La radiographie de thorax chez le nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë : réelle information ou simple irradiation?

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1 Reçu le : 21 mai 2012 Accepté le : 26 septembre 2012 Disponible en ligne 7 novembre 2012 Disponible en ligne sur La radiographie de thorax chez le nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë : réelle information ou simple irradiation? Chest radiographs in infants hospitalized for acute bronchiolitis: Real information or just irradiation? Mémoire original A. Carsin a, G. Gorincour b, V. Bresson a, M. Oudyi a, M. David a, J. Mancini c,d, B. Chabrol a, P. Devred b, E. Bosdure a, J.-C. Dubus a,e, * a Unité de pneumologie et médecine infantile, CHU Timone-Enfants, 264, rue Saint-Pierre, Marseille cedex 5, France b Service de radiologie pédiatrique, CHU Timone-Enfants, 264, rue Saint-Pierre, Marseille cedex 5, France c Service de santé publique et d information médicale, hôpital de la Timone, APHM, 264, rue Saint-Pierre, Marseille cedex 5, France d SESSTIM (UMR912, Inserm, IRD, faculté de médecine, Aix-Marseille université, Marseille cedex 5, France e CNRS, URMITE 6236, Aix-Marseille université, faculté de médecine, Marseille cedex 5, France Summary Objective. To describe the chest radiographs of infants hospitalized for acute bronchiolitis and to assess whether patient management changed after radiography. Study design. All infants hospitalized in our pediatric unit with a first episode of acute bronchiolitis from October 2010 to March 2012 were included in the study. Infants with chronic disease or transferred from a pediatric intensive care unit were excluded. The following data were collected: sex, age, neonatal history, atopy, tobacco exposure, admission criteria, treatment, laboratory parameters, ultrasonography and its outcome, results of chest radiography on admittance, the reason for a second chest radiograph, change in management as a result of the radiograph. Results. The study comprised 232 infants (median age 2.2 months, boys 56%, positive respiratory syncytial virus 73.4%). Among them, 227 children had a routine chest radiograph revealing distension and/or bronchial wall thickening (n = 141, 62.4%), focal opacity (19.9%), or atelectasis (17.7%). This radiograph led to the prescription of antibiotics in six patients (2.6%) and allowed the diagnosis of vascular abnormality to be made in one case (0.4%). Thirtyfive patients (15.4%) had a second chest radiograph during their Résumé Objectifs. Décrire l intérêt de la radiographie thoracique systématiquement réalisée chez les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë et étudier son impact sur la prise en charge de ces enfants. Patients et méthodes. Étude rétrospective (octobre 2010 à mars 2012) portant sur tout nourrisson hospitalisé dans notre unité, pour un 1 er épisode de bronchiolite aiguë sans pathologie chronique sousjacente. Résultats. Deux cent trente-deux enfants ont été inclus (âge médian de 2,2 mois, 56 % de garçons, 73,4 % positifs pour le virus respiratoire syncytial [VRS]). Parmi eux, 227 enfants (97,8 %) avaient eu une radiographie thoracique systématique révélant une distension ou un syndrome bronchique isolés (62,4 %), un foyer de condensation (19,9 %) ou une atélectasie (17,7 %). Cette radiographie avait entraîné la prescription d une antibiothérapie dans 6 cas (2,6 %) et permis le diagnostic d anomalie vasculaire dans 1 cas (0,4 %). Trente-cinq enfants (15,4 %) avaient eu une 2 e radiographie thoracique lors de leur hospitalisation en raison d une oxygénodépendance prolongée (n = 21), d une détresse respiratoire (n = 11), d une fièvre persistante (n = 2), ou sans justification (n = 1). Une pneumonie (n = 7) ou une atélectasie (n = 15) avait alors été révélée * Auteur correspondant. jean-christophe.dubus@ap-hm.fr X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19:

