DOSSIER DE PRESSE. Faciliter le parcours de santé des Personnes Agées en Risque de Perte d Autonomie : L expérimentation PAERPA en Région Centre

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1 DOSSIER DE PRESSE Faciliter le parcours de santé des Personnes Agées en Risque de Perte d Autonomie : L expérimentation PAERPA en Région Centre

2 SOMMAIRE Communiqué de synthèse...2 Qu est ce que le projet PAERPA?.3 L expérimentation PAERPA en région Centre Le territoire retenu La gouvernance du projet..5 Le diagnostic territorial : principaux éléments....6 La feuille de route PAERPA : déclinaison du plan d action..9 Les outils d aide à la coordination des acteurs

3 Communiqué de synthèse L expérimentation sur le Parcours de Santé des Personnes Agées en Risque de Perte d Autonomie (PAERPA) en région Centre : Formalisation du plan d action L ARS du Centre, le Conseil Général d Indre-et-Loire et les membres du comité stratégique se sont réunis le 30 juin dernier à Tours afin de présenter et valider la feuille de route du projet sur le Parcours de Santé des Personnes Agées en Risque de Perte d Autonomie (PAERPA). Dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé, la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, Mme Marisol Touraine, a informé l ARS du Centre en mai 2013, que la candidature du projet relatif au parcours de santé de la personne âgée dit «PAERPA» sur le Sud-Est de l Indre et Loire (art. 48 de la LFSS), avait été retenue parmi 9 projets pilotes. L objectif est de construire un parcours de santé coordonné et intégré de la personne âgée, sur un territoire donné, avec l ensemble des acteurs intervenants sur ce champ : secteur sanitaire (hospitalier et ambulatoire), médico-social et social, tout en s appuyant sur les dynamiques locales, organisations, institutions et acteurs existants. Il s agira notamment d éviter les risques de rupture dans la prise en charge globale de la personne en fluidifiant l accès aux différents opérateurs et prestations. 2 Le pilotage du projet par l ARS du Centre s appuie sur 3 instances d ores et déjà installées : le Comité stratégique, instance décisionnelle, co-présidé par le Conseil Général d Indre-et-Loire, le Comité Tactique, instance de concertation, co-animée par la MAIA-ADMR de l Est d Indre-et-Loire et le Bureau Tactique, instance opérationnelle composée d une quinzaine de membres représentatifs du comité tactique. Suite à la réalisation d un diagnostic territorial partagé et d un travail de concertation avec l ensemble des partenaires impliqués dans le dispositif, un plan d action a été élaboré afin de répondre aux objectifs du projet. Il se décline en 4 axes stratégiques, 16 objectifs opérationnels et 45 fiches action, validées en comité stratégique du 30 juin Parmi les actions phares, nous notons : - La mise en place d un numéro unique d appui aux professionnels en santé : sanitaires, médicosociaux et sociaux. Un coordinateur médico-social a pour mission de les informer, les orienter et les aider dans la mise en œuvre des plans de prise en charge de la personne âgée, - Le déploiement de systèmes d information et d outils dématérialisés pour l aide à la coordination des acteurs intervenants autour de la personne âgée : la Messagerie Sécurisée en Santé (MSS), le Dossier Médical Partagé (DMP), le Volet de Synthèse Médicale, le Dossier de Liaison d Urgence (DLU) en EHPAD, le Compte-rendu d hospitalisation (CRH), - La formation des professionnels des champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux aux enjeux de la notion de parcours et à ses outils. Le 26 septembre 2014, en présence de Madame Marisol Touraine, Ministre des Affaires Sociales, de la Santé, et des Droits des femmes, les membres du comité stratégique se réuniront dans le cadre de la signature officielle de la convention territoriale de l expérimentation PAERPA en région Centre, aboutissement de la démarche collective et partenariale engagée. Cette signature formalisera leur engagement à mobiliser les ressources nécessaires à la mise en œuvre et à l évaluation du dispositif pilote et ce, pour la durée de son déploiement (2017). Contact presse : ARS du Centre Sandrine Loiseau-Melin Chef de cabinet chargée des relations avec la presse Tél. : ou ars-centre-presse@ars.sante.fr Pour plus d information : Rubrique : Services en ligne

