collectifs et généraux de prévention, le médecin peut détecter les conduites à risques avec l alcool et répondre par un message individuel et un accompagnement. Le réseau des centres d examens de santé (CES) de l Assurance maladie reste un outil clef de prévention locale de l alcoolisme pour les populations en situation précaire. Répartis sur l ensemble du territoire, les CES réalisent chaque année environ examens périodiques de santé. Proposés en priorité aux personnes qui ne bénéficient pas d un suivi 9 Site des Etats généraux de l alcool 10 La CNAMTS finance l INPES, à hauteur de 66,2 millions d euros en

6 médical de prévention, les personnes en situation de précarité ainsi que les personnes exposées à des risques menaçant leur santé, ces examens sont modulés selon l âge, le sexe, les risques et le suivi médical habituel. L exploration de l état de santé comprend notamment un questionnaire de perception de la santé, un repérage des risques vis-à-vis du tabac et de l alcool. Il permet au médecin d établir un plan de santé avec la personne le consultant. Une majorité de CES bénéficie de la présence de médecins ayant acquis une compétence en alcoologie (diplômes universitaires d addictologie ou d alcoologie). Dans la pratique de l examen périodique de santé, la consommation de boissons alcoolisées est déclarée par auto questionnaire. Les personnes âgées de plus de 16 ans se présentant aux Centres sont toutes invitées à remplir un questionnaire dédié à l évaluation de leur consommation d alcool en salle d attente, où figurent les affiches de prévention de l INPES. Grâce à ces questionnaires spécifiquement dédiés au repérage du risque, les alcoologues des Centres peuvent donc repérer et orienter. Les consommateurs sont classés selon leur fréquence d'usage de boissons alcoolisées. Sont alors distingués l abstinence, l usage, l usage à risques, l usage non nocif, le mésusage nocif et le mésusage avec dépendance 11. Les consommateurs excessifs non dépendants reçoivent un conseil minimal du médecin et se voient distribuer le guide pratique de l INPES «Où en êtes vous avec l alcool?». De commun accord, les médecins orientent les consommateurs excessifs dépendants vers leurs médecins traitants ou les structures de prise en charge telles que les Comités locaux de l ANPAA ou les CCAA. L impact de la mise en place de ces questionnaires sur le repérage des consommateurs à risque a été évalué dans différents CES. Dans le Centre de Cenon, en Gironde, il a été démontré que le repérage des consommateurs excessifs d alcool effectué grâce au questionnaire, permettait d intervenir de façon précoce sur leur santé, de réduire les dommages causés par leur consommation et d éviter les risques d aggravation. L étude qui y a été menée en 2003 a ainsi montré que le test permettait non seulement d améliorer le repérage mais aussi de distinguer les personnes ayant une dépendance probable de celles n en ayant pas, et de modifier en fonction l intervention et la prise en charge. Des séances collectives d éducation pour la santé sont par ailleurs données, notamment en direction des jeunes de ans en situation de précarité, par les CES, qui restent des acteurs essentiels à l éducation thérapeutique de publics qui en sont écartés. L Assurance Maladie participe enfin à la définition et à la mise en œuvre des priorités nationales, régionales et des programmes de mise en œuvre des actions de lutte contre la consommation excessive d alcool, en tant que membre de divers organismes oeuvrant dans le champ de la santé publique et de la prévention Les alcoologues utilisant à présent la notion de «mésusage» de l alcool pour signifier la variété des dépendances à l alcool. 12 Institut National de Prévention et d Education pour la Santé, Haut Conseil de la Santé Publique, Conférences de santé, Groupement régional de santé publique. 6

7 2. Des exemples de bonnes pratiques pour soutenir les objectifs définis par la Commission européenne Cette deuxième partie met en exergue un certain nombre d actions et de projets qui ont été développés avec l appui de l Assurance Maladie et qui peuvent faire l objet d une diffusion au niveau européen Protéger les jeunes : faire baisser la consommation d alcool avant l âge légal et réduire la consommation dangereuse et nocive chez les jeunes Des actions de prévention en alcoologie et addictologie sont fréquemment promues en milieu scolaire comme extra scolaire, et des supports de communication spécifiques sont destinés aux adolescents (plaquettes, flyers, ateliers interactifs, affiches de prévention de l alcoolisme). Des outils pédagogiques de sensibilisation au risque «alcool» sont spécifiquement réalisés et diffusés dans les lieux de fréquentation des jeunes. Inquiet de l évolution de la consommation d alcool chez les jeunes, le ministre de l Éducation nationale a étendu les mesures mises en place dans de nombreux établissements scolaires et réalisé une campagne de prévention intitulée «L alcool, parlons-en aussi au lycée». Mettant particulièrement l accent sur les conséquences sociales de l abus d alcool, cette première campagne s inscrit dans le cadre du plan national de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances de Les associations mènent des actions de sensibilisation des jeunes en intervenant parallèlement en discothèques, durant les concerts ou lors de manifestations sportives. Des étudiants relais sont formés pour intervenir en discothèques par le biais d animation. Il s agit de sensibiliser les jeunes sur leurs lieux de sorties, où les dangers se présentent à eux. La distribution d alcootests, de brochures d information, de boissons sans alcool gratuites et le dépistage y sont fréquents. Des opérations «Capitaines de soirée» ou «Pilotes de nuit» sont programmées sur les lieux festifs. Le dialogue est établi et proposition est faite à l entrée au conducteur de s engager à ne consommer ni alcool ni cannabis. Ces actions se sont montrées très pertinentes. Des logiciels de calcul du taux d alcoolémie sont parfois installés en sortie de soirées. Des ambassadeurs de prévention des conduites à risques sont également formés pour intervenir sur des forums Santé, dans les lycées et centres de formation d apprentis. La formation de jeunes relais intervenant auprès de leurs pairs sensibilise. L association de Prévention des Addictions et des Conduites à Risques en Milieu Festif Etudiant forme ainsi, avec le soutien de l ANPAA, des étudiants volontaires pour intervenir au sein de manifestations festives. Des actions d information, de prévention et de réduction des risques addictifs sont menées par la Mission Rave de l association Médecins Du Monde en milieu festif «techno», où sont installés des stands de prévention et des espaces de repos. Au cours de l été 2001 a été diffusée dans les auberges de jeunesse et les lieux festifs, la brochure «Alcool jeunes», réalisée en 1999 en partenariat avec la MILDT. Un partenariat avec le Syndicat National des Discothèques et Lieux festifs a également été noué. Les dépliants Alcool de la collection «Savoir plus, risquer moins» ainsi que les brochures «Les jeunes et l alcool» ont été diffusés dans les Caisses primaires, les réseaux du Comité Français d Education pour la Santé (CFES) et de l ANPAA. Un CD audio a été adressé en novembre à 800 radios locales pour diffusion gratuite afin d aborder notamment la conduite en état d ivresse, et renvoyant sur les structures d aide en matière d alcoolisme. Le CD renvoyait sur les structures d aides de l Assurance maladie, du CFES, de l ANPAA et le 113. Résultat encourageant : les témoignages ont été diffusés fois par 292 radios locales. Les relances effectuées auprès des radios destinataires ont permis de constater que la thématique était porteuse auprès des journalistes en fin d année. Plus d une dizaine de radios ont traité le sujet sous l angle rédactionnel en invitant les acteurs de prévention locaux à en discuter sur les ondes. 7

