FMC du Boischaut Sud La Châtre 15 mai Helicobacter Pylori J L DUJARDIN

Transcription

1 FMC du Boischaut Sud La Châtre 15 mai 2012 Helicobacter Pylori J L DUJARDIN

2 Barry et Robin Prix Nobel Médecine en 2005

3 I Identité du germe Bactérie gram négatif à flagelles, non invasive, spécifique du mucus gastrique humain Contamination acquise inter humaine dès l enfance ( 60 % de contaminés à 60 ans ) Bactérie pérenne grâce à son uréase qui transforme l urée CO(NH2)2 en ammoniac NH3 protectrice vis à vis du milieu acide urée CO(NH2)2 uréase.. NH3 ammoniac + CO2 / NH3 + H NH4 La bactérie peut disparaître spontanément en cas d achlorydrie

4 II Conséquences humorales et 1) fabrication d anticorps inefficaces sur la bactérie et non délétères pour la muqueuse cellulaires 2) réactions cellulaires locales responsables des lésions inflammatoires de la muqueuse gastrique ( gastrite). L intensité des lésions varie selon la virulence du germe (souvent aggravées par la prise d AINS et/ou aspirine) et une susceptibilité individuelle

5 Lésions inflammatoires locales a) gastrite chronique atrophique constante ( lésion directe par le germe et indirecte par l infiltrat inflammatoire monucléé)

6 b) La gastrite chronique active évolue 1 fois sur 6 vers la maladie ulcéreuse (ulcus gastrique ou duodénal)

7 c) La gastrite chronique active évolue dans 1 cas sur 100 vers le cancer gastrique H Pylori est un CO facteur ++ 5 ème rang en France Surtout antral à partir d une gastrite atrophique Homme ++

8 d) La gastrite chronique active folliculaire peut évoluer vers le lymphome de MALT dans 1 cas sur

9 III ) Diagnostic Positif Direct par biopsies Clo Test ou Pylori Test (--- ) ou test à l uréase spécificité 95% sensibilité 80 % ANAPAT ++ (antre & fundus) spécificité 90 % sensibilité 80 % Culture HP rarement faite ( sauf si échec des nouveaux protocoles d éradication à définir au cas par cas )

10 IV) Diagnostic Positif Indirect Sérologie +++ spécificité et sensibilité de 95 % Détection d Ac dans la salive ( non valable car faible sensibilité et faible spécificité) Détection d Ag dans les selles ( technique Elisa non codifiée et chère peu pratiquée en France)

11 Tests respiratoires +++ à l urée marquée au C13 ( breath-tests à l urée) ces tests sont basés sur l activité uréasique du germe ; mesure de la production de C13O2 marqué expiré ( se fait au laboratoire avec kit acheté en pharmacie) Indiqués pour valider l efficacité d un protocole d éradication Rq test pratiqué 4 semaines après arrêt de tout ATB et 15 jours après arrêt de tout anti sécrétoire

12 V) Quand rechercher HP? ( Maastricht 4 de novembre 2010 ) Le dépistage HP du sujet asymptomatique n est pas justifié Les situations qui justifient la recherche HP : - maladie ulcéreuse gastro duodénale -ATCD famille au premier degrés de cancer gastrique -patient sous AINS, aspirine ou IPP au long cours -patient dyspeptique non ulcéreux -anémie par carence martiale sans cause retrouvée -carence en vitamine B12 -thrombopénie idiopathique -candidat à une chirurgie bariatrique -patient aux ATCD de gastrectomie partielle -syndrome HNPCC -patient originaire de l Asie du nord est ( Japon Chine) et Afrique du sud

13 L éradication HP diminue par 10 le risque de récidive à 1 an de la maladie ulcéreuse L ulcus duodénal est HP + dans 90% des cas L ulcus gastrique est HP + dans 70% cas HP est présent dans plus de 90% du lymphome gastrique B de Malt ( l éradication du germe permet dans 60 % des cas la régression du lymphome à petites cellules ne dépassant pas la sous muqueuse sans atteinte ganglionnaire)

14 VI) Conduite à Tenir 1) la trithérapie classique de première intention est efficace dans 70 % des cas ( résistance aux ATB++ ) qsp 7 jours IPP double dose + amoxicilline 1 gramme matin et soir + clarithromycine 500 matin et soir qsp 14 jours IPP double dose + amoxicilline 1 gramme matin et soir + métronidazole 500 matin et soir Rq en cas d allergie à la pénicilline, la clarithromycine sera associée au métronidazole ( risque de résistance de 40 à 60%) Rq en cas de résistance à la clarithromycine ( 20% des cas ) il est possible de remplacer la clarithromycine par la lévofloxacine ( TAVANIC ) 250 mg 101 pdt 10 jours Rq en cas de résistance à la clarithromycine et aux quinolones, il est possible de les remplacer par le métronidazole pdt 14 jours Rq recolonisation s observe dans 15 % à 1 an

15 Rq ULCUS DUODENAL un ttt complémentaire par IPP mono dose de 3 semaines est licite lorsque les symptômes persistent et chez le patient à risque (Diabète, Tare morbide) Rq ULCUS GASTRIQUE un ttt complémentaire IPP mono dose de 3 semaines est obligatoire avec FOGD de contrôle et nouvelles biopsies (dysplasie? )

16 2) test respiratoire 4 semaines après la fin du protocole 3) en cas de test respiratoire positif, traitement SEQUENTIEL +++ efficace dans 80 à 95 % des cas J1 à J5 double dose IPP + amoxicilline 1000 (1,0,1) J6 à J10 double dose IPP + métronidazole 500 (1,0,1) + clarithromycine 500 (1,0,1)

17 5 ) AVENIR THERAPEUTIQUE Quadrithérapie OBMT* pendant 10 jours avec bismuth ( Pyléra) Efficacité dans 90% J1 à J10 Bismuth 140 mg (1,1,1,+1) Vaccination? TETRACYCLINE125mg (1,1,1,+1) METRONIDAZOLE 125 mg (1,1,1,+1) IPP (1,0,1) *: oméprazole, bismuth, métronidazole, tétracyclines

18 6 ) Les indications de recherche HP sont élargies (Maastricht 4) Le traitement séquentiel s impose comme étant le protocole le plus efficace d éradication du H Pylori. Il devrait être donné prochainement en première intention ++++ en raison de la résistance de + en + fréquente à la clarithromycine et au métronidazole Un test respiratoire à l urée est nécessaire pour s assurer de l efficacité attendue du protocole