INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ. Capacité de Gériatrie 22/05/2015 Dr Olivier TOULZA

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1 INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ Capacité de Gériatrie 22/05/2015 Dr Olivier TOULZA

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3 Pourquoi cette augmentation? Meilleure prise en charge des pathologies coronariennes au long cours Survie de malades post SCA avec séquelles fonctionnelles à long terme

4 Physio-pathologie Le vieillissement cardiaque : Défaut de compliance relaxation VG Baisse du remplissage actif Importance du remplissage passif Et donc rôle +++ de la systole auriculaire

5 Signes cliniques Le diagnostic de l insuffisance cardiaque nécessite la présence de symptômes au repos ou à l effort et/ou de signes cliniques de congestion Critères de Framingham Critères majeurs Critères mineurs Dyspnée paroxystique nocturne Œdème périphérique Orthopnée Toux nocturne Turgescence jugulaire Dyspnée à l effort Râles crépitants pulmonaires Hépatomégalie Rapport cardiothoracique > 50 % Œdème pulmonaire à la radiographie thoracique Épanchement pleural Tachycardie > 120 bat/min Perte de poids > 4.5 kg/5j sous traitement Insuffisance cardiaque si : présence de 2 critères majeurs ou d 1 critère majeur et de 2 critères mineurs McKee PA. N Engl J Med 1971;285:

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7 Physio-pathologie Deux entités différentes : Ins cardiaque systolique classique Ins cardiaque à fonction systolique préservée Connaissance plus récente Plus spécifique du sujet âgé (65% des IC après 80 ans) Profil différent Traitement moins codifié Echocardiographie = examen clef!

8 ECHOCARDIOGRAPHIE Examen le plus sensible et le plus spécifique Affirme le diagnostic Précise le type d IC Retrouve l étiologie Doit être fait systématiquement Et répété si valvulopathie

9 «systolique» FE < 45% «diastolique» FE > 50 % Echographie

10 Comparaison IC à Fraction d éjection préservée vs IC Systolique Terrain IC FEP Age > 75 ans, sexe F ATCD HTA, diabète IC Systolique Age variable ATCD Infarctus Signes fonctionnels Dyspnée brutale Dyspnée progressive Signes physiques Facteur déclenchant Galop télédiastolique S.S. éjectionnel, HTA ICD rare Poussée HTA FA paroxystique Galop protodiastolique IM fonctionnelle Hypotension ICD fréquente Non spécifiques ECG HAG HVG IDM, BBG Microvoltage Radiographie RCT < 50 % RCT > 5O %

11 BNP pour quoi faire? Affirmer la participation cardiaque devant une dyspnée Surveiller l évolution d une IC en phase aigue (pronostic) Dépister une IC méconnue devant une asthénie Confirmer le diagnostic d ICFEP BNP ou NT-proBNP

12 NT-proBNP : <300 ; ; >1800

13 Etiologies de l Insuffisance cardiaque systolique du sujet âgé patients Hommes Femmes I coronaire (total) 87% 80% HTA (total) 64% 77% I coronaire + HTA 53% 61% I coronaire isolée 26% 15% I coro + autre cardiopathie 8% 4% Valvulopathies 7% 8% CMNO idiopathique 8% 6% Inconnue 8% 8% Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 :

14 insuffisance cardiaque : étiologie, un modèle de pathologie en cascade vieillissement d'organe défaut d'adaptabilité à l'effort pathologie d'organe cp ischémique cp hypertensive valvulopathie pathologie intercurrente anémie fièvre ACFA

15 Insuffisance cardiaque et FA 1/3 des sujets en FA sont insuffisant cardiaques Plus de 40% des insuffisants cardiaques sont en FA Perte de la systole atriale : - 15 à 30% de débit Fibrillation Auriculaire Insuffisance Cardiaque

16 Pronostic de l Insuffisance cardiaque Eur Heart Failure Survey II, Eur Heart J 2009

17 Traitement Phase aigue Au long cours

18 Traitement de l insuffisance cardiaque En phase aigue Oxygénothérapie, diurétiques

19 Quels arguments pour la posologie de l assaut diurétique? Patient sous diurétiques au préalable, Insuffisance rénale connue, Sévérité du tableau, Niveau tensionnel, Plateau technique et surveillance.