2 Radiographie thoracique systématique et bronchiolite hospitalization owing to oxygen dependency (n = 21), respiratory distress (n = 11), persistent fever (n = 2), or no reason specified (n = 1). Pneumonia (n = 7) and/or atelectasis (n = 15) were then found in 62.9%. Patient management (antibiotics, postural maneuvers) was modified in six patients (17.1%). Conclusions. Routine chest radiographs contribute only partially to the treatment of infants hospitalized for acute bronchiolitis. However, radiography is useful when the hospitalized child does not improve at the expected rate or if the disease is severe. The indication of chest radiography in infants hospitalized for acute bronchiolitis should be discussed on a case by a case basis. ß 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. dans 62,9 % des cas. Une modification de la prise en charge (antibiothérapie, mesures posturales) avait été effective dans 6 cas (17,1 %). Discussion. La radiographie thoracique systématique ne contribue que très partiellement à la prise en charge d un nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë. En revanche, son intérêt est réel en l absence d amélioration ou en cas d aggravation clinique de l enfant. Conclusion. L indication de radiographie thoracique chez le nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë doit être discutée au cas par cas. ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 1. Introduction La bronchiolite du nourrisson est une infection virale aiguë définie par un épisode de gêne respiratoire avec dyspnée obstructive, polypnée, tirage, perception éventuelle d un frein expiratoire ou d un wheezing ou de sibilants ou de crépitants, au décours d un épisode de rhinopharyngite chez un enfant âgé de moins de 24 mois [1]. D après l Institut de veille sanitaire, 18 nourrissons de moins de 1 an sur 1000 nécessitent une hospitalisation, chiffre qui n a cessé d augmenter au cours des 10 dernières années. Les recommandations sur la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson édictées, en 2000, proposent une radiographie de thorax uniquement dans certaines situations, notamment en cas d anomalie auscultatoire localisée [1]. La Haute Autorité de santé (HAS), ainsi que l Académie américaine de pédiatrie, ont récemment confirmé cette attitude [2,3]. Cependant, comme l a montré une étude réalisée en 2008 sur l application de la conférence de consensus de 2000, devant une forme modérée de bronchiolite, 17 % des médecins en ville prescrivaient une radiographie thoracique [4]. Aux services d urgences hospitalières, une radiographie de thorax est réalisée chez 20 à 89 % des nourrissons [5,6]. Dans notre unité, l indication de radiographie thoracique est systématique chez tout nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë, essentiellement pour éliminer un autre diagnostic [7,8]. De plus, pendant l hospitalisation, un contrôle radiographique thoracique est possible en cas d aggravation de l état respiratoire, de persistance d une oxygéno-dépendance après plusieurs jours d évolution ou d apparition d une fièvre inexpliquée, à la recherche d une éventuelle atélectasie ou d un foyer de condensation. L objectif de notre étude était d évaluer cette pratique et l impact du résultat de ces radiographies sur la prise en charge des patients hospitalisés pour bronchiolite aiguë du nourrisson. 