CAS CLINIQUE Traumatisme abdominal en urgence 02/12/2011 Journée Médico-Chirurgicale Carpentrassienne Dr WIGT Dr MUNOZ

Transcription

1 CAS CLINIQUE Traumatisme abdominal en urgence 02/12/2011 Journée Médico-Chirurgicale Carpentrassienne Dr WIGT Dr MUNOZ

2 Motif d'admission Mr M. âgé de 57 ans Arrive aux urgences par ses propres moyens suite à une chute d'un arbre. ATCD : gastrite TRT : inexium*

3 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Interrogatoire Bodyscanner Echographie abdomino-pelvienne

4 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Interrogatoire Bodyscanner Echographie abdomino-pelvienne

5 Bilan initial Hauteur de chute : 4m Traumatisme crânien sans perte de connaissance Traumatisme costal gauche avec difficultés respiratoires Douleur du poignet gauche Douleur de la cuisse gauche Tableau de polytraumatisme

6 Prise en charge en salle de déchocage Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

7 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Bodyscanner Echographie abdomino pelvienne

8 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Bodyscanner Echographie abdomino pelvienne

9 Constantes hémodynamiques TA 105/65 FC 50 SAT 92% en air ambiant GLG 15 Surveillance hemocue* Patient sous monitoring hémodynamique Evaluation neurologique régulière

10 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Bodyscanner Echographie abdomino pelvienne

11 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Bodyscanner Echographie abdomino pelvienne

12 Examen clinique Patient conscient, orienté, pas de signe de focalisation, dermabrasion frontale gauche Dyspnée, plages pulmonaires libres Abdomen souple dépressible indolore Pas de douleur rachidienne

13 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hémodynamiques Examen clinique Abdomen sans préparation Bodyscanner Echographie abdomino pelvienne

14 QUELLE ATTITUDE CLINIQUE ET PARACLINIQUE? Radiographie du thorax Constantes hemodynamiques Examen clinique Abdomen sans preparation Bodyscanner Echographie abdomino pelvienne

15 Bodyscanner Pas de lésion intracrânienne Pas de lésion rachidienne Au niveau pulmonaire : -condensations parenchymateuses basales bilatérales avec épanchement pleural postérieur bilatéral -fractures des arcs postérieurs de la 4èmes à 11èmes côtes gauches

16 Bodyscanner Au niveau abdominal : - fracture-contusion de la rate avec hématome périsplénique - hématome rétropéritonéal de faible abondance avec contusion rénale et épanchement périrénal gauche

17 Attitude thérapeutique? Bloc opératoire en urgence et maintien du patient en service de chirurgie standard Hospitalisation en chirurgie pour surveillance rapprochée clinique et biologique compte tenu de la stabilité hémodynamique Bloc opératoire en urgence et Transfert en réanimation avec maintien hémodynamique Transfert en réanimation avec maintien hémodynamique Sortie du patient avec antalgiques, kinésithérapie respiratoire et consultation dans une semaine

18 DR RUSSIER

19 Attitude thérapeutique? Bloc opératoire en urgence et maintien du patient en service de chirurgie standard Hospitalisation en chirurgie pour surveillance rapprochée clinique et biologique compte tenu de la stabilité hémodynamique Bloc opératoire en urgence et Transfert en réanimation avec maintien hémodynamique Transfert en réanimation avec maintien hémodynamique Sortie du patient avec antalgiques, kinésithérapie respiratoire et consultation dans une semaine

20 Evolution clinique du patient Evolution stable, hémodynamique conservée, pas d'aggravation de l'état respiratoire 6 jours après l'admission en chirurgie : malaise avec hypotension, sueurs intenses et pâleur - faible réponse au remplissage - Hb 8gr/dl - TDM en urgence : majoration de l'hématome périsplénique et apparition d'un hémopéritoine de la grande cavité SPLENECTOMIE EN URGENCE

21 Conclusion Si traumatisme évident : problème des 30 premières minutes Devant tout «traumatisme à plusieurs étages» ( ex : fémur et crâne, côtes et jambe) et à vélocité importante: le bodyscanner est l'examen de référence ( patient stable sur le plan hémodynamique) Devant un patient ayant une hémodynamique stable : surveillance rapprochée en milieu chirurgical ou unité de soins intensifs, pas d'indication de chirurgie en urgence Devant un patient ayant une hémodynamique stable, l'état respiratoire conditionne la prise en charge ( dégradation respiratoire rapide très fréquente) de même que les gestes thérapeutiques associés nécessaires ( ex : ostéosynthèse de membre inférieur) Instabilité hémodynamique : bloc opératoire! Savoir rester CLINIQUE!!!!

