INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.) EPIDEMIOLOGIE Société Européenne de Cardiologie (E.S.C.) : 51 pays > 900 millions d habitants.

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1 INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.) EPIDEMIOLOGIE Société Européenne de Cardiologie (E.S.C.) : 51 pays > 900 millions d habitants. 15 millions avec des signes d I.C. 15 millions avec dysfonction VG asymptomatique Prévalence : > 5 % de la population. > 10 % après 70 ans > 20 % après 80 ans

2 Incidence (taux annuel / 1000) Incidence de l insuffisance cardiaque, selon l âge Hommes Femmes âge

3 INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.) Principales étiologies Coronaropathies (infarctus) HTA Cardiomyopathies : CMH, CMD, CMR, DVDA, myocardites, génétiques Médicaments : ChimioTTT, Bêtabloquants, Inhib. Ca ++, Antiarythmiques Toxiques : Alcool, Cocaïne, Eléments (Hg, Co, As) Endocriniennes : Cushing, Ins. surrénalienne, Phéochromocytome Cardiopathies infiltratives : Sarcoïdose, Hémochromatose, Amylose Autres : Nutritionnelles, Chagas, HIV, Péripartum, Ins. rénales terminales Pathologies pulmonaires chroniques.

4 Insuffisance cardiaque droite : Signes veineux, hépatomégalie, œdèmes. Insuffisance cardiaque gauche : Signes pulmonaires, dyspnée, O.A.P.

5 Signes cliniques Insuffisance cardiaque gauche Dyspnée (stades NYHA) Crépitants à l auscultation des poumons Insuffisance cardiaque droite Hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaires Oedèmes bilatéraux des membres inférieurs (prise de poids)

6 Classification NYHA de la gêne fonctionnelle Classe I : Pas de limitation de l activité physique (diagnostic par échocardiographie). Classe II : Patient asymptomatique au repos et dans sa vie quotidienne. Limitation modeste de l activité physique plus forte > 2 étages, marche rapide en côte. Classe III : Réduction marquée de l activité physique ordinaire : patient asymptomatique au repos. Classe IV : Patient symptomatique même au repos et gêne accrue par toute activité physique, même minime.

7 DISTENSION DE LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE

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10 Radiographie thoracique d oedème aigu du poumon

11 Diagnostic de l I.C. pour des patients non traités, avec des symptômes suggestifs d I.C. Examen clinique ECG, RX Peptides natriurétiques BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Probablement pas d IC chronique Diagnostic incertain IC chronique probable

12 Diastole Systole Insuffisance cardiaque systolique

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14 Insuffisance cardiaque DIASTOLIQUE à fonction systolique préservée FE 50% Insuffisance cardiaque SYSTOLIQUE à fonction systolique altérée FE < 50 %

15 L insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée Trouble de la compliance ventriculaire et ralentissement de la relaxation ventriculaire. Secondaire à une hypertrophie ou au vieillissement % des insuffisances cardiaques après 70 ans. Particularités : peu de dyspnée à l effort, mais brusques accès d œdèmes aigus pulmonaires. Très sensibles à un passage en fibrillation auriculaire. Diagnostic (difficile) par écho-doppler cardiaque. Mortalité identique à celle de l I.C. systolique

16 TRAITEMENTS DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE

17 Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.) Bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone, au niveau de l enzyme transformant la rénine en angiotensine. Baisse de la tension artérielle. Diminution de la vasoconstriction par l angiotensine. Diminution de l aldostérone et de la rétention hydrosodée. Diminuent la mortalité de l insuffisance cardiaque

18 Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.) Captopril Lopril* Enalapril Rénitec* Lisinopril Prinivil* Zestril* Ramipril Triatec* Trandolapril Odrik* Dose initiale Dose CIBLE en mg/jour en mg/jour 6,25 * * 3 2,5 * * 2 2,5-5,0 * * 1 2,5 * 1 5 * 2 0,5 * 1 4 * 1

19 Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.) IEC recommandé chez tous les patients avec des symptômes et un FE 40%. IEC : améliore la fonction VG, le bien-être des patients, réduit les ré-hospitalisations et augmente la survie. Classe I A IEC : La posologie devrait être augmentée jusqu aux doses ayant montré leur efficacité, dans les études!

20 Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II) Bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone, au niveau des récepteurs de l angiotensine. Baisse de la tension artérielle. Diminution de la vasoconstriction par l angiotensine. Diminution de l aldostérone et de la rétention hydrosodée. Diminuent la morbi-mortalité de l insuffisance cardiaque, mais moins que les I.E.C.

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26 Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II) Dose initiale en mg/jour Dose CIBLE en mg/jour Candésartan Atacand* Kenzen* Valsartan Tareg* 4-8 * 1 32 * 1 40 * * 2

27 Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II) ARA II chez tous patients avec I.C. et un FE 40% : qui ne tolèrent pas les IEC qui restent symptomatiques malgré TTT optimal (IEC + βb) qui ne reçoivent pas un antagoniste de l aldostérone ARA II améliore la fonction VG, le bien-être des patients, réduit les ré-hospitalisations. Classe I A ARA II réduit la mortalité cardiaque. Classe IIa B ARA II doit être débuté avant la sortie d une hospitalisation

28 β-bloquants (β-b) Bloquent l action des catécholamines sur les récepteurs β. Riminuent la fréquence cardiaque et la TA. Diminuent la mortalité des coronariens. Diminuent la mortalité de l insuffisance cardiaque.