2. Patients et méthode Il s agit d une étude rétrospective conduite sur une période de 18 mois (octobre 2010 à mars 2012) dans les unités de pédiatrie générale et de pneumologie pédiatrique du Centre hospitalier universitaire (CHU) la Timone-Enfants à Marseille. À partir du code du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI), tout enfant de moins de 2 ans hospitalisé dans ces unités pour bronchiolite aiguë telle que définie dans la conférence de consensus [1] était éligible. Après une analyse des dossiers, ont été exclus les enfants ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes respiratoires identiques, ceux porteurs d une pathologie sous-jacente chronique (cardiaque, neuromusculaire, digestive, hématologique ou respiratoire) et ceux transférés de réanimation pédiatrique. Dans notre pratique, une radiographie du thorax était demandée en cas de décision d hospitalisation, tant le jour que la nuit, soit à partir du service d accueil d urgences pédiatriques soit à l entrée dans le service. Un 2 nd cliché pouvait être réalisé en cas de signes cliniques de gravité : en cas de détresse respiratoire il était accompagné d une gazométrie ; en cas d oxygéno-dépendance au-delà de 72 h, il était accompagné d une échographie cardiaque et d un examen cytobactériologique des crachats ; en cas de fièvre, d un bilan biologique. Pour chaque enfant, les informations suivantes ont été recueillies : le sexe, les antécédents néonatals (terme de naissance, adaptation néonatale, allaitement maternel), la présence d un terrain atopique familial (eczéma, allergie, 1309

3 A. Carsin et al. Archives de Pédiatrie 2012;19: asthme des parents ou de la fratrie), l exposition au tabac (tabagisme in utero ou environnemental), l âge au moment de l hospitalisation, le ou les critères d hospitalisation (aspect toxique, apnée ou cyanose, âge < 6 semaines, prématurité < 34 semaines d aménorrhée (SA) avec âge corrigé < 3 mois, saturation pulsée en oxygène (SpO 2 ) < 94 %, troubles digestifs, difficultés psychosociales, fréquence respiratoire à l arrivée), la température maximale pendant le séjour, le traitement (notamment oxygénothérapie : durée et débit moyen en L/min ; antibiothérapie), les paramètres biologiques (taux de globules blancs (G/L), valeur de la protéine C- réactive (CRP) (mg/l), gazométrie éventuelle, virologie nasale, examen cytobactériologique des crachats), la réalisation d une échographie cardiaque et son résultat, le motif justifiant une 2 nde radiographie thoracique (aggravation clinique, oxygéno-dépendance au-delà de 72 h sans diminution possible du débit, fièvre), le changement de prise en charge induit par la radiographie. En raison du caractère rétrospectif de l étude, certains items de score composite de gravité, comme le score de Wang, n ont pu être recueillis et ce score n a pu être étudié. Concernant le diagnostic virologique, le kit comprenait une recherche en immunofluorescence des virus de la grippe A et B, du virus respiratoire syncytial (VRS), métapneumovirus, para-influenzae et adénovirus. Dans un second temps une recherche par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) des virus suivants était effectuée : VRS, grippe A, B et H1N1, métapneumovirus, para-influenzae, rhinovirus et adénovirus. Toutes les radiographies thoraciques ont été réinterprétées par un senior de radiologie pédiatrique en aveugle des données cliniques de l enfant. Les variables catégorielles ont été présentées sous forme d effectifs (%) et les variables quantitatives sous forme de médiane (minimum maximum) ou moyenne écart-type. Les groupes de malades ont été comparés à l aide de tests du x 2 ou tests exacts de Fisher pour les variables catégorielles et de tests de Student pour les variables quantitatives. Pour tous les tests bilatéraux utilisés, une valeur du degré de signification p < 0,05 a été considérée comme significative. Toutes les analyses ont été réalisées à l aide de SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis). 