22 Traumatismes Abdominaux Péritonéaux & rétropéritonéaux O. Lan - Y. Russier Polyclinique Synergia - Carpentras

23 Origines AVP +++ Chute Sport Rixe Accidents du travail (écrasement) 02/12/2011 2

24 Organes atteints Rate 45% Foie 35% Grêle, colon, mésentère 15% Rétropéritoine, rein, vessie 13% Pancréas, duodénum 5% Diaphragme 4% 02/12/2011 3

25 Traumatismes spléniques Classification AAST (Moore) Grade Constatations 1 Lacération superficielle ou hématome sous-capsulaire <10% 2 Hématome sous-capsulaire de 10 à 50% ou hématome intra parenchymateux <5 cm ou plaie superficielle <1 cm 3 Hématome sous-capsulaire >50% ou hématome intra parenchymateux >5 cm ou Plaie profonde >1 cm sans atteinte hilaire 4 Plaie atteignant le hile, saignement actif 5 Fragmentation splénique, lésion hilaire 02/12/2011 4

26 Traumatismes spléniques Prise en charge Stable Hémodynamique Instable 02/12/2011 5

27 Traumatismes spléniques Prise en charge Stable Hémodynamique Instable Scanner Chirurgie 02/12/2011 6

28 Traumatismes spléniques Prise en charge Stable Hémodynamique Instable Scanner >3 Chirurgie 02/12/2011 7

29 Traumatismes spléniques Prise en charge Stable Hémodynamique Instable Scanner <3 >3 Chirurgie 02/12/2011 8

30 Traumatismes spléniques Prise en charge Stable Hémodynamique Instable Scanner <3 >3 Surveillance armée Chirurgie 02/12/2011 9

31 Traumatismes spléniques Prise en charge Stable Hémodynamique Instable Scanner <3 >3 Surveillance armée Chirurgie 02/12/

32 Traumatismes rétropéritonéaux Classification Centraux Gros vaisseaux Latéralisés Rein Pelviens Fractures du bassin 02/12/

33 Traumatismes rétropéritonéaux Prise en charge Centraux Gros vaisseaux Latéralisés Rein Pelviens Fractures du bassin Embolisation Surveillance Chirurgie Stabilisation orthopédique 02/12/

34 Traumatismes rétropéritonéaux Prise en charge Centraux Gros vaisseaux Latéralisés Rein Pelviens Fractures du bassin Embolisation Surveillance Chirurgie Stabilisation orthopédique 02/12/

35 Traumatismes rétropéritonéaux Prise en charge Centraux Gros vaisseaux Latéralisés Rein Pelviens Fractures du bassin Embolisation Surveillance Chirurgie Stabilisation orthopédique 02/12/

36 Traumatisme rénal Introduction 10% des traumatismes abdominaux AVP Sport Décélération Anatomie Fractures de côtes (8-12) Fractures apophyses transverses (D12-L1) 02/12/

37 Traumatisme rénal Clinique Douleur lombaire Hématurie Choc Pouls TA Urgentiste Echographie Scanner 02/12/

38 Gravité des lésions rénales 02/12/

39 Gravité des lésions rénales Ouverts < Fermés Corrélation Lésion Hématurie Lésions associées HTA FAV 02/12/

40 Traumatisme rénal Tableau Typique Choc Hématurie macroscopique Examens impératifs Echographie Scanner Autres Doppler Angiographie Indication chirurgicale absolue Opération secondaire (5 ème 8 ème jour) Cas particulier Hématurie microscopique Rein muet : revascularisation 10% 02/12/

41 Traumatismes associés (y penser ) Autres «étages» Trauma thoracique +++ Perforation d organes creux Pancréatite aiguë BOMBES A RETARDEMENT 02/12/

42 Conclusion Stratégie et Paradoxes Si traumatisme évident : problème des 30 premières minutes Si non évident : savoir y penser Bodyscan si stabilité hémodynamique Savoir orienter le patient Savoir opérer très vite et ne pas opérer Savoir rester vigilant après la phase initiale Penser à l embolisation Savoir rester clinique!!! 02/12/