8 2.2- Protéger les enfants à naître : réduire l exposition à l alcool au cours de la grossesse et le nombre d enfants touchés par le Syndrome d Alcoolisation Fœtale (SAF) Un amendement déposé dans le cadre du projet de loi sur les droits des personnes handicapées 13 rend obligatoire l apposition d un message sanitaire sur les conditionnements des boissons alcoolisées «la consommation de boissons alcoolisées pendant la grossesse, même en faible quantité, peut avoir des conséquences graves sur la santé de l enfant», ou d un pictogramme. D après une enquête réalisée par l INPES, dans la cadre de la campagne «Zéro alcool pendant la grossesse», l étiquetage d informations sanitaires sur les bouteilles d alcool bénéficie d une très forte approbation : ainsi, 82 % des Français se déclarent favorables à la présence d un pictogramme sur les bouteilles 14. Cette approbation est par ailleurs consensuelle, puisque toutes les catégories de Français partagent cette forte adhésion, y compris ceux qui boivent quotidiennement de l alcool (69%). Le pictogramme est perçu par l ensemble des personnes interrogées comme clair, facile à comprendre et utile. En effet 61% des Français interrogés comprennent spontanément et sans ambiguïté que le pictogramme signifie qu il ne faut absolument pas consommer d alcool pendant la grossesse. Enfin, le message devrait avoir un impact fort puisque 81 % des Français déclarent que celuici incite les femmes enceintes à modifier leur comportement 15. Par ailleurs, les femmes interrogées dans l étude qualitative 16 déclarent qu une mention sur les conditionnements d alcool les aidera à refuser plus facilement un verre d alcool. En effet, elle se sentent parfois soumises à une pression de leur entourage à laquelle il est difficile, pour certaines, de faire face sans avoir l air de s exclure, voire de «jouer un rôle» de femme enceinte Réduire le nombre de blessés et de morts dus à l alcool sur les routes L Assurance maladie lutte également contre l alcoolisme au volant en finançant ou en menant en partenariat des actions de sécurité routière, souvent aidée par les Comités locaux de l ANPAA. De nombreuses actions ont été mises en oeuvre. La sensibilisation aux dangers de l alcool au volant a été imaginée par le biais de distributions gratuites d eau, boissons non alcoolisées et brochures de prévention aux automobilistes sur les aires de repos. La prévention des récidives de conduite en état alcoolique est menée au travers des séances de sensibilisation destinées aux personnes interpellées pour délits de conduite en état alcoolique. Les effets de la consommation d alcool sur l organisme, le processus d alcoolisation, les effets sur les capacités physiques et mentales à court, moyen et long terme, la notion de tolérance et de dépendance au produit sont explicités. 13 Article 5 de la Loi n du 11 février J.O. n 36 du 12 février 2005 page Alcool et grossesse : acceptabilité du pictogramme, étude quantitative menée auprès d un échantillon de 1002 personnes représentatif de la population française de 15 ans et plus. Inpes/BVA, décembre Alcool et grossesse : connaissance et perception des risques et acceptabilité des messages, étude quantitative menée auprès d un échantillon de 1003 personnes représentatif de la population française de 15 ans et plus. Inpes/BVA, novembre Alcool et grossesse : habitudes de consommation, connaissance des risques et acceptabilité des messages sanitaires, étude qualitative exploratoire, Inpes/Louis Harris, octobre

9 2 e région française en matière d ivresses régulières, l Aquitaine se singularise par des ivresses alcooliques plus fréquentes que dans les autres régions. La politique de réduction des risques en matière de consommation occasionnelle mais excessive d'alcool menée par la CPAM de Bayonne se poursuit en conséquence toute l'année grâce aux séances d'information menées par les éducatrices de santé sur des établissements scolaires (lycées et collèges) de sa circonscription. Mais durant les fêtes de Bayonne, une campagne de communication sur les risques liés à la consommation excessive, ainsi qu un espace repos distribuant des éthylotests aux conducteurs ont tout particulièrement été mis en place. Un partenariat est mis en place depuis 1999 avec le service Jeunesse de la Mairie de Bayonne et les associations, au moment des fêtes. En 2005, 2 espaces de repos ont ainsi pu fonctionner en partenariat avec la Croix-rouge, l Association Départementale de la Protection Civile, les Alcooliques Anonymes, l'anpaa, la Maison de Vie Citoyenne de Bayonne centre ville et deux grandes surfaces de l'agglomération. Plus de personnes d une moyenne d'âge de 30 ans ont fréquenté les espaces repos pour "récupérer" de la fête autour d'une tasse de café ou d'une soupe. La possibilité y était donnée à chacun de faire un test d'alcoolémie et de s'assurer d'être en capacité physique de reprendre le volant tests ont été effectués dont 53% positifs pour les hommes, 32% pour les femmes. De nombreux messages de prévention ont pu être délivrés autour de cette "pose-récupération", permettant une prise de conscience plus marquée sur les risques encourus suite à une alcoolisation excessive Réduire les troubles physiques et mentaux chroniques liés à l alcool En partenariat avec l Assurance maladie, les associations locales mènent fréquemment des missions d écoute «grand public» pour réduire les troubles physiques et mentaux chroniques provoqués par une consommation excessive d alcool. Si l association bien connue des Alcooliques Anonymes (AA) permet le partage d expérience et l aide collective à la résolution du problème commun, nombreuses sont les autres associations ayant établi des permanences d écoute et des groupes de parole locaux. Les permanences orientent notamment les personnes en souffrance avec l alcool en leur conseillant des bilans de santé. C est par l écoute que se fait le dépistage des consommateurs abusifs ou dépendants pour qui l éducation thérapeutique et les entretiens individuels permettront une réduction de la consommation. En milieu rural sont mis en place des réunions d information et des débats pour un ensemble de communes, ciblées parfois sur toutes les substances psychoactives. Les associations locales montent des activités de prévention «grand public». La présentation des réseaux d aide et de soins aux personnes souffrant d addiction à l alcool peut se faire, comme pour les jeunes, au moyen de représentations théâtrales suivies de débats lors de fêtes ou de manifestations populaires. Suite aux recommandations du rapport de l OFDT 17 sur le «Repérage Précoce et l Intervention Brève (RPIB)» de juin 2005, la Direction Générale de la Santé du Ministère a décidé de diffuser à un niveau national, la formation des médecins généralistes au Repérage Précoce et à l Intervention Brève dans le domaine des conduites d alcoolisation à risques. En novembre 2005 a eu lieu un 1 er séminaire inter-régional co organisé par la l Etat, la délégation régionale de l ANPAA, les représentants régionaux des médecins libéraux et l Assurance maladie. Outre la Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et la Toxicomanie (MILDT), la Direction Générale de la Santé (DGS) et la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins (DHOS), ce séminaire a réuni plus de 70 participants dont de nombreux médecins généralistes, médecins du travail, urgentistes, infirmières et équipes ANPAA. La DGS y a présenté son projet national et 11 équipes régionales ont exposé le bilan de leurs expériences en matière de formation et de mobilisation des médecins généralistes. Afin de donner corps à la stratégie de promotion du RPIB, les autorités sanitaires d Aquitaine avaient constitué dès 2000 un groupe de travail régional associant des médecins libéraux à des réseaux d'addictologie, des médecins hospitaliers spécialisés en alcoologie, des médecins de prévention (des Centres d'examens de Santé ou de la médecine du travail) et des acteurs de prévention, soit l'ensemble des acteurs institutionnels ou professionnels intervenant ou susceptibles d'intervenir dans le champs de l'alcoologie. Le groupe de travail 17 Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies 9

