VNI et insuffisance respiratoire aiguë

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1 VNI et insuffisance respiratoire aiguë Philippe Corne Service de Réanimation Médicale Hôpital Lapeyronie DIU VNI 2016

2 La VNI, c est quoi? VNI = technique d assistance ventilatoire sans dispositif intratrachéal Rq1: ce n est pas un traitement é*ologique technique envisageable si pathologie rapidement réversible Rq2: absence de disposi*f intratrachéale interface (caractère vraiment non invasif??) Rq3 : technique personnel formé

3 Et l IRA? IRA = incapacité brutale du système respiratoire à maintenir les échanges gazeux compatibles avec la survie Rq 1: c est une urgence diagnostique et thérapeutique Rq2: pathologies très diverses survenant sur poumons sains ou une pathologie pulmonaire chronique

4 IRA Défaillance de la pompe ventilatoire Défaillance pulmonaire Hypoventilation alvéolaire PaCO2 PaO2 Altération des échanges gazeux PaCO2 ou ou PaO2

5 Pourquoi la VNI par rapport à la ventilation invasive «classique»? But = éviter l intubation Intuba*on lésions endotrachéalesliées à la sonde (œdème, sténose, granulome, ulcération) Intuba*on inconfort (et la VNI?) Ven*la*on invasive PAVM durée de ventilation, durée de séjour en réanimation (coût), mortalité Ven*la*on invasive séda*on (les premiers jours) état confusionnel, neuromyopathie, durée de séjour en réanimation

6 VNI et IRA : où? Services de réanimation USC/USI Services de pneumologie Services de cardiologie Services d urgence Pré-hospitalier Services de rééducation spécialisés personnel formé

7 3 situations Décompensation de BPCO OAP IRA hypoxémique

8 VNI ET DECOMPENSATIONDE BPCO

9 Inflammation, résistances expiratoires bronchiques Traitement médical débit expiratoire temps inspiratoire travail des muscles inspiratoires VNI

10 Inflammation, résistances expiratoires bronchiques Traitement médical Hyperinflation dynamique travail des muscles inspiratoires VNI

11 1 er résultats conventionnel VNI adm H1 p adm H1 p FR 33 ±7 33 ±7 0,83 35 ±7 25 ±8 <0,001 score encéphalopathie 1,6 ±1,2 1,9 ±1,3 0,01 1,8 ±1,3 1,5 ±1,1 0,02 PaO2 39 ±12 58 ±24 0,01 41 ±10 66 ±17 0,01 PaCO2 67 ±16 71 ±18 0, ±12 68 ±13 0,17 ph 7,28 ± 0,11 7,26 ± 0,11 0,01 7,27 ± 0,1 7,31 ± 0,09 <0,001 Brochard. NEJM 1995

12 Quel niveau de preuve? Indication la plus étudiée Plusieurs études contrôlées randomisées 3 méta-analyses LA VNI dans décompensation de BPCO : réduction du taux d intubation réduction de la mortalité hospitalière réduction de la durée de séjour en réanimation

13 bibliotheque/referentiels/0a-recommandationsconsensus/recommandations-consensus.asp

14 Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI Il faut faire Il faut probablement faire Il ne faut probablement pas faire Situations sans cotation possible Décompensation de BPCO OAP cardiogénique IRA hypoxémique de l immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Asthme aigu grave Syndrome d obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson

15 VNI en complément du traitement médical Repos O2 Bronchodilatateurs Corticoïdes Antibiotiques Anticoagulant Inotropes Diurétiques Drain

16 Pour quels patients? Signes cliniques d IRA ph < 7,35 (7,30?) et pco2 > 45 rq: pas d intérêt si ph > 7,35 (Keenan. Ann InternMed 2003) Absence de contre-indications

17 environnement inadapté, expertise insuffisante de l équipe patient non coopérant, agité, opposant à la technique intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation) coma, sauf coma hypercapnique de l insuffisance respiratoire chronique épuisement respiratoire état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves sepsis sévère immédiatement après un arrêt cardio-circulatoire pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngotrachéomalacie) vomissements incoercibles hémorragie digestive haute traumatisme crânio-facial grave Contre-indications absolues de la VNI

18 Troubles de conscience et VNI Échelle de Glasgow peu adaptée Echelle de Kelly : VNI 1. Eveillé. Réponse aux ordres complexes 2. Eveillé. ROS 3. Somnolent mais réveillable. ROS 4. Stuporeux. ROS intermittente 5. Coma réactif. Réponse adaptée à la stimulation 6. Coma avec réponse inadaptée à la stimulation

19 Quand débuter la VNI? Absence de critères claires Sens clinique du praticien (polypnée, tirage, balancement thoraco-abdominal, ) GDS : PaCO2 > 45 et ph < 7,35 PaO2/FIO2 < 300 Objectifs de la VNI Entrainement équipe Place disponible