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31 β-bloquants Dose initiale en mg/jour Dose CIBLE en mg/jour Bisoprolol Cardensiel* Carvedilol Kredex* Métoprolol Selozok* Nebivolol Nébilox* Témérit* 1,25 * 1 10 * 1 3,125 * * 2 12,5/25 * * 1 1,25 * 1 10 * 1

32 β-bloquants (β-b) β-b recommandés chez tous les patients avec des symptômes et un FE 40%. β-b : améliorent la fonction VG, le bien-être des patients, réduisent les ré-hospitalisations et augmentent la survie. Classe I A β-b doivent être débutés avant la sortie d une hospitalisation.

33 Antagonistes de l aldostérone (A-Aldo) Bloquent l aldostérone et l angiotensine. Action diurétique avec rétention de K + Antihypertenseur. Potentialise l action des IEC sur le SRAA. Diminue la fibrose tissulaire myocardique.

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35 Antagonistes de l aldostérone Dose initiale en mg/jour Dose CIBLE en mg/jour Eplérénone Inspra* Spironolactone Aldactone* 25 * 1 50 * 1 25 * * 1

36 Antagonistes de l aldostérone (A-Aldo) A-Aldo : recommandé chez tous les patients avec des symptômes sévères et un FE 35%, sans hyperkaliémie, ni insuffisance rénale. A-Aldo : réduit les hospitalisations et augmente la survie s il est ajouté aux TTT comportant un IEC. Classe I B A-Aldo : doit être débuté avant la sortie d une hospitalisation (chez ces patients).

37 Diurétiques Diurétiques : recommandés chez les patients avec des signes de congestion. Diurétiques : améliorent les symptômes et les signes (pulmonaires et veineux) de congestion. Diurétiques : activent le SRAA et devraient être associé à un IEC / ARA II Classe I B

38 Diurétiques Furosémide Lasilix* Bumétanide Burinex* Dose initiale Dose CIBLE en mg/jour en mg/jour Hydrochlorothiazide Esidrex* Indapamide Fludex*

39 Recommandations (E.S.C.) de classe I TTT des dysfonctions systoliques symptomatiques I.E.C. Tous pts* Classe I A ARA II Intolérance IEC ou signes persistants Classe I A β -Bloquants Tous pts* Classe I A Anti-Aldostérone Symptômes sévères sous IEC Classe I A Diurétiques Tous pts* avec signes de congestion Classe I B * En l absence de contrindications ou d intolérance

40 sommaire

41 sommaire

42 sommaire

43 Mesures hygiéno-diététiques Régime alimentaire. Lutte contre l obésité Régime hyposodé (6 g NaCl/j, 3-4 g si stade évolué) Contrôle des apports liquidiens (1-1,5 l/j) Sevrage du tabac. Sevrage de l alcool. Exercice physique. Améliore la tolérance à l effort et la qualité de vie

44 Education thérapeutique - Les réseaux PROGRAMMES DE PRISE EN CHARGE DE L INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.) Classe I A Approche multidisciplinaire. Les programmes les plus intensifs diminuent le plus les ré-hospitalisations. Mais des programmes moins intensifs sont aussi utiles (mieux que rien) Meilleure connaissance des symptômes, de la maladie, des traitements. Titration des médicaments par des paramédicaux (?) Programmes pour les patients ayant un DMS implanté (CRT ou DAI). Télésurveillance par téléphone ou télémonitorage. Efficacité prouvée de la réadaptation cardiaque.

45 RECOMMANDATIONS POUR LES PROGRAMMES DE PRISE EN CHARGE DE L I.C. Approche multidisciplinaire. 1er contact pendant l hospitalisation, puis visite précoce. Cible : les patients à haut risque, symptomatiques. Faciliter l accès aux soins (téléphone, télémonitorage, suivi régulier). Faciliter l accès à l hospitalisation lors de décompensation. Atteindre le traitement optimal. Education thérapeutique pour l adhérence au TTT et l auto surveillance. Adaptation par le patient, des diurétiques, selon les symptômes et le poids. Aide psycho-sociale au patient, à l entourage et à l équipe de soins.

46 Stimulateurs cardiaques Stimulateurs cardiaques multisites Défibrillateurs automatiques implantables

47 QRS larges sur l ECG

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49 STIMULATION MULTISITE La désynchronisation VD VG ECG endocavitaire

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52 Traitements chirurgicaux Pontages coronaires Chirurgie valvulaire cardiaque Transplantation cardiaque Assistance circulatoire

53 Pontages coronaires

54 Prothèses valvulaires Medtronic Hall St Jude medical Bioprothèse

55 20 ans de transplantations cardiaques Survie après transplantation

56 Assistances circulatoires implantables HEARTMATE II

57 Merci

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