3. Résultats 3.1. Caractéristiques de la population Au total, 371 nourrissons ont été hospitalisés pour bronchiolite aiguë sur la période d étude. Parmi eux, 58 avaient déjà présenté 1 (n = 21) ou plusieurs (n = 37) épisodes respiratoires sifflants, 62 présentaient une pathologie chronique sousjacente (cardiaque n = 25, pulmonaire n = 10, neurologique n = 20, digestive n = 3, hématologique n = 4) et 19 avaient séjourné en réanimation avant d être pris en charge dans l unité. Les 232 enfants finalement inclus avaient un âge médian de 2,2 mois (6 j 21 mois) et étaient plus souvent des garçons (n = 130, 56 %). La majorité des enfants avaient moins de 1 an (n = 219, 94,4 %), voire moins de 6 mois (n = 145 avant 3 mois, 62,5 % ; n = 48 de 3 à 6 mois, 20,7 %). Un antécédent de prématurité avait été trouvé chez 20 enfants (8,7 %). Treize nourrissons avaient présenté une détresse respiratoire néonatale justifiant une ventilation assistée pour 11 d entre eux (intubation n = 4, C-PAP n = 7) d une durée médiane de 4 j (2 j 15 j). Un allaitement maternel avait été effectif chez 131 nourrissons (131/208, 63 %), essentiellement jusqu à 3 mois (87 %). Une exposition au tabac avait été notée environ 1 fois sur 2 (88/190, 46,3 %) : in utero (19,5 %) ou environnementale (46,3 %). Un terrain atopique familial était présent chez 214 nourrissons (42,5 %). Les motifs d hospitalisation étaient des troubles digestifs ou d hydratation (n = 116, 50 %), une fréquence respiratoire supérieur à 60/min (n = 95, 49,7 %), une saturation périphérique en oxygène (SpO 2 ) à l éveil inférieure à 94 % (n = 79, 34,1 %), un âge inférieur à 6 semaines (n = 67, 28,9 %), un aspect clinique toxique (n = 44, 19 %), un contexte psychosocial difficile (n = 27, 11,6 %), des épisodes d apnées ou de cyanose (n = 20, 8,6 %), une prématurité inférieure à 34 SA avec un âge corrigé inférieur à 3 mois (n = 5, 2,2 %). Un bilan sanguin avait été demandé pour 138 enfants (57,7 %) et une gazométrie capillaire ou veineuse pour 21 (9 %). Une recherche virologique avait été effectuée chez 229 patients (98,7 %), le taux d identification virale étant de 83,6 % (VRS 73,4 %, métapneumovirus 5,7 %, rhinovirus 3,9 %, adénovirus 0,4 %, entérovirus 0,4 %). Une co-infection virale était présente dans 11 cas. Un examen cytobactériologique des crachats avait été demandé chez 15 enfants (6,4 %), mettant un germe en évidence dans 6 cas (40 %) : Staphylococcus aureus (n = 2), Haemophilus influenzae (n = 1), Moraxella catarrhalis (n = 1), Escherichia coli (n = 1), co-infection S. aureus et H. influenzae (n = 1). Une échographie cardiaque avait été demandée 11 fois (4,7 %) en début d hospitalisation (souffle cardiaque à l examen d entrée n = 7, contrôle d une persistance de canal artériel n = 2, existence d épisodes de désaturation en oxygène au repos n = 1, suspicion de syndrome de Kawasaki n = 1). Celle-ci était anormale dans 5 cas (foramen ovale perméable n = 3, accélération du flux au niveau de l artère pulmonaire n = 1, canal artériel persistant minime n = 1). Sur le plan thérapeutique, tous les enfants avaient bénéficié de mesures symptomatiques (désobstruction rhinopharyngée, position proclive dorsal à 308, alimentation fractionnée, kinésithérapie respiratoire, antipyrétiques). Une oxygénothérapie avait été nécessaire chez 140 nourrissons (60,3 %) pour une durée de 3 j (1 j 13 j). Cent vingt-six patients (54 %) avaient été hydratés par voie intraveineuse pendant 2 j (1 j 13 j). Une alimentation entérale continue avait été administrée chez 14 enfants (6 %) pour une durée de 2 j (1 j 4 j). Une antibiothérapie avait été instaurée chez 29 enfants (12,5 %) : 13 fois 1310

