Salaires, retraites et autres ressources de votre foyer

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1 DEMANDE D INTERVENTION SOCIALE Votre identité Nom :... Prénom :... Né(e) le : N de Sécurité sociale : Adresse :... Téléphone : Téléphone portable : J accepte de recevoir les informations de PRO BTP par . Votre situation familiale : célibataire marié(e) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) vie maritale PACS Vous êtes : en activité retraité(e) demandeur d emploi invalide sous contrat d apprentissage autre à préciser :... Identité du conjoint Nom :... Prénom :... Né(e) le : N de Sécurité sociale : Est-il (elle) : en activité retraité(e) demandeur d emploi invalide sous contrat d apprentissage autre à préciser :... Personnes vivant au foyer Nom Prénom Né(e) le Lien de parenté Activité professionnelle ou niveau d'étude Enfants ne vivant pas au foyer Nom Prénom Né(e) le En activité* Demandeur Retraités* Autre d'emploi* (à préciser) (*) Cocher la case correspondante.

2 Salaires, retraites et autres ressources de votre foyer (joindre les justificatifs à votre demande) Montant perçu par Cochez la case SALAIRES ET Demandeur Conjoint Autre(s) M T A ASSIMILÉS personne(s) Mensuel Trimestriel Annuel vivant au foyer Salaire(s) Pôle emploi Indemnités journalières Sécurité sociale Indemnités journalières complémentaires RETRAITES Sécurité sociale CNRBTPIG BTP-RETRAITE Autre(s) retraite(s) (précisez le nom de l'organisme) : PRESTATIONS SOCIALES Allocations familiales APL AAH, AEEH, PCH RSA AUTRES RESSOURCES Pension d'invalidité de Sécurité sociale Pension d'invalidité complémentaire Rente/Incapacité accident du travail Pension militaire Pension alimentaire Autre(s) à préciser :

3 Les charges de votre foyer (joindre les justificatifs à votre demande) LOCATAIRE PROPRIÉTAIRE HEBERGÉ Loyer charges comprises (hors APL) Remboursement de prêts pour accession à la propriété Charges de copropriété En maison de retraite : frais de séjour En logementsfoyer : frais de séjour Gratuitement, préciser par qui : NATURE DES CHARGES Taxe foncière Taxe d'habitation (y compris redevance audiovisuelle) Impôt sur le revenu Gaz, chauffage Electricité Eau Téléphone Assurances (habitation, automobile...) Cotisation mutuelle ou prévoyance Frais de scolarité Pension alimentaire Autre(s) à préciser Cochez la case MONTANT M T A Mensuel Trimestriel Annuel Détail des crédits : Organismes Objet Montant Date début Date fin Montant mensualité Avez-vous saisi la commission de surendettement? OUI NON Avez-vous un plan conventionnel de surendettement en cour? OUI NON Si oui, indiquer les informations suivantes : montant mensuel

4 Pièces à joindre obligatoirement à votre demande d intervention sociale Photocopie de votre dernier avis d imposition (ou de non-imposition), dans son intégralité. Photocopie du dernier justificatif des ressources (à l exception des prestations versées par PRO BTP, c est-à-dire CNRBTPIG, BTP RETRAITE, BTP PRÉVOYANCE). Exemple : avis de virement, talon de mandat, bulletin de paie ou, à défaut, relevé bancaire, postal ou de caisse d épargne laissant apparaître les montants versés. Photocopie des justificatifs des charges mentionnées. Toutes pièces justifiant votre demande (factures, notes de frais, décomptes de Sécurité sociale ou de mutuelle...). Relevé d identité bancaire, postale ou de caisse d épargne. Justificatifs des aides accordées ou rejetées au cours des 12 derniers mois. Nous voulons traiter au mieux votre demande Aidez-nous à étudier votre dossier dans les meilleurs délais : complétez soigneusement l ensemble des rubriques de ce questionnaire, avec éventuellement l aide d une assistante sociale, n oubliez aucune pièce justificative, envoyez votre dossier complet, sous pli affranchi, à l adresse suivante : PRO BTP Aides Sociales Individuelles TSA IS CEDEX 15 ASRP V2-07/ PABL2R

5 Motif de la demande Veuillez mentionner ci-après les dettes actuelles qui font l'objet de votre demande (joindre les justificatifs à votre demande) ORGANISME MONTANT ORGANISME MONTANT Veuillez indiquer ci-après les aides exceptionnelles reçues pour cette demande (joindre les justificatifs) ORGANISME MOTIF MONTANT Veuillez nous indiquer de façon précise les motifs de votre demande : Êtes-vous accompagné par une assistante sociale? OUI NON Si oui, merci de préciser ses coordonnées (nom, téléphone) :... Attestation sur l honneur J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ma demande. Fait à... le... Signature du demandeur : Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez vous à votre Direction Régionale. ASRP V2-07/ PABL2R

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