10 régional a défini et engagé plusieurs types d'actions pour le lancement de la stratégie : une rencontre des professionnels sur les territoires, des actions de communication à destination des professionnels, des actions de médiatisation grand public ainsi qu une formation des futurs formateurs. La médiatisation de la stratégie à l'endroit de la patientèle et du grand public est apparue comme incontournable pour légitimer l'action des praticiens et les accompagner dans leur démarche. En Gironde, près de 100 médecins généralistes ont dès lors été recrutés dans un protocole incluant une formation au RPIB suivie d'une expérimentation d'une année soumise à évaluation. En plus de former un grand nombre de médecins généralistes au RPIB, la finalité poursuivie par le projet consistait en une évaluation de la stratégie en médecine générale et de son vécu de la problématique Alcool. Au Pays Basque, le but était de former 300 médecins généralistes suivant une double déclinaison : d'association avec le dispositif local de formation médicale continue et d'entretiens individualisés en cabinet. Les résultats ont suivi : Des changements des pratiques professionnelles ont été constatés en Gironde fiches de RPIB ont été remplies et exploitées. Les médecins ont indiqué la consommation déclarée d alcool pour 90% des patients. Parmi les patients vus en consultation et ayant bénéficié d un repérage, diagnostics ont été posés. 22% des patients ont été diagnostiqués comme ayant des problèmes avec l alcool (usages à risques, nocifs ou dépendance). Les médecins ont également précisé les caractéristiques des patients usagers se différenciant des patients à risques et de ceux à problèmes ayant un usage régulier nocif, des simples usagers consommant de l alcool occasionnellement actions ont été réalisées, soit pour 61% de la totalité des patients ayant bénéficié d un repérage, et 84% de ces actions consistaient en du conseil minimal. Une intervention approfondie a été réalisée pour 15% des patients et 8% devaient être revus. Ainsi en cas d usage, un conseil minimal a été donné par le médecin. En cas d usage à risque, d usage nocif ou de dépendance, quasiment tous les patients (96%) ont bénéficié d une intervention du médecin. En cas d usage à risque, plus de 2/3 des patients ont reçu un conseil minimal, les médecins réalisant une intervention approfondie et demandant à en revoir certains. En cas d usage nocif, les patients ont parfois bénéficié de plusieurs interventions. Enfin, en cas de dépendance, 1/4 des patients ont été orientés vers une consultation spécialisée. Par ailleurs, les médecins généralistes ont remis un livret à 14% des patients : principalement à ceux ayant un diagnostic d usage ou d usage à risque. Connu pour 59% des patients diagnostiqués, le mésusage était une découverte pour 41% des patients. La Gironde a alors noté un impact certain sur les patients : Concernant le suivi et le devenir des patients diagnostiqués, 920 ont bénéficié d au moins 2 repérages. Les résultats montrent que 22% des patients diagnostiqués "usagers à risque" et 23% des patients diagnostiqués "à usage nocif" lors du premier repérage, sont passés à une consommation "normale". Au Pays-Basque, 208 médecins généralistes ont été formés, dont 82 en soirées et 126 en entretiens confraternels. Les soirées de formation au RPIB ont recueilli des indices de satisfaction globalement très élevés. La grande majorité des participants a estimé le thème traité tout à fait pertinent et ont reconnu la nécessité d'interroger systématiquement tous les patients sur leur consommation pour repérer précocement leurs difficultés. Plus de la moitié des participants a souligné que la formation améliorait leur connaissance et inclinait à un changement de leurs pratiques. Néanmoins, l'utilisation de questionnaires en médecine générale a suscité quelques réserves et les médecins se sont montrés demandeurs d'informations relatives aux structures de soin en alcoologie, manifestant le souhait de voir se constituer un réseau relationnel grâce aux visites confraternelles. Au bilan, la stratégie régionale s est donc montrée très participative. En Aquitaine, la mobilisation de l'ensemble des acteurs au sein du groupe de travail régional a alimenté une énergie collective favorisant le dynamisme de chacun et la mise en commun des savoirs. Au titre de points forts de l'expérience Girondine, la recherche-action en tant que telle qui a été déployée est à retenir. Parties prenantes de cette recherche, la rémunération des médecins généralistes pour leur participation à toutes les étapes du projet, leur implication dans le processus d'évaluation ainsi que le passage des attachés de recherche clinique ont constitué de puissants facteurs de stimulation, de mobilisation et, partant, d'adoption du RPIB. Concernant le Pays Basque, la formule des entretiens confraternels paraît d'une grande pertinence pour sensibiliser les médecins. Certains obstacles ont toutefois été rencontrés : l'organisation des soirées de formation n'a pas été sans difficulté tout comme l'utilisation de jeux de rôle pendant les formations ou la lourdeur des démarches administratives relatives aux demandes de financements et à la restitution de l'état d'avancement des projets. Une mise en perspective en a donc conclu à un certain nombre d'actions à renforcer afin d'asseoir la promotion régionale du RPIB, et notamment : un approfondissement du partenariat avec les professionnels, structures et services susceptibles d'accueillir des patients à risque ou dépendants, l'organisation de rencontres entre médecins généralistes et professionnels de l'addictologie, le développement de réseaux. Maintenir la mobilisation des médecins s est avéré devoir passer également par la reconduite ou le renforcement de procédures qui les engagent (comme la rémunération pour les formations) ou les stimulent (comme l'organisation de moments 10