4 Radiographie thoracique systématique et bronchiolite Figure 1. Prescription et résultats de la radiographie de thorax réalisée chez des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë entre octobre 2012 et mars (44,8 %) pour infection respiratoire basse d allure bactérienne (image radiologique + protéine C-réactive > 50 mg/l ou bactériologie des crachats positive ou suspicion de coqueluche associée), 7 fois (24,1 %) pour otite moyenne aiguë, 4 fois (13,8 %) pour pyélonéphrite aiguës, 3 fois (10,3 %) pour suspicion d infection materno-fœtale, et 2 fois (6,9 %) pour bactériémie. La durée médiane d hospitalisation avait été de 3 j (1 j 19 j) Apport de la radiographie de thorax initiale Presque tous les enfants (fig. 1) avaient eu une radiographie thoracique à l entrée (n = 227, 97,8 %). Cette radiographie avait été réalisée selon une seule incidence de face, en dosplaque, en position debout (près de 80 % des cas) ou couchée. Celle-ci était normale dans 2 cas (0,9 %). Un syndrome bronchique était présent 224 fois (99,1 %). Une distension thoracique avait été décrite chez 189 patients (83,6 %). Une distension ou un syndrome bronchique isolés avaient été notés chez 142 patients (62,5 %). Un foyer de condensation ou une atélectasie étaient présents dans 36,7 % des cas (n = 83). Les foyers de condensation (n = 45, 19,9 %) étaient majoritairement localisés à droite (lobe supérieur 33,3 % ; lobe moyen 24,4 % ; lobe inférieur 13,4 %) ou dans le lobe inférieur gauche (20 %). Une localisation multifocale avait été notée dans seulement 4 cas (8,8 %). Une atélectasie avait été diagnostiquée chez 40 enfants (17,7 %), là aussi principalement à droite (lobe supérieur 40 % ; lobe moyen 12,5 % ; lobe inférieur 10 %), et dans le lobe inférieur gauche (25 %). Une atélectasie multifocale avait concerné 6 enfants (15 %). Dans 1 cas (0,44 %), la radiographie thoracique avait fait évoquer une anomalie, ultérieurement confirmée par une tomodensitométrie thoracique, à type d arc vasculaire devant une crosse aortique droite. 1311

5 A. Carsin et al. Archives de Pédiatrie 2012;19: Tableau I Anomalies constatées lors de radiographie de thorax systématique dans une cohorte de 227 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë en fonction du critère clinique d hospitalisation. Critères cliniques d hospitalisation Foyer et/ou atélectasie (n = 83, 36,7 %) Distension et/ou syndrome bronchique isolés (n = 143, 63,3 %) p a Aspect toxique (n = 43) n = 19 (44,2 %) n = 24 (55,8 %) NS Apnées ou cyanose (n = 19) n = 5 (26,3 %) n= 14 (73,7 %) NS Âge < 6 semaines (n = 67) n = 21 (31,3 %) n = 46 (68,7 %) NS Né < 34 SA et âge corrigé < 3 mois (n = 5) 0 n = 5 (100 %) NS SpO 2 < 94 % (n = 79) n = 39 (49,4 %) n = 40 (50,6 %) 0,004 Troubles digestifs (n = 111) n = 39 (35,1 %) n = 72 (64,9 %) NS Difficultés psychosociales (n = 27) n = 11 (40,7 %) n = 16 (59,3 %) NS FR > 60/min (n = 93) n = 35 (37,6 %) n = 58 (62,4 %) NS FR : fréquence respiratoire ; SA : semaine d aménorrhée ; SpO 2 : saturation pulsée en oxygène ; NS : non significatif (p > 0,05). a p versus signe clinique absent. Le type d anomalies radiologiques constatées est présenté dans le tableau I en fonction du critère clinique ayant justifié l hospitalisation. En cas de taux de SpO 2 supérieurs à 94 %, la radiographie de thorax avait objectivé une distension ou un syndrome bronchique isolés dans 70,1 % des cas (p = 0,003). Un taux de SpO 2 inférieur à 94 % augmentait statistiquement le risque d observer une anomalie radiologique. Cependant aucun critère clinique d hospitalisation, y compris la valeur de SpO 2 inférieure à 94 %, n était lié à une anomalie radiologique particulière. Les résultats de la radiographie de thorax avaient modifié la conduite thérapeutique immédiate chez 6 enfants (2,6 %) qui avaient été mis sous antibiotiques en raison de la présence d un foyer de condensation et d un bilan sanguin évoquant une infection bactérienne. Un enfant (0,4 %) avait eu des examens complémentaires d imagerie pour suspicion de malformation vasculaire. Enfin, un contrôle de cette première