Bronchiolite du nourrisson

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1 Bronchiolite du nourrisson Fleur Cour-Andlauer Réanimation pédiatrique - HFME - BRON 5 novembre 2015

2 De quoi parle-t-on? Conférence de consensus 2000 premier épisode, en période épidémique (VRS), 1 mois -2 ans au décours immédiat (48-72 h) d une rhinopharyngite peu ou pas fébrile, associant: toux, dyspnée obstructive avec polypnée, tirage, surdistension thoracique (clinique et/ou radiologique), un wheezing et/ou des râles sibilants et/ou des râles sous-crépitants à prédominance expiratoire, (dans les formes les plus graves l auscultation peut être silencieuse chez un nourrisson très surdistendu)

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4 De quoi parle-t-on? Hors définition HAS: Pauses respiratoires +++ Troubles digestifs: vomissements, difficultés alimentaires +/- Déshydratation

5 Épidémiologie: quelques chiffres Infection la plus fréquente en pneumopédiatrie 30% des nourrissons en France cas/ an 2% hospitalisation ; <1% mortalité Période épidémique: octobre à mars Étiologie virale : VRS +++ Immunité partielle et durée limitée

6 Quelques chiffres Début novembre Fin janvier

7 Histoire naturelle Réservoir strictement humain Transmission manuportée ou aéroportée Incubation: 2 à 8 jours

8 Histoire naturelle Acmé: 2-4 j Obstruction: 8-10 j Toux résiduelle parfois 15 j Élimination du virus: 3-7 j 4 semaines Activité muco-ciliaire normale après 3-4 semaines sensibilité aux infections

9 Physiopathologie Bronchoconstriction Inflammation bronchique et peribronchique Mucus et débris cellulaires dans la lumière bronchique Obstruction des petites voies aériennes ä Résistances respiratoires Hyperinflation dynamique : PEEP intrinsèque ä travail respiratoire inspiratoire ä Fréquence Respiratoire ä Ti/Ttot

10 Différentes formes Obstructive Restrictives Apnées

11 Différentes formes Obstructive Restrictives Apnées Les plus fréquentes 60%-75% Résistances élevées Fréquence basse Surdistension Sibilants dominants

12 Différentes formes Restrictives Apnées Plus rares 20% Polypnée, crépitants, Besoins en O2 +++ SDRA

13 Différentes formes Apnées inaugurales dans 15-25% des cas à risque: ü prématurité ü âge < 42 jours mécanisme mal connu : ü ü ü hypoxique modification des chémorécepteurs laryngés origine centrale 10% de VM

14 Autres signes cliniques SOUVENT troubles digestifs Difficultés d alimentation Vomissements Attention à la déshydratation!!! Sepsis associé Aspect toxique (pâleur, marbrures, TRC allongé, apathie) Formes compliquées: Pneumothorax

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16 Examens complémentaires Pas de bilan le plus souvent +++ Recherche du VRS si hospitalisation Radiographie pulmonaire Ville : si signes auscultatoires >5j Hôpital : si détresse respiratoire ou signes auscultatoires francs Formes sévères : ionogramme, GDS, NFP Forme atypique : recherche coqueluche

17 Quand hospitaliser? Altération sévère de l état général Apnée, cyanose FR au calme >60/mn Age <6 sem OU prématuré <34SA et âge corrigé <3mois SpO2<94% au repos Diminution de l alimentation >50% ou perte poids >5% Difficultés psychosociales (Trouble de ventilation à la RP) Importance des signes de lutte ou dégradation rapide Cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique

18 Traitement : mesures générales HYDRATATION et NUTRITION Lavage de nez (DRP) avant alimentation Fractionnement des biberons et épaississement pas de traitement anti reflux +/- alimentation entérale sur SNG +/- perfusion risque d hyponatrémie +++ SURVEILLANCE DU RETENTISSEMENT

19 Autres traitements Antiviraux? NON Corticoïdes? NON Bronchodilatateurs? NON si 1 er épisode Antibiotiques? NON sauf +/- si forme grave Solutés salés hypertoniques??? Adrénaline???

20 Kinésithérapie respiratoire Prescrite dans 82 à 99% cas en ville Technique: Accélération passive et lente du flux expiratoire +/- toux provoquée recomm pratiques professionnelles (1994) Évaluation globale et diagnostique surveillance et éducation thérapeutique des familles Non recommandée par les sociétés savantes internationales Étude française sur des enfants hospitalisés (non en réa ) PLoS Med Sep 28;7(9), Gajdos V Effectiveness of chest physiotherapy in infants hospitalized with acute bronchiolitis: a multicenter, randomized, controlled trial.