4 Qu est ce que le projet PAERPA? Historique de la démarche de parcours de santé de la personne âgée Deux rapports du Haut Conseil pour Avenir de l Assurance maladie (2010 et 2011) ont montré que l insuffisance de coordination entre les différentes prises en charges sanitaires, sociales et médico-sociales, ainsi que le recours abusif à l hospitalisation, sont des causes de rupture dans le parcours de santé des personnes âgées. Le HCAAM préconise la mise en place de projets pilotes fondés sur une approche par parcours de santé. Un comité de pilotage national sur le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d autonomie a organisé les réflexions et abouti à un projet de cahier des charges pour un appel à candidature auprès des ARS. La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, Mme Marisol Touraine, a retenu 9 régions pilotes pour expérimenter le dispositif PAERPA, dont la Région Centre. Les projets doivent s appuyer sur les dynamiques, organisation, structures et acteurs existants. Objectifs de l expérimentation Le dispositif PAERPA s adresse à l ensemble des personnes de 75 ans et plus, dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et/ou social, avec pour objectifs : 3 - D accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les personnes âgées, - D améliorer l efficience de la prise en charge des personnes âgées dans une logique de parcours de santé. Ces objectifs peuvent se décliner en trois grandes thématiques : - Améliorer la qualité de vie des personnes âgées et de leurs aidants, - Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie, - Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs. A ces fins, le dispositif prévoit la mise en place de trois niveaux de coordination distincts : - La Coordination Clinique de Proximité (CCP) : Formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près de la personne âgée, et au plus tôt dans le parcours, dans le respect du libre choix du praticien par le patient (Médecin traitant, infirmier, pharmacien, ) - La Coordination Territoriale d Appui (CTA) : rapprocher et mettre en cohérence les logiques sanitaires, médico-sociales et sociales, optimiser le parcours, structurer les acteurs au niveau territorial, - La Coordination et la mobilisation de l ensemble des établissements de santé, des établissements médico-sociaux, des acteurs de soins, des professionnels du secteur social et de la coordination.

5 L expérimentation PAERPA en région Centre Le territoire retenu La candidature présentée par l ARS du Centre concerne les cantons de Loches, Montrésor, Le Grand- Pressigny, Preuilly-sur-Claise, Descartes, Ligueil, Amboise et Bléré et les communes de Truyes et Cormery, soit un total de 97 communes. Il a été retenu en raison de la présence d une offre diversifiée de services, de l existence de pratiques de coordination et d actions innovantes associées à une mobilisation active des partenaires. La population concernée L expérimentation concerne l ensemble des personnes de 75 ans et plus dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et/ou social. Pour une population de habitants, on dénombre personnes âgées de 75 ans et plus, soit près de 12% de la population totale. L offre des soins du territoire 4 La région Centre fait partie des régions françaises les plus touchées par les difficultés en matière de démographie de professionnels de santé. Le territoire retenu n y déroge pas, plus particulièrement sur l arrondissement de Loches, territoire rural et socio-économiquement défavorisé, souffrant d importantes carences voire de désertification médicale. Une expérience de la coordination Pour tenter de répondre à ces déficits de l offre, les professionnels du territoire ont su développer des pratiques de coordination : - Une offre libérale organisée au sud, en maisons de santé et en pôle de santé pluridisciplinaire, et au nord : autour d une expérimentation sur la circulation d information via le développement de l usage du DMP et du VSM (cf page 12), - Des partenariats formalisés entre les établissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et les 2 Centres hospitaliers de Loches et Amboise, et l HAD (ASSAD-HAD en Touraine) - Des filières gériatriques en cours de structuration et impliquées dans le déploiement des systèmes d information (hôpital numérique, DMP, télémédecine, téléconsultation, ) - Un Contrat Local de Santé en Pays de La Touraine Côté Sud. On retrouve également de nombreux dispositifs de coordination entrant dans le dispositif PAERPA tels que : le Centre Local d Information et de Coordination (CLIC de Ligueil), une Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer (MAIA-ADMR, Est Indre-et-Loire), deux Maisons Départementales de la Solidarité (Conseil Général d Indre-et-Loire) et 6 coordinations autonomies couvrant l ensemble du territoire et s appuyant notamment sur les acteurs médico-sociaux et sociaux du territoire (SSIAD, SAD, assistants sociaux, gestionnaires de cas, ).