radiographie, en raison de la présence d un foyer ou d une atélectasie, avait été envisagé chez 83 enfants (36,7 %) Circonstances de demande d une 2 e radiographie de thorax et son impact Trente-cinq enfants (15,4 %) avaient eu une 2 e radiographie de thorax (fig. 1) au cours de leur hospitalisation (en moyenne au 5 e j d hospitalisation 2,1 j). Les motifs avaient été une oxygéno-dépendance prolongée d une durée médiane 4,9 j (n = 21, 60 %), une aggravation des signes de détresse respiratoire (n = 11, 31,4 %), ou une fièvre persistante (n = 2, 5,7 %). Un enfant avait eu un contrôle systématique non justifié (n = 1, 2,8 %). À noter qu une échographie cardiaque avait également été demandée chez ceux ayant une oxygénodépendance prolongée (n = 23, 67,6 %) : 16 étaient normales, 6 montraient un foramen ovale perméable, 1 mettait en évidence une lame d épanchement péricardique minime. Les enfants chez qui une 2 e radiographie avait été demandée étaient plus jeunes (âgés de moins de 6 semaines) que ceux n ayant eu qu une seule radiographie (n = 16/35, 45,7 %, vs n = 51/197, 25,9 % ; p = 0,01). Ils avaient eu une charge thérapeutique plus élevée : perfusion (n = 25/35, 71,4 %, vs n = 100/ 196, 51 % ; p = 0,02), antibiothérapie (n = 9/35, 25,7 %, vs n = 20/197, 10,2 % ; p = 0,01), et oxygénothérapie (7,3 j vs 2,5 j ; p < 0,001). C était logiquement chez eux que le maximum d examens cytobactériologiques des crachats (n = 13/35, 37,1 %, vs n = 2/197, 1 % ; p < 0,001) et d échographie cardiaque (n = 24/35, 68,6 %, vs n = 10/197, 5,1 % ; p < 0,001) avaient été réalisés. Leur durée de séjour avait aussi été plus longue (9,6 j vs 3,08 j ; p < 0,001). En revanche, aucune différence significative entre les 2 groupes n existait en ce qui concerne le sexe, le terme de naissance, l allaitement, le terrain atopique, l exposition au tabac. La 2 e radiographie avait révélé un syndrome bronchique dans 100 % des cas. Une distension thoracique avait été décrite dans 33 cas (94,3 %). Une distension ou un syndrome bronchique isolés avaient été notés chez 14 enfants (40 %). La présence d un foyer de condensation ou d une atélectasie avait été décrite dans plus de 60 % des cas. Un foyer radiologique était présent chez 7 nourrissons (20 %), multilobaire dans 4 cas. Une atélectasie avait été diagnostiquée chez 15 enfants (42,9 %), elle était multilobaire dans 4 cas. La 2 e radiographie thoracique était aggravée par rapport à la 1 er (tableau II) dans 9 cas (25,7 %) : apparition d un foyer (n = 1) ou d une atélectasie (n = 5), extension d un foyer (n = 2) ou d une atélectasie (n = 1). Globalement les enfants ayant justifié un 2 e cliché thoracique avaient plus souvent une atélectasie à leur première radiographie (foyer/atélectasie vs distension/syndrome bronchique isolés : 24,1 % vs 10,6 % ; p = 0,030 ; atélectasie vs absence d atélectasie 35,0 % vs 11,3 % ; p = 0,001). La prise en charge thérapeutique suite à la 2 e radiographie avait été modifiée chez 6 enfants sur 35 (17,1 %) : introduction d une antibiothérapie chez 1 enfant pour foyer radiologique déjà présent sur la 1 er radiographie, mesures de positionnement pour atélectasie chez 5 enfants. À noter que 5 enfants (2,1 %) avaient bénéficié d une 3 e radiographie de thorax lors de leur hospitalisation. 1312