11 d'échanges ou de visites aux cabinets pour les médecins formés), afin de valoriser aussi bien les résultats que la participation des médecins impliqués. De manière générale, les acteurs impliqués considèrent que l'adoption du RPIB par les médecins suppose une modification en profondeur de leurs attitudes vis-à-vis de la problématique alcool et des démarches de prévention en pratique de routine, grâce à la mise en œuvre nationale d'actions visant un bouleversement du référentiel en matière d'alcool, ainsi qu'une valorisation de la prévention en médecine générale. Les acteurs sont aussi unanimes pour que l'accent soit mis en priorité sur des actions de communication et de médiatisation massives brisant le tabou et diffusant des informations claires sur l'alcoolisation excessive. Il leur paraît également nécessaire d'inscrire la thématique du RPIB en formation initiale afin que les nouvelles générations de médecins acquièrent pleinement une approche renouvelée des conduites addictives et de leur rôle en la matière. Enfin, la pratique du RPIB supposerait selon eux l'institution d'un temps professionnel spécifique, dont la "consultation prévention" inscrite dans la loi de santé publique du 9 août 2004 est un exemple. Un bilan du RPIB a également été dressé au niveau national. L'essentiel des réflexions régionales sur le sujet (menées en Aquitaine, Bourgogne, Bretagne, Champagne Ardenne et Ile de France) s'accordent sur le fait que le nombre de personnes en difficulté avec l'alcool reste considérable en France, et la grande majorité des médecins estime que l'alcool est un problème important en médecine générale. Mais l adoption de démarches de prévention se heurte essentiellement au manque de formation et aux réticences des médecins généralistes pour aborder la question. Les seuils de risque restent relativement méconnus et le savoir des médecins généralistes en matière d alcool n'est pas spontanément utilisé dans la pratique quotidienne, au moins pour une partie non négligeable d entre eux. Une majorité de praticiens s estiment néanmoins compétents pour prodiguer des conseils de modération mais seuls 35% d entre eux pensent que leur intervention est efficace. Pourtant l'ensemble des professionnels et les autorités sanitaires en conviennent : le médecin généraliste occupe une place privilégiée dans le système de soins pour repérer les consommateurs excessifs. Par ailleurs, la quasi totalité des travaux de recherche mettent en évidence que l'intervention brève entraîne effectivement une réduction de la consommation d'alcool, à court ou moyen terme, chez les buveurs qui dépassent les niveaux de risque définis par l'oms. L'analyse de long terme (au-delà de 10 ans) n'a toutefois pas réussi à démontrer que l'intervention brève, sans mesures d'accompagnement particulière, puisse conduire à des réductions significatives de la consommation d'alcool, ces résultats devant faire l'objet de nouvelles recherches. Les rares études économiques font enfin apparaître que le RPIB présente un bon coût efficacité. Le coût du RPIB restant très raisonnable par rapport aux gains potentiels en termes de réduction des coûts médicaux. La stratégie de formation de base complétée par un soutien élevé est celle qui présente le meilleur coût efficacité, en termes de nombre d'années de vie gagnées. Il est enfin à noter que le RPIB, utilisé notamment par les médecins des CES, a donc réellement permis de soulever le tabou de l alcool et fait naître une réelle prise de conscience des dangers de son mésusage chez les personnes précaires ou à risques. 18 En a été diffusée une grande campagne de prévention «Alcool, votre corps se souvient de tout», visant à informer sur le principe d'équivalence entre les différents alcools, les risques d une consommation régulière et excessive d alcool et les seuils de consommation à ne pas dépasser. La campagne comprenait des actions publicitaires en direction du grand public (spots télévisés, affichettes, annonces Presse) et la mise à disposition d'outils d'information pour les professionnels de santé (guides pratiques, kits d'interventions). Dans ce cadre, l Assurance maladie et l INPES ont mené des actions en direction des professionnels de santé pour promouvoir le dialogue : dépliants «Alcool, votre corps se souvient de tout» ont été diffusés auprès des médecins généralistes, médecins du travail, pharmaciens, Comités d Entreprise et réseaux locaux de prévention. Des outils gratuits ont été proposés aux médecins : une plaquette synthétique «Repères pour votre pratique», un guide pratique pour aider le patient à faire le point, un kit d intervention pour une démarche éducative complète (Alcool, ouvrons le dialogue), une revue bimestrielle d information Alcool Actualités ainsi que le résultats d études en ligne sur le site de l INPES. L étude post-test de la campagne rendue en janvier 2005 a souligné qu il s agissait d une campagne renouvelée mais doublement novatrice puisque insistant sur les dangers d une consommation quotidienne d alcool et ses effets néfastes à long terme, et déclinée en une campagne multimédia. L étude en a conclu à une forte mémorisation spontanée, confirmée par une excellente reconnaissance, un bon agrément et une très bonne compréhension du message de la campagne, davantage sur les dangers de l alcool à long terme que sur les seuils. Elle a également souligné le peu de différence entre les buveurs réguliers et l ensemble de la population, le rejet systématique de la campagne par les buveurs observé en 2003 ayant disparu

12 Pour renforcer le caractère incitatif de la campagne au caractère percutant trop fort, il a toutefois été recommandé d adoucir la dimension grave de l hôpital et de créer une situation plus réaliste sur la seconde partie du spot afin de rendre la campagne moins choquante, d éviter tout rejet, et de permettre à tous, et surtout aux buveurs, de mieux s identifier Informer les consommateurs de manière à ce qu ils puissent choisir en connaissance de cause Si les campagnes locales sont encore difficilement évaluables, c est depuis 2002 que l Assurance maladie et l INPES bénéficient d études d évaluation des campagnes médiatiques nationales menées par les instituts de sondage et d études d opinion. Ces dernières ont permis des adaptations d une campagne à l autre, pour faire évoluer les représentations des consommateurs et leur consommation d alcool le plus pertinemment. Par le biais d interviews réalisés en novembre 2001, la campagne «L alcool, pas besoin d être ivre pour en mourir» fait ainsi l objet d une évaluation rendue en mars La campagne a ainsi présenté de bons scores de restitution et de reconnaissance, s agissant d une campagne diffusée pour la première fois. L information sur les dangers d une consommation modérée mais régulière y est reconnue comme un des objectifs principaux alors que l information sur les seuils semble moins acquise. L implication globale se situe à un niveau élevé, notamment pour les populations stratégiques. Plébiscitée pour sa clarté et son utilité, la campagne semble avoir eu un effet important sur la réflexion, mais plus modeste sur l incitation. L étude post-test de la campagne télévisée de 2003 a de même permis différentes recommandations pour les campagnes ultérieures. Cette étude présentait l intérêt d offrir des résultats segmentés (différenciant les personnes âgées de 35 à 49 ans, principale cible du plan média, d avec les plus jeunes de 25 à 34 ans, et les plus âgées de 60 à 64 ans). L étude en a conclu à de très bons scores de mémorisation spontanée (54%), de reconnaissance globale (88% reconnaissant au moins un des deux spots ; la campagne ayant plu à plus de 8 personnes sur 10). Il en est également ressorti une bonne compréhension générale des dangers de la consommation régulière d alcool. Les interviewés ont bien assimilé le fait que l alcoolisme ne relève pas forcément des cas d ivresse et qu une consommation quotidienne, même modérée, était toute aussi dangereuse qu une consommation abusive ponctuelle. Les ans, cœur de cible de la campagne, ont été clairement atteints, la tranche d âge recueillant les meilleurs scores sur plusieurs grands indicateurs. La campagne les a sensibilisés sur le fond et ils se sont sentis plus impliqués que les autres par la campagne, que ce soit directement pour eux-mêmes ou pour quelqu un de leur entourage proche. La campagne a au final bien fonctionné et rempli ses objectifs puisque les points faibles relevés ne sont pas liés à la forme ou au fond, mais à des éléments extérieurs tels que le «refoulement» des buveurs réguliers et excessifs qui retiennent moins bien les messages et apprécient structurellement moins toute campagne leur délivrant un message qu ils ne veulent pas entendre, et les coïncidences malheureuses avec d autres campagnes comparables (sécurité routière) antérieures et mieux installées propageant un message proche tout en étant sensiblement différent (danger de l ivresse et non de la consommation régulière ; et danger lié à la conduite après avoir bu). Par ailleurs, l allure des courbes de réponses a montré qu une forte répétition est garante d une meilleure intégration des messages, sans risque de générer de lassitude. Il a alors été recommandé de poursuivre dans la même logique en multipliant la diffusion de ces mêmes spots, ou bien d accorder la même puissance aux futures campagnes (à budget constant) en modulant légèrement le profil des personnages et en le faisant notamment davantage correspondre au profil sociologique des buveurs les plus réguliers. En choisissant notamment des personnes de même tranche d âge (35-49 ans) mais d un profil «inférieur» en terme de Catégories Socio-Professionnelles (ouvriers et personnes de niveau de diplôme inférieur au bac ; ruraux ou rurbains ou habitants de villes petites et moyennes au lieu de personnes visiblement «cadres», diplômées et plus urbaines) pour un meilleur agrément et une meilleure compréhension des messages (fournissant moins de prétextes au «refoulement»). 12