20 Traitement de l insuffisance cardiaque En phase aigue Oxygénothérapie, Diurétiques (Furosémide IV), Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus 2 mg puis PSE), Morphine 1 à 2 mg, VNI Toujours rechercher une cause déclenchante

21 Prise en charge non médicamenteuse Sodium : pas de régime sans sel strict (<5g/j) (en dehors des épisodes de décompensation) Éviter les aliments riches en sel Attention à la dénutrition (éducation thérapeutique, diététicienne) Boissons : Pas de restriction (1,5 l / j) (en dehors de toute hypona) Éviter boissons gazeuses, eaux minérales sodées

22 Au long cours IEC/ARA 2, Béta Bloquant, Anti aldostérone, Digoxine, Ivabradine

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27 Les IEC (et les ARA2) Chez tous les insuffisant cardiaques! Améliorent la fonction VG, Améliorent les symptômes, Diminuent les hospitalisations, Allongent la survie, Contre indications : Sténose bilatérale des artères rénales, Insuffisance rénale sévère ; K > 5 Reco I-A Surveillance biologique (fonction rénale) initiale puis tous les 6 mois ( créat quasi obligatoire, à tolérer jusqu à 30%) Titration par palier de 3 à 4 semaines

28 Les BétaBloquants Dès le stade II (ou le post SCA), 4 molécules : Bisoprolol (CARDENSIEL) Nébivolol (TEMERIT) Carvédilol (KREDEX) Métoprolol (SELOKEN) Mécanismes d action : S opposent à l hyperadrénergie Reco I-A Étude SENIOR Réduction de la consommation myocardique en oxygène Prévention des complications rythmiques Diminution des résistances périphériques

29 Contre-indications : Asthme ou BPCO formes sévères (Béta 1 sélectif) BAV 2 ou 3 Bradycardie inférieure à 50-60/min Systolique<80 mmhg Instauration Précoce, À faible posologie, Progressive (palier de 2 à 4 semaines) Diminution posologie en phase aiguë

30 Les anti aldostérones Stade II III et IV Avec doses optimales IEC et BB Etude RALES (1999) Contre-indications Kaliémie > 5 Insuffisance rénale 25 mg/j puis surveillance iono à 2-3 sem

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33 La Digoxine Soit en cas d insuffisance cardiaque avec FA Soit en rythme sinusal à partir du stade III avec autres traitements (ou faute de mieux)

34 Dig Study : Digoxine in Heart Failure Dig Trial Eur Heart J 2006

35 Les diurétiques Si signes de surcharge (poids) Adaptation de la posologie en fonction des signes Diurétique de l anse Effets indésirables Déshydratation Insuffisance rénale (hypovolémie) Hyponatrémie, hypokaliémie

36 Ivabradine PROCORALAN Bradycardisant pur (inhibiteur canaux If) Indications : - Traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l'adulte coronarien en rythme sinusal - dans l insuffisance cardiaque : patient symptomatique malgré ttt optimal (IEC/BB) et avec FC > 70 Étude SHIFT

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38 La resynchronisation Asynchronisme inter/intra ventriculaire PM multisite

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40 La resynchronisation chez le sujet âgé Asynchronisme inter/intra ventriculaire Amélioration qualité de vie et espérance de vie Indications : Traitement médical optimal FEVG < 30% QRS larges (>120ms), rythme sinusal CRT-P (=pace) ou CRT-D (=défibrillateur)?

41 Et pour l ICFEP? Pour l IC FEP (diastolique) : Traitement étiologique (HTA et FA), Pronostic qui reste mauvais

42 Une forme particulière d IC : le Rétrécissement aortique

43 donc Traitement symptomatique en phase aigue puis switch vers les traitements de l ICC, Surveillance clinique, Attention iatrogénie, observance, Surveillance BES, créatininémie, Éviter diurétiques au long cours Toujours remettre en question l aspect optimal du traitement (inertie thérapeutique)