6 Radiographie thoracique systématique et bronchiolite Tableau II Analyse des anomalies radiologiques de la radiographie de thorax demandée en 2 e intention chez 35 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë. 1 ère radiographie 2 e radiographie Aggravation Prise en charge D et/ou SB Foyer Atélectasie radiologique modifiée Oxygéno-dépendance prolongée D et/ou SB n = Foyer n = 2 2 a 7/21 1/21 Atélectasie n = a Détresse respiratoire D et/ou SB n = Foyer n = /11 5/11 Atélectasie n = Fièvre persistante D et/ou SB n = 1 1 Foyer n = 0 0/2 0/2 Atélectasie n = 1 1 Contrôle systématique D et/ou SB n = 1 1 0/1 0/1 Total /35 6/35 D et/ou SB : distension et/ou syndrome bronchique isolés. a Nombre de clichés témoignant d un foyer (b) ou d une atélectasie (a). 4. Discussion Dans cette étude, la radiographie thoracique réalisée systématiquement chez le nourrisson atteint de bronchiolite aiguë nécessitant une hospitalisation avait révélé un foyer ou une atélectasie dans plus d un tiers des cas et avait permis un diagnostic différentiel dans un cas. Cette radiographie initiale n avait contribué à une prise en charge spécifique que chez 3 % des enfants, notamment par la mise en route d une antibiothérapie, mais avait conduit à proposer la demande d un contrôle radiologique dans 36,7 % des cas. Une 2 nde radiographie thoracique réalisée pour oxygéno-dépendance prolongée, fièvre persistante ou détresse respiratoire avait montré une aggravation 1 fois sur 4 et entraîné une modification de la prise en charge dans 17,1 % des cas. Les données radiologiques de cette étude sont globalement comparables à celles de 2 études réalisées chez 108 [9] et 4285 [10] nourrissons également hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Un foyer avait été diagnostiqué dans 13,3 % [10] et 32 % [9] des cas, une atélectasie dans 5 % [9] et 32,5 % [10] des cas, et un diagnostic différentiel avait été porté dans un cas [10]. Contrairement à ces études, la nôtre n a mis en évidence ni épanchement pleural (0,42 % [10] et 6 % [9]) ni pneumothorax (1 cas [9]). Dans la littérature, il est difficile de savoir si le résultat de la radiographie de thorax est corrélé à la sévérité du tableau clinique [2]. Ainsi, Shaw et al. [11] et Garcia Garcia et al. [12] ont montré que les patients présentant une atélectasie étaient plus graves, plus hypoxiques et plus fébriles que ceux sans atélectasie. A contrario, l âge et la fréquence respiratoire n influaient pas [12]. Dawon et al. ont démontré quant à eux l absence de corrélation entre les résultats de la radiographie et le score de sévérité clinique [13]. Nos résultats révèlent une absence de corrélation entre le motif clinique d hospitalisation et le résultat de la radiographie thoracique systématique à l entrée. On peut juste noter qu une atélectasie est plus souvent associée à une oxygéno-dépendance prolongée. Il est également difficile de faire un lien entre radiographie et virus responsable de la bronchiolite aiguë, la majorité de nos enfants étant infectés par le VRS. Toutes pathologies confondues, les examens d imagerie, en particulier la radiographie thoracique, sont de plus en plus utilisés [14,15]. Cependant, une proportion significative de ces examens ne contribue pas à la prise en charge du patient [15,16]. Notre étude démontre le faible impact de la radiographie sur la prise en charge hospitalière immédiate des bronchiolites aiguës. Qui plus est l influence de la radiographie peut même parfois être négative, débouchant, comme dans une étude prospective incluant 265 enfants consultant aux urgences pour un tableau de bronchiolite typique, sur 5 fois plus de prescriptions d antibiotiques [17]. Une telle prescription pour foyer de condensation était faible dans notre étude, probablement car toute antibiothérapie pour pneumonie devait être justifiée par l association d une anomalie radiologique à un bilan sanguin compatible avec une infection bactérienne. Aucune donnée clinique ou radiologique ne permet de distinguer une cause virale, bactérienne ou atypique lors d un diagnostic radiologique de pneumonie [18], c est pourquoi, en cas de bronchiolite aiguë du nourrisson, il est 1313