13 En avril 2006 est donc lancée une nouvelle campagne «5 millions de Français ont un problème avec l alcool. Et si les autres c était vous?». Portée par un film télévisé, des spots radios ainsi qu un mailing pour impliquer les médecins généralistes en amont, l objectif est de renvoyer chacun à sa propre consommation d alcool et de mettre à mal quelques idées reçues. Parallèlement, un film est présenté pour interpeller les buveurs réguliers excessifs sur leur comportement face à l alcool. La mécanique publicitaire s appuie sur un mécanisme de déni observé chez les hommes, selon lequel c est toujours l autre qui boit trop, jamais soi-même. Le dossier rappelle que les hommes boivent plus souvent et en plus grande quantité que les femmes et que 5 millions de français sont des buveurs excessifs. Il met en évidence les dangers liés à la consommation régulière excessive d alcool (près d 1 décès par cancer sur 9 est lié à l alcool) et les dommages sociaux qui en découlent. L étude post-test de la campagne a montré pour 29% des Français (les buveurs réguliers et/ou excessifs) et potentiellement 41% des Français, un sentiment d information élevé à l égard des risques sur la santé et une tendance à surestimer les seuils de consommation critiques (tout particulièrement chez les buveurs réguliers). Le score de reconnaissance s est avéré satisfaisant et plus élevé que les campagnes précédentes. Deux messages essentiels se sont révélés particulièrement bien illustrés : les idées fausses que l on peut se faire sur sa propre consommation d alcool et la dangerosité de la consommation d alcool au quotidien avec ses effets sur le long terme. Le score d agrément a également été particulièrement élevé, avec un fort niveau d agrément sur la crédibilité des messages délivrés, le réalisme du scénario, son caractère informatif, la clarté du message, son originalité et sa justesse de traitement. Si plusieurs points faibles ont été soulignés en matière de marquage des esprits et de mémorisation spontanée, les buveurs réguliers semblent néanmoins davantage impactés par la campagne que l ensemble de la population : 27% des buveurs réguliers se sentent concernés pour eux même et/ou quelqu un de leur foyer et une incitation à la réflexion (32%) et à la réduction de sa consommation d alcool (24%) non négligeable. Mais ils retiennent parallèlement davantage du spot TV que l alcool est dangereux pour la santé et qu il faut réduire la consommation d alcool que le mécanisme de déni psychologique sur sa propre consommation. L institut de sondage en a conclu à un bilan satisfaisant et une campagne appréciée, notamment par les plus consommateurs d alcool (réguliers/excessifs), plus nombreux à déclarer son impact sur leurs perceptions, voire leurs comportements. Les partis pris (positionnement des problématiques, ton, scénario ) qui ont sous tendu la définition de la campagne ont de même été appréciés. La campagne a été jugée comme gagnant à être rediffusée. L importance a été soulignée d une diversification des spots et d une prise en compte de la mémorisation spontanée pour s imposer davantage face aux campagnes de prévention routière, faciliter la reconnaissance sans engendrer de lassitude, faciliter la mémorisation des seuils critiques de consommation et plus globalement des messages sur les effets de la consommation régulière et/ou excessive d alcool Réduire les dommages liés à l alcool sur le lieu de travail Il y a 50 ans, l alcoolisation dans le monde du travail était souvent liée à des conditions de travail physiquement difficiles et l alcool utilisé comme moyen d hydratation. La charge physique du travail s est réduite au profit de la croissance de la charge mentale, psychologique et du stress où l alcoolisation peut venir soulager. De plus en plus de cadres utilisent l alcool comme dopant ou remède anti-stress. Selon l ANPAA, 8% des salariés français sont alcooliques et 16% risquent de le devenir. Si quelques professions comme dans le secteur du bâtiment et des travaux publics sont davantage touchées, le fléau n en épargne aucune. Les conséquences sont très importantes : arrêts de travail 3 ou 4 fois plus longs que la moyenne, baisse de la productivité, augmentation des risques d accidents (10 à 20% sont dus à l alcool) 19. D où l importance d identifier les premiers signes du mal et d aider les collaborateurs à se reprendre en main. Les problèmes d alcool au travail ont pendant de nombreuses années été passés sous silence et les règlements intérieurs dans les entreprises, lorsqu ils existent, ne comportent pas souvent la prévention du risque alcool. De même, n est pas posé le problème de la réinsertion du malade ou du maintien de son activité professionnelle. Depuis les années 1980 sont mises en avant les 19 INPES, Dossier de presse en collaboration avec le Ministère de la Santé et des Solidarités et la MIDLT «5 millions de Français ont un problème avec l alcool, et si les autres c était vous?», avril