6 L expérimentation PAERPA en région Centre La gouvernance du projet : Comme prévu au projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA, l expérimentation repose sur une gouvernance dédiée, pilotée par l Agence Régionale de Santé du Centre. Trois instances de gouvernance sont d ores et déjà installées et veillent au bon déroulement du projet. Le comité stratégique PAERPA Le comité stratégique est l instance décisionnelle et évaluative, composée des décideurs et des financeurs du territoire. Il veille à la bonne exécution du projet et aux respects des engagements. Co-présidé par l ARS du Centre et le Conseil Général d Indre-et-Loire, il est composé des organismes d organismes d assurance maladie et d assurance vieillesse (CPAM d Indre-et-Loire, MSA Berry-Touraine, DRSM du Centre, RSI du Centre, CARSAT Centre), de la Fédération des URPS du Centre et des représentants des usagers (CISS du Centre)¹. Installé depuis le 22 octobre 2013, il a pour missions de : - Assurer la cohérence entre la convention territoriale, le Projet Régional de Santé et les dispositifs existants, - Mobiliser les ressources financières et humaines nécessaires à la réalisation du projet, - Veiller à la mise en œuvre d une communication adaptée, de l évaluation et de la capitalisation, - Arbitrer les choix stratégiques ou les conflits. Le comité tactique PAERPA-MAIA 5 Le comité tactique est l instance de concertation entre les acteurs. Sa principale mission consiste à assurer la mobilisation des acteurs, la communication et le partage d information sur le territoire autour du projet. Il est composé des institutionnels, représentants des usagers, et de l ensemble des acteurs sanitaires, et médico-sociaux du territoire et sociaux du Lochois. Il est co-animé par l ARS du Centre et la MAIA-ADMR de l Est de l Indre-et-Loire. Son installation a eu lieu le 18 décembre Le bureau tactique PAERPA-MAIA Le bureau tactique, installé le 13 janvier 2014, est une émanation du comité tactique, composé d une quinzaine de membres, représentatifs de l ensemble des parties prenantes du comité tactique. C est une instance opérationnelle ayant pour missions de : - Définir les actions de la feuille de route et le cadre de reporting, - Définir les procédures, et les rôles et missions des membres de la CTA, - Assurer le suivi opérationnel des actions définies, - Organiser de manière opérationnelle l évaluation et le retour d expérience, - Rendre des comptes au comité stratégique. ¹ CPAM : Caisse Primaire d Assurance Maladie, MSA : Mutualité Sociale Agricole, DRSM : Direction Régionale du Service Médical, RSI : Régime social des Indépendants, URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé, CARSAT : Caisse d Assurance Retraite et de la Santé au Travail, CISS : Collectif Inter-associatif Sur la Santé.

7 L expérimentation PAERPA en région Centre Le diagnostic territorial : principaux éléments Territoire et démographie On observe deux zones distinctes sur le territoire expérimental : - Au nord, les cantons d Amboise et Bléré, semi-urbains, socialement favorisés et en sous-mortalité générale et prématurée, avec une offre de soins satisfaisante, - Au sud, l arrondissement de Loches, rural et semi-rural, socialement moins favorisé, avec une mortalité générale et un niveau de dépendance supérieures aux moyennes départementales, régionales et nationales, avec une offre de soins faible. L offre de soins libérale La démographie des professionnels de santé est un enjeu du territoire et est très déficitaire sur certains bassins de vie (Truyes, Descartes, Yzeures-sur-Creuse et plus globalement sur le Lochois), hormis pour les orthophonistes. En revanche, on observe un très bon ancrage territorial de l offre libérale par l intermédiaire de six maisons de santé et d un Pôle de Santé Pluridisciplinaire dans le Lochois. 6 Densité de professionnels pour habitants Territoire de projet Région Centre France métropolitaine Médecins généralistes Médecins spécialistes Chirurgiens dentistes Infirmiers Masseurs-kinésithérapeutes Orthophonistes Pédicures-podologues Tous professionnels de santé Source : INSEE BPE 2012 L offre de soins hospitalière Le territoire PAERPA dispose d une offre hospitalière satisfaisante avec 2 centres hospitaliers de proximité, assurant la prise en charge en médecine, chirurgie et SSR ainsi que les services d urgences : le Centre hospitalier Paul Martinais de Loches et le Centre Hospitalier InterCommunal d Amboise - Château-Renault. Cette offre est complétée par le CHRU de Tours, hôpital de référence et un service d Hospitalisation A Domicile (HAD) couvrant l ensemble du territoire. Le diagnostic territorial a permis d identifier : - un taux de recours au court séjour des centres hospitaliers du territoire significativement inférieur aux moyennes,