7 A. Carsin et al. Archives de Pédiatrie 2012;19: recommandé de ne prescrire des antibiotiques qu en présence d au moins un des signes suivants : fièvre supérieure à 38,5 8C depuis plus de 48 h, otite moyenne aiguë, élévation de la CRP ou des polynucléaires neutrophiles [19]. En cas d atélectasie, des mesures posturales (décubitus latéral du côté opposé à l atélectasie) peuvent être proposées, inspirées de la pratique en réanimation chez des enfants ventilés, en accompagnement de la kinésithérapie respiratoire [20], mais le niveau de preuve d efficacité est faible. Enfin, un seul diagnostic différentiel avait pu être porté grâce à la radiographie thoracique systématique. Au total, entre les séries publiées [10,17,21], et notre étude, le pourcentage de diagnostic différentiel n est que de 0,08 % (4/4922 enfants). À notre connaissance, notre étude est la première à s intéresser à l utilité de la 2 e radiographie chez des enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Cette radiographie reflétait mieux une demande ciblée, justifiée par des critères cliniques plus précis et ne concernait que 15,4 % des enfants de notre étude. Elle était indéniablement plus informative avec présence d un foyer de condensation ou surtout d une atélectasie dans 60 % des cas, en particulier en cas d oxygénodépendance prolongée ou de détresse respiratoire. Lorsqu elle était normale elle a permis de rassurer médecins et parents. En revanche, elle n avait modifié notre prise en charge thérapeutique que de façon marginale. La découverte d une anomalie radiologique avait poussé au contrôle de celle-ci chez plus d un tiers des nourrissons de notre série. Il est cependant difficile de savoir si tous les enfants avaient réellement eu ce contrôle, car beaucoup n avaient pas été revus en milieu hospitalier. Néanmoins, la réalisation d une radiographie thoracique systématique à l entrée risque d augmenter considérablement le nombre de radiographies par enfant. En effet, la constatation d un trouble de ventilation dans le cadre d une bronchiolite aiguë chez un jeune enfant en plein développement respiratoire nécessite de s assurer de la normalisation de la radiographie de thorax [22]. Cela permet notamment de s assurer de l absence de séquelle, d éliminer un diagnostic différentiel tel qu un corps étranger intrabronchique ou une compression extrinsèque [23]. Cependant, une radiographie inutile entraîne un surcoût en soins médicaux, expose à un rayonnement, et soumet l enfant à la découverte possible d un incidentalome (anomalie radiologique sans rapport avec la pathologie initiale) [15]. Bien que les effets à long terme de faibles doses de rayonnement ionisant ne soient pas démontrés [24,25], la radioprotection des patients s appuie sur le principe de précaution baptisé ALARA (as low as reasonably achievable). Avant de prescrire un examen radiologique, le clinicien doit donc se poser 2 questions fondamentales [15] : une imagerie va-t-elle vraiment m aider dans la prise en charge de ce patient? Si oui, quel est le meilleur examen à utiliser? Dans ce débat, l intérêt de l échographie thoracique dans la bronchiolite aiguë du nourrisson reste actuellement à préciser [26]. 5. Conclusion La radiographie thoracique systématique dans la bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé n est pas justifiée au vu de nos résultats. Si la HAS [3] considère que l hospitalisation est un facteur de gravité qui peut justifier une radiographie de thorax, nos conclusions rejoignent plutôt celles de l Académie américaine de pédiatrie [2] qui ne préconise celle-ci qu en cas de gravité clinique, de non-amélioration durant l hospitalisation ou de diagnostic différentiel suspecté. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. 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9 ID Title Pages La radiographie de thorax chez le nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë : réelle information ou simple irradiation? 8