14 expériences de prise en compte du problème par les médecins du travail. Les cabinets médicaux proposent de plus en plus une information sur l alcool, relayant les campagnes nationales. La proposition d auto questionnaires peut aider à ouvrir le dialogue. Les médecins du travail doivent devenir de réels acteurs de la prévention du mésusage de l alcool au sein de l entreprise. La formation continue sur l'alcool de ces derniers doit de même être renforcée pour orienter les personnes à risques. Le médecin du travail doit être attentif aux rythmes physiologiques et psychologiques en fonction des difficultés croissantes liées aux demandes de performance, de rentabilité et aux modifications constantes de l outil de travail qui prévalent actuellement dans tous les milieux professionnels. Des actions de prévention collectives et individuelles pérennes telles que l information de l ensemble du personnel sur le risque alcool en faisant appel à des organismes agréés ou la formation de groupes relais impliquant différents acteurs (représentants du personnel, syndicats, Comité d Hygiène et de Sécurité et des Conditions de Travail, Directions des Ressources Humaines, services médico-sociaux) peuvent être mises en avant. De nombreuses expériences de médiatisation inventives en entreprises participent à l évolution des mentalités (journées sans alcool, actions dans les restaurants d entreprise, pots sans alcool, etc.). Les leviers d actions sont multiples pour gérer le risque alcool en milieu de travail. Les Etats généraux de l alcool de 2006 ont d ailleurs préconisé une révision du code du travail pour une interdiction totale de l alcool sur les lieux de travail. Les Caisses Régionales d Assurance Maladie (CRAM) promeuvent des actions de prévention de l alcoolisme au travail, en partenariat avec les associations. Elles mènent des évaluations des risques d alcoolisme en milieu professionnel, organisent des journées d échanges sur les pratiques de prévention en entreprises ainsi que des réflexions sur la consommation de substances psychoactives. Des séances de prévention du risque alcool ont ainsi été mises en place dans de nombreuses entreprises, des vidéos de prévention diffusées. La sensibilisation des salariés se fait également par des expositions ou la diffusion de documents d information et d outils pédagogiques dans l entreprise. Certaines grandes entreprises ont par ailleurs élaboré une Charte Alcool définissant un règlement quant à l alcoolisation dans l entreprise. Des actions en direction des entreprises ont notamment été menées par l Assurance maladie en 2001 : Un dossier de presse «Alcool et travail : Prévention des risques liés à l alcool en milieu professionnel» a été diffusé par l Assurance maladie à l ensemble de la presse nationale et régionale. Le Guide pratique de l Assurance maladie réactualisé Faire le point sur votre consommation d alcool a accompagné l envoi de exemplaires du dépliant aux Directions des Ressources Humaines (DRH) et Comités d Entreprise. Un plan de diffusion spécifique vers les Comités d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail et les DRH visait à mettre à la disposition des salariés les dépliants. Des espaces pour communiquer ont été en outre achetés dans les carnets de chèques déjeuners et tickets restaurants. Les messages de prévention ont été diffusés dans les cantines et les restaurants d entreprise par le biais de présentoirs fournis aux plus grosses entreprises. Un colloque a été organisé par EUROGIP 20 en octobre 2006 à Paris sur le thème : «Conduites addictives et risques professionnels en Europe». D après les travaux menés en amont, l alcool serait responsable de 10 à 30% des accidents du travail. L objectif de ce colloque était de favoriser un échange entre professionnels de différents pays européens. Il est ressorti des débats : - l importance de prévenir les conduites addictives au travail, - le rôle essentiel de la diffusion d'information à tous les salariés, - la nécessité d une approche pluridisciplinaire, 20 Groupement d Intérêt Public français créé en 1991 pour travailler sur le thème des risques professionnels en Europe, site Internet : 14

15 - la fonction centrale d un service médical du travail soutenu par la direction et travaillant en collaboration avec les ressources humaines, les représentants syndicaux et les spécialistes externes que sont les associations, les psychologues et les addictologues. Si le repérage précoce et l intervention brève auprès des consommateurs à risque ou à problème se développent actuellement en médecine de ville dans plusieurs pays d Europe, l OMS préconise d étendre à tous les acteurs de santé primaire ce type d intervention, et l expertise collective de l INSERM de 2003 recommande de développer les méthodes de repérage et d accompagnement des buveurs excessifs sans alcoolodépendance, dans le champ de la santé au travail. En France, la Société de Médecine du Travail de l'ouest de l'ile de France, l ANPAA et son équipe «Boire Moins C est Mieux» (BMCM) ont initié les premières expérimentations. L INPES a accordé une subvention de recherche à l ANPAA pour la mise en place d une étude sur l efficacité de l intervention brève en médecine du travail sur Dans le cadre de la préparation de cette étude nationale, une étude de faisabilité a été réalisée en 2004 par le programme BMCM, avec la collaboration de 32 médecins du travail. Elle a permis l évaluation du risque lié à l alcool par questionnaire auprès de salariés. L INPES a publié en avril 2006 les résultats et analyses tirés de l étude. Résultats : seuls 0,4 % des salariés ont refusé de remplir les questionnaires. 2/3 des consommateurs à risques repérés par questionnaires n auraient pu l être dans le cadre d une stratégie de repérage biologique. Le questionnaire, sa méthode de passation et l intervention brève ont été acceptés par les médecins. L étude confirme l excellente acceptabilité en santé au travail d une autoévaluation de la consommation d alcool par questionnaire, permettant d ouvrir le dialogue sur ce sujet lors de l entretien médical. Les questionnaires se sont avérés sensibles précocement, d un faible coût et influençant les personnes qui les remplissent. L acceptabilité de la démarche permet d envisager une évaluation régulière en santé au travail grâce au caractère obligatoire et périodique des visites. Conclusion : L intérêt est souligné du repérage précoce et de l intervention brève auprès des salariés à risque ou à problème, en vertu de la fréquence de la consommation à risque justifiant une réelle stratégie de prévention en santé au travail. Les consommations dangereuses d alcool pourront ainsi être dépistées précocement et non uniquement ciblées sur l alcoolodépendance. L acceptabilité de l ensemble des éléments de la démarche est démontrée. L intervention brève se révèle un échange adapté au monde du travail Créer un ensemble de données commun au niveau de l UE Il existe en France de multiples organismes pouvant fournir des données intéressantes et pertinentes concernant l alcoolisme. Tous permettent aux pouvoirs publics de mieux anticiper les évolutions sociétales en matière de risques et d éclairer la prise de décision. Une initiative développée en 2003 est particulièrement intéressante à signaler : elle montre l importance d un travail pluridisciplinaire. En effet, face au problème de l alcoolisme devant les mesures prises, en France, paraissaient trop modestes et de nombreuses exceptions à l interdiction de la publicité pour les boissons alcooliques s étaient multipliées depuis la loi Evin. Insuffisamment informés, les médecins généralistes abordaient rarement le sujet avec leurs patients et utilisaient peu les instruments de dépistage. Afin d adapter les messages de prévention, l Assurance maladie et ses partenaires ont alors décidé de commander à l Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) une étude approfondie pour disposer des données scientifiquement validées les plus récentes concernant les effets sur la santé de l alcool. L INSERM a réuni un groupe pluridisciplinaire d experts pour rassembler des données scientifiquement validées sur les principales tendances de consommation de boissons alcooliques repérables en France, les dommages sociaux associés en termes d accidentologie et de violence, les mécanismes en cause dans l installation de la dépendance ainsi que les réponses sanitaires disponibles pour les malades alcoolo-dépendants. Leur synthèse des 21 INPES, «Risque alcool et santé au travail, étude de repérage et d intervention auprès de 2060 salariés», Evolutions Résultats d études et de recherches en prévention et en éducation pour la santé, n 1 - Avril