8 - une part des séjours non programmés (via les urgences), élevée, - un rôle de repérage des fragilités et des signalements par les professionnels hospitaliers à développer et à coordonner, - un enjeu d organiser les procédures d entrées et de sorties d hospitalisation en partenariat avec les professionnels libéraux de ville et les établissements d hébergement pour personnes âgées, - un faible recours à l HAD, y compris en sortie d hospitalisation dû à une méconnaissance du dispositif et de ses missions. NB : Une part importante de la population concernée fait appel à l offre de soins des territoires limitrophes au territoire PAERPA avec une forte attraction des établissements hospitaliers de l agglomération tourangelle. Territoire de projet Région Centre France métropolitaine Taux de recours à l hôpital (MC) Nb de journées d hospitalisation MC pour 1000 PA (moyenne annuelle) Part des séjours «non programmés» en MC 52,7% 48,6% 46,5% Taux de réhospitalisation à 30 jours 16,8% 16,9% 17,3% DMS (en jours) 8,5 9,4 9,3 Source : ATIH (PMSI MCO 2012) 7 L offre de soins médico-sociale et sociale Le territoire PAERPA présente de bons taux d équipement en offre médico-sociale au regard des territoires de comparaison : Taux d équipement pour 1000 habitants Territoire de projet Indre-et-Loire Région Centre France métropolitaine Hébergement permanent en EHPAD Hébergement temporaire Accueil de jour SSIAD Diagnostic PAERPA Centre mai 2014 L offre d hébergement est complétée par des places d EHPA (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées) et par 14 accueillants familiaux proposant une alternative pour les personnes âgées et handicapées ne disposant pas de l autonomie suffisante pour rester à domicile. Malgré cette offre médico-sociale cohérente et satisfaisante, un des enjeux est d optimiser les taux d occupation pour les hébergements temporaires et les accueils de jour, notamment en développant la communication autour de ces dispositifs de répit. Enfin, des solutions d aide au maintien à domicile couvrent l ensemble du territoire. On dénombre 21 structures et trois gestionnaires associatifs (l ADMR avec 15 SAAD en gestion, l ASSAD-HAD en Touraine avec 3 SAAD

9 en gestion et l ASSAD Rives de la Loire et du Cher) ; et des acteurs privés (Assistadom, AZ Aides et Auvial Services).² Les dispositifs de coordination La multiplicité des acteurs et dispositifs de coordination de l offre médico-sociale et sociale (v. p 4) nécessite un travail de communication et de mutualisation afin de mieux les faire connaître et de distinguer notamment leurs spécificités en termes de rôles et missions auprès des professionnels, des personnes âgées et de leurs aidants. Les systèmes d information Le territoire PAERPA présente une antériorité en matière de systèmes d information et d informatique communicante du fait d un volontarisme de l ARS du Centre et d une mobilisation des acteurs locaux. Nous distinguons notamment : - L ensemble des EHPAD et les deux centres hospitaliers du territoire sont en cours d équipement en solutions de télémédecine (chariot de télémédecine et matériel de visioconférence), ainsi que les principaux établissements hospitaliers fréquentés de la région, - Les deux centres hospitaliers d Amboise et Loches sont techniquement opérationnels pour le DMP et la MSS, - Le déploiement du DMP est en cours dans les EHPAD et les SSIAD via un accompagnement et une formation des acteurs à son utilisation (GCS Télésanté Centre), - La mise à niveau des outils informatiques des professionnels du PSP est en cours (DMP, VSM, MSS). 8