20 Quand débuter la VNI? Objectifs de la VNI? Prévenir l aggravation de l IRA Eviter l intubation Alternative à l intubation 7,30 < ph < 7, < PaO2/FIO2 < 300 7,25 < ph < 7, < PaO2/FIO2 < 250 ph < 7,25 PaO2/FIO2 < 200

21 Quels respirateurs? Respirateurs «lourds» de réa avec module de VNI (gaz externes haute pression) Respirateurs de réa spécifiques pour la VNI (turbine + O2 haute pression) Respirateurs de domicile (turbine, enrichissement O2 à faible débit)

22 Quels respirateurs? Respirateurs «lourds» de réa Respirateurs de VNI Respirateurs de domicile pression inspiratoire compensation des fuites différents modes alarmes monitoring batteries mélangeur O2 encombrement

23 Quelles interfaces? buccal nasal facial casque

24 Quelles interfaces? Masque modulaire Coque rigide (PVC, ) Coussin (PVC, silicone, hydrogel, ) Points d ancrage (2 à 8) Système de fixation

25 Quelles interfaces? masque à fuite monocircuit

26 Casque? 12 études physiologiques, 21 études cliniques (879 patients) dont 9 comparatives (vs masque facial) 1 réinhalation de CO2 asynchronie patient-ventilateur Oxygénation similaire (8 études) Taux d intubation similaire (4 études) ou si Helmet (3 études) Tolérance > si Helmet(6 études) 1 Esquinas Rodriguez AM. Crit Care 2013

27 Il faut faire Il faut probablement faire Il ne faut probablement pas faire Situations sans cotation possible Décompensation de BPCO OAP cardiogénique IRA hypoxémique de l immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Asthme aigu grave Quels modes ventilatoires? Syndrome d obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP ou VAC VS-AI-PEP

28 Quels modes ventilatoires? VAC AI confort synchronisation Vt assuré Pplat élevées / +* - *Vt de consigne

29 Pourquoi la PEP? PEP = 0 ; autopep = 10 PEP = 8 ; autopep = fin expiration 0 fin expiration effort inspiratoire flux -2 effort inspiratoire flux début flux début flux

30 Quel niveau de PEP? Niveaux hétérogènes dans les études, prédéterminés (80% PEPi) Réglage «fonctionnel» : le moins possible d effort inefficace Entre +4 et +8 cm H2O

31 Quel niveau d AI? Entre 8 et 15 cm H2O Selon la tolérance du patient GDS Fuites Vte cible

32 CyclageI/E Ti max Trigger expiratoire Préréglé à 25% du débit respiratoire paramétrable

33 Fréquence de sécurité Intérêt si apnées centrales En AI (Horus) Mode S/T (BiPAP)

34 Protocole initial masque facial VS-AI + PEP AI + 8 à 15 cm H2O PEP + 4 à 8 cm H2O trigger inspiratoire sensible limiter espace mort : humidificateur chauffant, enlever raccord annelé vitesse de pressurisation rapide FIO2 pour SpO %

35 Durée optimale? Continue Séquentielle (>50% du temps les premières 24 h) Selon efficacité et tolérance En moyenne 7h/24, 6 jours

36 Critères de succès Score IGS II bas Synchronisation patient ventilateur Fuites faibles Peu de sécrétions Absence de pneumonie échecs ph > 7,1 9-50% PaCO2 < 95 Bonne compliance Absence de troubles de conscience Bonne réponse initiale (correction du ph, fréquence respiratoire, PCO2)

37 Succès et ph 7,36 7,34 7,32 7,30 7,28 7,26 7,24 7,22 ph Ambrosino (Thorax 1995) Putinati (Respir med 2000) Soo Hoo (Crit Care Med 1994) Anton (Chest 2000) Poponick (Chest 1999) 7,20 baseline post-niv baseline post-niv success failure

38 Critères associés à un risque d échec accru Indication À l admission Réévaluation précoce Décompensation de BPCO IRA hypoxémique sur coeur et poumons antérieurement sains ph < 7,25 FR > 35/min GCS < 11 Pneumonie Co-morbidités cardiovasculaires Score d activité physique quotidienne défavorable Âge > 40 ans FR > 38/min Pneumonie communautaire Sepsis IRA post-opératoire par complication chirurgicale À la 2ème h: ph < 7,25 FR > 35/min GCS < 11 À la 1ère h : PaO2/FIO2 < 200

39 Surveillance VNI clinique SpO2 > 90% Conscience FR Muscles accessoires Respiration paradoxale EtCO2* GDS 1;2-6;6-12h Affichage respirateur Vt expiré (Vte) 6 à 8 ml/kg Détection fuites Asynchronies *EtCO2 inadapté pour prédire les variations de PaCO2 sous VNI

40 Prévoir les échecs de VNI pas d amélioration clinique rapide atteinte parenchymateuse étendue rapport PaO2/FIO2 < 100 mauvaise adhésion du patient mauvaise tolérance du masque importance des fuites toux, encombrement bronchique