16 dernières données de l'épidémiologie, des sciences humaines et sociales, de la sécurité routière, de la psychiatrie et de la biologie a permis de proposer des recommandations d actions en santé publique et des pistes pour de nouvelles recherches. Recommandations de l INSERM : - Réglementer, informer et former : reconstruire un cadre cohérent combinant réglementation, information et prévention, informer à travers des campagnes sanitaires bien ciblées (selon les groupes d âge, les sexes, le milieu professionnel, etc.), promouvoir une formation initiale et continue de tous les professionnels impliqués dans l éducation à la santé, la prévention et la prise en charge des personnes ayant des problèmes avec l alcool, veiller à une application plus stricte du volet de la loi Evin relative à la publicité pour éviter les dérives vers une publicité cachée, - Dépister et prévenir : définir un cadre cohérent d intervention en sécurité routière, encourager le développement de méthodes d autoévaluation du mésusage de l alcool, mettre en place des programmes d aide et d évaluation spécifiques pour les populations particulièrement vulnérables au développement d abus ou de dépendance à l alcool, promouvoir des outils simples, validés et utilisables par mes professionnels de santé concernés pour le dépistage des personnes en difficulté avec l alcool, - Prendre en charge les malades : définir une stratégie d intervention en fonction de la sévérité de la pathologie, faciliter l accès aux soins, inciter les structures de soins à développer en plus de leur mission de proximité un domaine d excellence thérapeutique. - Développer des recherches : sur le risque et la conduite sur route, réaliser une synthèse de l ensemble des travaux sur les usages sociaux de l alcool, étudier l impact de la publicité clandestine, valider des questionnaires pour le repérage et le diagnostic dans différentes populations, étudier les mécanismes sous-tendant une consommation élevée dans des modèles animaux, étudier les interactions entre les différents facteurs, étudier le phénomène de résistances de certains consommateurs dépendants. Une mise en commun des données et des résultats d études et d enquête au niveau européen permettrait de mettre en exergue les grandes tendances au niveau européen, de comprendre les différences pouvant exister ou encore de comprendre et d expliquer l efficacité de telles ou telles mesures en comparant les données. 16

17 3. Conclusion et propositions De par son action et l ampleur de son implication en santé publique, l Assurance maladie a tiré de nombreuses conclusions de bonnes pratiques de lutte contre le mésusage de l alcool en France. Les conclusions des Etats généraux de l alcool et de leurs déclinaisons régionales lancées par le ministère de la Santé en en tant que travail collectif national visant à renouveler l approche de l intervention en santé publique en matière d alcool - confortent ces dernières. 3.1 Une approche plurielle - Il est important de renforcer la cohérence, la coordination et les synergies entre les différentes actions de prévention et les différents intervenants pour favoriser le travail en réseau. Au niveau national comme local, il s agit de favoriser le travail en réseau interdisciplinaire et de favoriser la complémentarité et la cohérence entre soins ambulatoires et soins hospitaliers. - Il est tout aussi important de réaliser des évaluations des actions de prévention menées, qu elles soient nationales ou locales, pour d éventuelles réorientations de stratégie. - Un travail pluri-institutionnel de tous les producteurs de données (indicateurs de suivi de la consommation d alcool par la population, de la morbidité et de la mortalité liées à l alcool) est nécessaire pour donner davantage d impact à leurs constats. 3.2 Les mesures de santé publique en matière de lutte contre les méfaits de l alcool - Les efforts doivent être poursuivis pour renforcer l application de la réglementation. - Améliorer la connaissance du public sur les conséquences sanitaires et sociales de l alcool est essentiel. Mieux informer les consommateurs des usages et risques liés à l alcool peut passer par le développement d une signalétique permettant d identifier clairement la quantité d alcool contenue et le message sanitaire en direction des femmes enceintes sur les bouteilles. - Les programmes d éducation pour la santé futurs doivent aider ceux qui ne boivent pas ou peu à faire respecter leur choix. Ils doivent de même aider la population à quantifier la modération (en développant la notion de seuil de consommation à moindre risque) et accompagner cette information d une argumentation précise fondée sur des éléments scientifiques indiscutables (seuils de toxicité, niveau de risque, etc.) en direction des consommateurs à risque. - Il s agit de prendre en compte en priorité les représentations sociales positives liées à l alcool. (L expérience montre que les messages utilisant des critères subjectifs tels que «boire avec modération» ou «sans excès» ne suffisent pas à alerter les consommateurs excessifs et à matérialiser les repères de consommation). L'alcool ne doit pas être considéré comme un produit ordinaire : des avertissements sanitaires lisibles (noir et blanc comme sur les paquets de cigarettes) sont imaginables sur tous les conditionnements ; la vente d'alcool

18 peut être interdite dans les stations-service. Il s agit de modifier les représentations socioculturelles liées au produit sans le diaboliser, mais en responsabilisant les buveurs. - Il est important de recentrer la question sur l alcool (son mésusage), et non plus sur la notion obsolète d «alcoolisme», pour éviter tout jugement moral, aborder le sujet comme un produit de consommation courante mais d importance économique, sanitaire et sociale majeure, grâce à la modernité des outils utilisés pour mobiliser l opinion (Internet, forums citoyens, appui des médias, etc) permettant de transformer le regard de chacun sur la question. Le déni des personnes alcoolo dépendantes ne doit pas être favorisé par la stigmatisation et la simplification caricaturale de la problématique des campagnes d information. - La conclusion des Etats généraux de l alcool a porté le Ministre de la Santé à insister sur l importance de protéger les jeunes d une consommation préoccupante en interdisant notamment la pratique de certains producteurs d alcool sponsorisant des soirées étudiantes, en faisant respecter l interdiction de vente aux mineurs (par le contrôle de l âge des acheteurs et des consommateurs ou une signalétique dans les points de vente), ou en favorisant la consommation de boissons non alcoolisées en discothèques. La démarche de prévention précoce, dans le cadre scolaire, avec l aide d intervenants spécialisés impliquant les parents, est par ailleurs intéressante. Il s agit en outre de développer l apprentissage du savoir-boire et l esprit critique des jeunes face aux stratégies marketing des alcooliers. - Les Etats généraux ont rappelé la nécessité de développer la recherche, en particulier dans le champ de l épidémiologie, afin d identifier plus précisément les liens entre alcool et santé. - Ils ont montré qu un dialogue avec les producteurs de boissons alcoolisées et l ensemble des participants de la filière économique est possible et nécessaire. - Ils ont de même soulevé la question de l intérêt d une approche globale pour agir sur le problème général de la consommation d alcool, en complément à l approche par populations cibles ou situations à risques (envers les jeunes, les dépendants, les femmes enceintes, visant l alcool au volant, l ivresse en public) développée jusqu à présent. La loi de santé publique de 2004 invitait déjà à placer la population générale au cœur de la politique sanitaire relative à l alcool, conformément aux recommandations internationales notamment de l OMS. En conséquence, les orientations stratégiques en réponse au risque alcool devront privilégier une approche globale tout en maintenant les actions envers les populations prioritaires et situations à risque élevé. Ces dernières doivent notamment viser une nouvelle prise de conscience de l «alcoolisme passif» : des victimes d accidents de la route ou de violences, et des enfants à naître. Le but est aujourd hui de réduire la banalité de la place de l alcool dans notre société. - En matière de sécurité routière, les Etats généraux ont enfin montré la nécessité de dépasser l approche centrée sur la réduction des risques. S il est important d améliorer la disponibilité des éthylotests ou l implication des auto-écoles dans la sensibilisation des apprentis conducteurs au risque alcool sur la route, le principe du conducteur désigné («celui qui conduit, c est celui qui ne boit pas») a fait ses preuves en termes de baisse de mortalité sur les routes, mais il s agit d en endiguer l effet pervers laissant entendre que ceux qui ne conduisent pas peuvent boire sans limite. Là encore, privilégier une politique plus globale de prévention du risque alcool semble nécessaire. 18