21 Assistance respiratoire INDICATIONS: Au moins 2 des critères suivants 1. Fréquence Respiratoire >70/min (< 6 mois) ou >60/min (6 mois-1 an) 2. Impossibilité d obtenir une SpO2 92% chez un enfant sous oxygénothérapie quelque soit sa modalité et son niveau 3. Acidose hypercapnique avec PCO2 70mmHg et ph 7,30 4. Apnées avec désaturation < 90% et/ou bradycardie <90 (<6 mois)ou <80 (6mois-1an) 5. Apathie Hypotonie en dehors de toute stimulation

22 Assistance respiratoire: laquelle?

23 Chambre de Hood Assistance respiratoire: laquelle?

24 Assistance respiratoire: laquelle? Chambre de Hood Oxygénothérapie simple aux lunettes

25 Assistance respiratoire: laquelle? Chambre de Hood Oxygénothérapie simple aux lunettes Oxygénothérapie à haut débit Optiflow

26 Assistance respiratoire: laquelle? Chambre de Hood Oxygénothérapie simple aux lunettes Oxygénothérapie à haut débit Optiflow

27 Oxygénothérapie haut débit Apparition plus récente Simplicité d utilisation et de surveillance «CPAP facile»?? Risques: «surpression»? Retard à la mise en CPAP ou VNI? Surveillance moins attentive?

28 Oxygénothérapie haut débit: intérets Diminution du nombre d intubation Diminution de la fréquence respiratoire Absence d effets secondaires notables Schibler : Intensive Care Med 2011 Mc Kiernan : Journal of pediatrics 2010 Schibler : Intensive Care Med 2011 Mc Kiernan : Journal of pediatrics 2010 Schibler : Intensive Care Med 2011 Mc Kiernan : Journal of pediatrics 2010

29 Chambre de Hood Assistance respiratoire: laquelle? Oxygénothérapie simple aux lunettes Oxygénothérapie à haut débit CPAP

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31 Chambre de Hood Assistance respiratoire: laquelle? Oxygénothérapie simple aux lunettes Oxygénothérapie à haut débit CPAP

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35 CPAP: evidence-based? Diminution du travail respiratoire Milésie et al : Pediatric Pulm 2012 Cambonie et al : Intensive Care Med 2008 Diminution durée de séjour et de ventilation Lazner et al : Pediatric Pulm 2012 Diminution du taux d intubation Ganu et al : Intensive care Med 2012 Diminution des surinfections Javouhey et al : Intensive Care Med 2008

36 Chambre de Hood Assistance respiratoire: laquelle? Oxygénothérapie simple aux lunettes Oxygénothérapie à haut débit CPAP Ventilation non invasive ü Pression contrôlée ü NAVA

37 VNI à 2 niveaux de pression VNI Modes: VS-AI, BiPAP, NAVA Aucune publication!!! Très utilisée en cas d échec de CPAP

38 Assistance respiratoire: laquelle? Chambre de Hood Oxygénothérapie simple aux lunettes Oxygénothérapie à haut débit CPAP Ventilation non invasive ü Pression contrôlée ü NAVA Ventilation invasive

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40 Ventilation mécanique invasive En PAC ou VAC ou OHF Comme SDRA Sédation continue +/- curarisation Critères formels uniformisés: Hypoxémie persistance avec impossibilité d obtenir une SpO2>90% Arrêt respiratoire avec ventilation >2 minutes au masque Troubles de conscience avec hyporéactivié ou agitation sans réponse à l oxygénothérapie

41 Assistance respiratoire: points importants Enfants jeunes (< 2mois) et petits (< 4 kg) Gravité intermédiaire: OHD Sinon, CPAP ou VNI précoce REEVALUATION régulière +++ Clinique et gazométrique Efficacité à H2-H4

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43 Prévention : lavage des mains +++ Transmission manuportée ou aéroportée Contact rapproché avec le malade (< 2m), par grosses particules aériennes Survie du VRS: 30 min sur peau 6-7 h sur objets/linge

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45 Prévention: anticorps monoclonal SYNAGIS palivizumab 95% origine humaine, 5% murin IM 460 /flacon 50 mg posologie 15 mg/kg, 1 fois par mois, pendant la période à risque (5 mois) The Impact-RSV Study Group Pediatrics 1998; 102(3):

46 En résumé,

47 Merci!

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49 Pense bête HFME hiver 2011/2012; 130 enfants; 5 intubés après admissions, âge médian 36j, poids médian 3,9kg