41 Les causes d échec Fuites interface / visage Désynchronisation patient / respirateur Non compliance du patient

42 Ventilation en pression positive fuites désynchronisation résistance des VAS inefficacité de la VNI

43 Fuites entre masque et visage Complications : Conjonctivite Asynchronie patient - respirateur Inefficacité ventilation Reposi*onnement du masque / Changement de masque Si suspicion de fermeture glottique : modification des paramètres ( AI) Si suspicion apnées oropharyngées: PEP Réglage Trigger expiratoire, Ti max Ven*la*on avec compensation de fuites (Respironics V60) Masque à fuite ou raccord circuit à fuite Mode barométrique, PEP > 4 Par augmentation du débit

44 Fuites et asynchronie patient-ventilateur pression autodéclenchement temps débit débit de fuite temps

45 Fuites et asynchronie patient-ventilateur pression trigger inspiratoire temps débit trigger expiratoire Ti max temps

46 Espace mort Problème mineur << volume du masque (zones du masque sans écoulement d air) Circuit unique Espace mort additionnel avec les casques? Effet «lavage» de la PEP

47 Effets indésirables de la VNI Origine de la complication Interface Débit ou pressions L ensemble Complications Érythème, ulcération cutanée Allergie cutanée Réinhalation de CO2 expiré Nécrose des narines ou de la columelle (canules) Sécheresse des voies aériennes supérieures Distension gastro-intestinale Otalgies, douleurs naso-sinusiennes Distension pulmonaire Pneumothorax Mesures préventives et curatives Protection cutanée Serrage adapté du harnais Changement d interface Réduction espace mort Application d une PEP Changement d interface Humidificateur Réduction des pressions Sonde gastrique Réduction des pressions Optimisation des réglages Drainage thoracique, arrêt VNI Fuites, complications conjonctivales Changement d interface Optimisation des réglages

48 VNI ET OAP CARDIOGÉNIQUE

49 Effets de la PEP (±AI) Effets respiratoires Réouverture des alvéoles ( CRF) oxygénation Compenser les effets d une PEPi travail inspiratoire Effets hémodynamiques PTSVG ( post charge du VG) débit cardiaque (si altération fonction systolique) POD pré charge du VD correction hypoxémie fréquence cardiaque

50 Données cliniques PPC vs tttmédical seul PaO2, PaCO2, index cardiaque, fréquence cardiaque, recours à l intubation, mortalité précoce (> 75 ans) VSAI+PEP vs tttmédical seul recours à l intubation VSAI+PEP vs PPC Équivalence (mortalité, recours à l intubation) + d infarctus avec VSAI+PEP? NON

51 Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI Il faut faire Il faut probablement faire Il ne faut probablement pas faire Situations sans cotation possible Décompensation de BPCO OAP cardiogénique IRA hypoxémique de l immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Asthme aigu grave Syndrome d obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson

52 Il faut faire Il faut probablement faire Il ne faut probablement pas faire Situations sans cotation possible Décompensation de BPCO OAP cardiogénique IRA hypoxémique de l immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Asthme aigu grave Quels modes ventilatoires? Syndrome d obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-AI-PEP VS-PEP ou VS-AI-PEP VS-AI-PEP ou VAC VS-AI-PEP

53 Quels patients? Signes de détresse respiratoire (fréquence respiratoire > 25, tirage) ± signes d épuisement SpO2 < 92% sous O2 MHC Tttmédical optimal (bolus de nitrés, diurétiques, morphine) Si nécessité d une revascularisation coronarienne en urgence : intubation Contre-indications : choc cardiogénique

54 VNI ET IRA HYPOXÉMIQUE

55 VNI et IRA hypoxémique? Sujet controversé Pneumopathie = facteur de risque d échec de VNI Niveau de preuve faible très peu d études contrôlées groupes hétérogènes («IRA hypoxémiante», terrain BPCO sous jacent, patients immunodéprimés ou non, ) objectifs différents (% d échecs, mortalité, durée de séjour, ) Mauvais pronostic des patients intubés secondairement 1 Hess DR. RespirCare 2004

56 Niveaux de recommandations pour les indications de la VNI Il faut faire Il faut probablement faire Il ne faut probablement pas faire Situations sans cotation possible Décompensation de BPCO OAP cardiogénique IRA hypoxémique de l immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de ventilation invasive chez le BPCO Prévention d une IRA post-extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladie neuromusculaire chronique et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Fibroscopie bronchique chez le patient hypoxémique Pré-oxygénation avant intubation pour IRA Limitation thérapeutique Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Asthme aigu grave Syndrome d obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson

57 VNI, IRA hypoxémique et Optiflow Étude Florali: O2 vs O2-HDN vs VNI Mortalité J90 O2-HDN < VNI Taux d intubation O2-HDN < VNI si P/F < 200 Etude chez immunodéprimés : O2 vs VNI Pas de différence significative pour survie J28 et taux d intubation

58 Pourquoi la VNI ne marcherait pas? Buts : recruter des zones mal ventilées, reposer les muscles respiratoires Physiopathologie + complexe : altération rapport ventilation/perfusion, shunt, altération de la diffusion,

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