DEMANDE DE SUBVENTION ANNÉE 2012

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1 VILLE DE METZ PÔLE CULTURE Service Action culturelle DEMANDE DE SUBVENTION ANNÉE 2012 Dossier à déposer au plus tard le 14 octobre 2011 PREMIÈRE DEMANDE DE SUBVENTION : OUI NON MONTANT DE LA SUBVENTION DEMANDÉE :... BUDGET PRÉVISIONNEL 2012 DE L ASSOCIATION :... PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION IDENTIFICATION DE VOTRE ASSOCIATION NOM DE L ASSOCIATION : ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL : PERSONNE A CONTACTER :... FONCTION :... TÉL. :... FAX :... MAIL :. SITE INTERNET DE L ASSOCIATION :... N SIREN :... N SIRET :... (si vous ne disposez pas de ce(s) numéro(s), voir page suivante) ADRESSE DE CORRESPONDANCE, SI DIFFÉRENTE : IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL DE L ASSOCIATION (LE PRÉSIDENT OU AUTRE PERSONNE DÉSIGNÉE PAR LES STATUTS) NOM ET PRÉNOM :... ADRESSE :... MAIL :.

2 PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION RENSEIGNEMENTS D ORDRE ADMINISTRATIF ET JURIDIQUE N DE GREFFE* :... DATE ET LIEU D INSCRIPTION :... Pour un renouvellement, préciser les informations nouvelles ou nécessitant une mise à jour : Pour les associations loi 1901 : N PRÉFECTURE :... DATE ET LIEU DE DÉCLARATION :... Etes-vous titulaire de la licence d entrepreneur de spectacles?... si oui préciser votre numéro et la catégorie : Votre association dispose-t-elle d un agrément administratif? si oui préciser : Type d agrément :... Attribué par :... en date du :... Votre association est-elle reconnue d utilité publique?... Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes?... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT DE VOTRE ASSOCIATION LIEU ET ADRESSE D'ACTIVITÉ :... HORAIRES DE PERMANENCE :... TYPE D ACTIVITÉ :... DATE DE LA DERNIÈRE ASSEMBLÉE GÉNÉRALE :... NOMBRE D ADHÉRENTS :... MONTANT DE LA COTISATION :... RESSOURCES HUMAINES DE L ASSOCIATION : Nombre et fonctions des bénévoles :... Nombre et fonctions des salariés :... Les membres suivent-ils des formations? si oui lesquelles?... *numéro d inscription au registre des associations

3 PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DEMANDE : Administration de l association pour une première demande les statuts en vigueur de votre association copie du certificat d immatriculation au registre des associations la composition actuelle de votre bureau (président, secrétaire, trésorier, ) et des permanents de l association et la liste des membres du Conseil d Administration. pour un renouvellement les statuts en vigueur de votre association uniquement en cas de modification de ceux-ci la composition actuelle de votre bureau (président, secrétaire, trésorier, ) et des permanents de l association et la liste des membres du Conseil d Administration. Activités de l association projets d activités pour l année 2012 rapport d activités de l année manifestations organisées en 2011 (préciser le nombre, le(s) lieu(x), bilan chiffré du public, gratuit/payant) -explication des réussites et des échecs des projets documents faisant état du partenariat entre l association et la ville (articles de presse, programmes, affiches, flyers, copie de page internet, ) Finances de l association Fiche d informations complémentaires jointe. une copie de la délibération de l assemblée générale ayant approuvé les comptes du dernier exercice clos ainsi que du rapport moral et financier lu en Assemblée Générale. pour toute association recevant moins de de subventions publiques, joindre un exemplaire du bilan et du compte de résultats du dernier exercice clos, dûment signés et certifiés par le président de l association et dûment approuvés en assemblée générale (décret loi du 30 octobre 1935 et loi du 6 février 1992). pour toute association recevant plus de de subventions publiques, joindre un exemplaire du bilan, du compte de résultats et de l annexe comptable du dernier exercice clos, dûment signés par le président de l association, certifiés par un commissaire aux comptes, ainsi qu un exemplaire du rapport du commissaire aux comptes (loi du 29 janvier 1993). un budget prévisionnel (dépenses et recettes) pour l année un exemplaire du dernier extrait de banque et de placements financiers connu au moment du dépôt de la présente demande. un Relevé d Identité Bancaire ou Postale (à agrafer)

4 REMARQUES IMPORTANTES La présente demande est à adresser, accompagnée d une lettre de demande de subvention (précisant le montant de l aide sollicitée) à l attention de Monsieur Antoine FONTE, Adjoint au Maire Chargé des Affaires Culturelles, et signée du Président, au plus tard le 14 octobre 2011 à l adresse suivante : Mairie de Metz Pôle Culture - Service Action Culturelle B.P METZ Cedex 1 N.B. : TOUT DOSSIER RENDU INCOMPLET ET/OU HORS DELAIS SERA REFUSÉ Nous rappelons que dans l hypothèse où la Ville subventionne votre association, il est demandé d apposer le logotype ci-après sur tous les documents présentant votre action (affiches, programmes, panneaux, tracs, imprimés, etc ) Service Action culturelle - A qui vous adresser? Gwenaëlle PROTARD : gprotard@mairie-metz.fr Sandrine SARRE : ssarre@mairie-metz.fr actionculturelle@mairie-metz.fr

5 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2012 VILLE DE METZ - POLE CULTURE NOM DE L ASSOCIATION :... LOCAUX DE L ASSOCIATION : - Propriété Ville de Metz : OUI Service gestionnaire : NON Précisez le propriétaire :... - Superficie :... m² - Nombre de bâtiments :... - Nombre de salles d animation :... - Accessibilité :... RESSOURCES FINANCIERES DE L ASSOCIATION (Source : dernier exercice clos) : PRECISER L ANNEE : Recettes activités RECETTES DEPENSES Subventions Ville de Metz Autres subventions Total recettes d exploitation Charges en personnel Autres charges d exploitation Total charges d exploitation Situation financière ou solde financier à court terme Solde disponibilités Capitaux propres Excédent brut d exploitation Résultat d exploitation Résultat net