19 3.3 La proximité et l échange au centre de la prévention - La poursuite des actions de proximité et une implication renforcée de tous les acteurs de santé se montrent essentielles. L établissement de relais au sein de la société civile avec l appui des réseaux associatifs a fait ses preuves en matière de prévention auprès des jeunes, des populations précaires, en milieu rural, etc. Il s agit également de privilégier la mobilisation des associations familiales, des associations de consommateurs, des associations de malades et des groupes d anciens buveurs. - Il est important d accroître la sensibilisation prioritaire des professionnels de santé et professionnels de l éducation, acteurs de référence pour la population. - La pertinence du développement du repérage des buveurs excessifs par les médecins 23 doit être rappelée. Et le rôle de la médecine de première ligne médecins traitants, médecins du travail et médecins de santé scolaire est essentiel, tout comme le renforcement de la formation de ces professionnels à l alcoologie. Le Repérage Précoce et l Intervention Brève confirment l'alcoolisme comme maladie progressive, nécessitant des prises en charge différenciées pour les buveurs à risques, les buveurs excessifs et les alcoolodépendants, détectés par leurs médecins traitants. La mise en place du parcours de soins coordonnés charge ainsi en France le médecin traitant d assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et de contribuer à la promotion de la santé. Au-delà des messages collectifs et généraux de prévention, le médecin détecte les conduites à risques avec l alcool et répond par un message et un accompagnement individualisés. - Démontrées comme véritablement utiles aux patients alcoolo-dépendants, l utilisation des psychothérapies doit être davantage incitée 24 et les co-dépendances davantage prises en compte pour la détection des problèmes d'alcool et leur prise en charge. - L articulation entre le médical et la justice doit être améliorée, grâce notamment au développement des obligations de soins et de leur suivi. Il s agit par exemple de suivre les injonctions de soins suite à une décision de justice, avec la mise en place de mesures d accompagnement pour éviter la récidive. Dans le cadre de la future stratégie européenne en matière de santé mise en place à l été 2007 prenant le relais du programme communautaire en matière de santé publique et de son cadre d action en matière de lutte contre l alcoolisme, l Assurance maladie compte sur le potentiel considérable de l action communautaire pour la création de réseaux d échanges de pratiques exemplaires. Car la réduction de la consommation nuisible d alcool reste un des enjeux fondamentaux de la protection et de l amélioration de la santé dans l Union. Le partenariat, l échange et le dialogue entre les pays doivent favoriser l apprentissage mutuel et la réflexion au service de cet objectif commun. L Assurance maladie française est prête à travailler et coopérer pleinement en ce sens avec les autres Etats membres. 23 RPIB : le Repérage Précoce et l Intervention Brève développés en 2 e partie. 24 INSERM, Expertise collective Alcool. Dommages sociaux, abus et dépendance, Editions Inserm,

20 ANNEXES Annexe 1 - Panorama des outils de lutte contre l alcoolisme en France 1.1- La réglementation Le Code des débits de boissons ( à partir de 1915) : - encadrement des débits de boisson, - limitation de l accessibilité de l alcool au public, - protection des mineurs. La «loi Évin» (Loi du 10 janvier 1991) relative à la lutte contre le tabagisme et l alcoolisme : - limitation de la publicité et du parrainage, - amélioration de l information du consommateur (conseil de modération sur la publicité des boissons alcooliques et message à caractère sanitaire «l abus d alcool est dangereux pour la santé»), - encadrement de l offre de produits 25, etc. Le volet «alcool» de la loi est cependant progressivement vidé de son contenu par des amendements successifs (ex : autorisation de la publicité par affichage dans les zones de production. Néanmoins, cette loi constitue elle-même un message important de santé publique. Elle a également stimulé des initiatives européennes et internationales comme la convention cadre de lutte contre le tabac de l OMS, la déclaration sur les jeunes et l alcool du Comité régional de l OMS pour l Europe, les directives sur l étiquetage des produits du tabac ou la recommandation de l Union européenne sur les jeunes et l alcool. Le Code de la route instaure en 1970 un taux d alcoolémie maximum (de 0,80 g/l de sang) et de lourdes sanctions pour les conducteurs qui le dépassent. Dans le cadre de l harmonisation des législations européennes, la France opte en 1995 pour un renforcement de la lutte contre l alcool au volant et un abaissement du taux d alcoolémie autorisé à 0,5 gramme par litre dans le sang, dont le dépassement est sanctionné par une contravention, la valeur de 0,8 gramme par litre correspondant alors à un délit. Le Code de la Santé publique définit quant à lui l alcoolisme comme une maladie dont la prévention et le traitement relève de l Etat, à travers l action des CCAA et des CDPA 26. En outre, la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 fixe comme objectif est de diminuer de 20%, en cinq ans, le niveau de consommation moyenne d alcool par habitant, par une réduction du nombre de consommateurs excessifs. Plusieurs mesures de renforcement de la législation sont prévues : - la taxation des nouvelles boissons alcoolisées aromatisées (prémix) pour la protection des jeunes, - le renforcement du dispositif de prévention du Syndrome d Alcoolisation Fœtale (SAF) et du message d abstinence dès le début de la grossesse, à destination des 25 Des dispositions renforcent les interdictions de vente d alcool aux mineurs et de vente d alcool dans les lieux où se pratiquent les sports ainsi que dans les points de vente de carburants entre 22 h et 6 h ; l offre d alcool par distributeur automatique est totalement interdite. 26 Les 230 Centres de cures ambulatoires en alcoologie (CCAA) s adressent à des patients à tous les stades de l alcoolisation et offrent un accueil de proximité, un accompagnement médical, relationnel et social. Les CCAA assurent également une fonction d information, d éducation pour la santé, voire d enseignement et de recherche, en liaison avec les Comités Départementaux de Prévention de l Alcoolisme (CDPA). 20

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