10 ²ADMR : Réseau Associatif d aide à la personne, ASSAD: Association de Soutien et Services d Aide à Domicile, SAAD : Service d Aide A Domicile. L expérimentation PAERPA en région Centre La feuille de route PAERPA : déclinaison du plan d actions Le diagnostic territorial partagé et le travail de concertation avec les acteurs impliqués dans le projet (questionnaires, entretiens, groupes de travail, séminaire de travail ) ont permis d élaborer une feuille de route de l expérimentation visant à prioriser les actions à mettre en œuvre pour une meilleure prise en charge de la PAERPA. L ensemble des 45 actions identifiées ont été regroupées sous 16 objectifs opérationnels puis 4 axes stratégiques. Axe 1 : Maintenir la dynamique territoriale et la mobilisation des acteurs dans le cadre d une gouvernance dédiée : Assurer le pilotage et le déploiement de l expérimentation en mobilisant et en développant la coopération entre les partenaires (territoriaux, départementaux, régionaux et nationaux) en vue d une capitalisation sur l expérimentation, via notamment, une communication cohérente, des plans de formation adaptés et une évaluation du dispositif. Exemple d action : Des formations sur la base de cahiers des charges nationaux et locaux, et/ou des réunions de sensibilisation et d information adaptés par type de professionnel ou en pluridisciplinarité sur les différentes étapes de prise en charge, les outils dédiés et les nouveaux enjeux relatifs au parcours de santé, seront délivrées. Chaque professionnel sera ainsi formé aux procédures et à l utilisation des outils relatifs à sa pratique professionnelle dans le cadre du dispositif PAERPA. Axe 2 : Favoriser le vieillissement en bonne santé, prévenir la perte d autonomie et repérer précocement la fragilité : Prévenir et identifier les risques de ruptures dans le parcours de santé de la personne âgée en risque de perte d autonomie Exemple d action : afin d assurer un repérage de la perte d autonomie plus précoce et plus efficace, une grille de repérage des critères d alerte a été élaborée en concertation. Elle permettra aux professionnels intervenants à domicile de signaler au médecin traitant, de manière formalisée et suivie, toute personne âgée en risque de rupture et de perte d autonomie, dont la situation nécessite une évaluation approfondie et éventuellement une prise en charge plus adaptée. Axe 3 : Optimiser la prise en charge globale de la PAERPA et assurer la fluidité de son parcours : Renforcer la coordination et la coopération des opérateurs en santé pour et autour de la personne âgée en risque de perte d autonomie, en structurant la circulation d informations Exemple d action : afin de permettre une meilleure communication entre les différents opérateurs (sanitaires, médicosociaux et sociaux), l expérimentation PAERPA va faciliter auprès des professionnels l utilisation d outils dématérialisés favorisant l intégration : le Plan Personnalisé de Santé, le Volet de Synthèse Médicale, le Dossier de Liaison d Urgence, le Compte-Rendu d Hospitalisation). Ces documents pourront être échangés via des systèmes d information communicants que sont le Dossier Médical Partagé (DMP), la Messagerie Sécurisée en Santé et une plateforme collaborative d échange. Des procédures de partage d information entre les différents acteurs seront formalisées via la signature de conventions partenariales. 9 Axe 4 : Déployer la coordination territoriale d appui et ses outils : Etablir un règlement de fonctionnement entre les membres de la CTA, précisant les rôles, missions et engagements de chacun. Exemple d action : l expérimentation PAERPA en région Centre prévoit la mise en place d un numéro unique à destination des professionnels. Un coordinateur médico-social aura pour mission d informer, orienter et soutenir ces professionnels dans la prise en charge des personnes âgées.

11 Feuille de route de l expérimentation PAERPA en région Centre 1/2 10

12 Feuille de route de l expérimentation PAERPA en région Centre 2/2 11

13 . L expérimentation PAERPA en région Centre Les outils d aide à la coordination des acteurs Des documents dématérialisés Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) : plan d action pour les personnes âgées en situation de fragilité et/ou atteintes d une ou plusieurs maladies chroniques, il nécessite un travail pluriprofessionnel et fait suite à un repérage et à une évaluation globale de la personne (médicale, psychologique et sociale). Une fois le PPS formalisé, les professionnels impliqués s engagent à mettre en œuvre les actions planifiées et à en suivre et assurer les résultats. Sous la responsabilité du médecin traitant et élaboré par la CCP (en lien avec les référents sociaux de la personne) si besoin, le PPS ne peut se faire sans l accord et la participation du patient concerné. Il présente les informations suivantes : - La situation sociale, état de santé et problèmes en cours, - Les plans de soins et d aides (intervenants, planification des interventions, critères d évaluation de résultats, date de réévaluation, ) - Le(s) programme(s) d Education Thérapeutique (ETP) à mettre en place. 12 Le Volet de Synthèse Médicale (VSM) : fiche de synthèse informatisée contenant : - Des renseignements administratifs, - Des renseignements cliniques : pathologie en cours, antécédents personnels, facteurs de risque,, - Les traitements au long cours, - Les points de vigilance. Des systèmes d information communicants Le Dossier Médical Partagé (DMP) : carnet de santé informatisé, il permet aux différents professionnels de santé (médecins, chirurgiens, biologistes, infirmiers, hospitaliers, ) de partager des informations précieuses pour assurer le suivi médical. Accessible rapidement et à tout moment, il contient des informations et documents utiles à la prise en charge de la personne : volet de synthèse médicale, comptes-rendus hospitaliers et de radiologie, analyses de laboratoire, résultats d examens complémentaires, Il permet également la traçabilité et l historique médical des informations déposées. La Messagerie Sécurisée en Santé (MSS) : service de messagerie en santé gratuit, simple et sécurisé. Habituellement réservé aux professionnels de santé, il sera élargi aux professionnels sociaux et médico-sociaux dans le cadre de l expérimentation PAERPA (cf décret du 2 décembre 2013 relatif à la transmission d informations entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des PAERPA). Ce service est dédié à l échange de données personnelles de santé (comptes-rendus de consultation ou d hospitalisation, analyses de laboratoire, résultats d examens complémentaires, ). Il contribue ainsi à améliorer la coordination des parcours et les coopérations pluriprofessionnelles