DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Appel à Projet Plan Régional Sport Santé Bien-Être 2015

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Appel à Projet Plan Régional Sport Santé Bien-Être 2015 Cocher la case correspondant à votre situation : Renouvellement d'une demande Première demande Montant de la subvention demandée en :.. Ce dossier est envoyé à l'une ou plusieurs des administrations suivantes (cocher la ou les case(s) correspondante(s) et donner les précisions demandées) : État : Département ministériel :... Direction :... Département : Direction :... Région : Direction :... Commune ou EPCI (intercommunalité) Direction :... Autre (préciser) : Cadre réservé au service Date d'arrivée : Transmis à : Date de transmission : Demande de précision/complément/document : Suite donnée :

2 2 1. PRESENTATION DE LA STRUCTURE I. Identification Nom :... Sigle :... Objet:... Numéro Siret: I I I I I I I I I I I I I I I Numéro RNA délivré lors de toute déclaration (création ou modification) en préfecture: WI I I I I I I I I I Date de publication de la création au Journal Officiel :.. Activités principales réalisées :... Adresse du siège social:..... Code postal :...Commune :... Adresse de correspondance, si différente du siège :..... Code postal :... Commune... Téléphone:...Télécopie:... Courriel :... Site internet... La structure est-elle (cocher la case) : nationale départementale régionale locale Identités et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles l'association est liée :... Votre association dispose-t-elle d'agrément(s) administratif(s)? Oui Non Si oui, merci de préciser : Type d'agrément : attribué par : en date du : Votre association est-elle reconnue d'utilité publique? Oui Non Si oui, date de publication au Journal Officiel : Identification du représentant légal (Président ou autre personne désignée par les statuts) Nom....Prénom. Fonction :... Téléphone :... Courriel :...

3 3 Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention Nom :... Prénom :. Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification du Compte Bancaire sur lequel sera versée la subvention, si elle est accordée : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... N IBAN BIC II. Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents au 31 décembre de l année écoulée:... Moyens humains de l'association : Nombre de bénévoles 1 Nombre total de salariés : Nombre de salariés en équivalent temps plein (ETP) 2 1 Bénévole : personne contribuant régulièrement à l'activité de l'association, de manière non rémunérée. 2 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d'exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l'année correspond à 0,8 ETP, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80 % correspond à 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas pris en compte. III. Budget prévisionnel de la structure Exercice 2015 Si l'exercice de l'association est différent de l'année civile, préciser les dates de début et de fin d'exercice. Date de début :. date de fin :..

4 4 60 Achats BUDGET PREVISIONNEL DE L'ASSOCIATION Si l'exercice de l'association est différent de l'année civile, préciser les dates de début et de fin d'exercice. Si l'exercice de l'assloec itaottioanl deests d cifhféarergnte dse d l'oaint nêétere c iéviglea, l paréuc tisoetar lle dse dsa tperso ddeu ditésb. u Prestations de services CHARGES Montant [1] PRODUITS Montant Achats matières et fournitures Autres fournitures CHARGES DIRECTES 61 - Services extérieurs ARS Locations Entretien et réparation Région(s) : Assurance Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 74- Subventions d exploitation [2] Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Intercommunalité(s) : EPCI[3] 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion Fonds européens L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion Dont cotisations, dons manuels ou legs 66- Charges financières 76 - Produits financiers 67- Charges exceptionnelles 77. Produits exceptionnels 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions DES CHARGES 86- Emplois des contributions volontaires en nature 860- Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations prestations Personnel bénévole DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES [4] 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature [1] Ne pas indiquer les centimes d euros. [2] L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. [3] Catégories d établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d agglomération ; communauté urbaine. [4] Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l annexe et une possibilité d inscription en comptabilité mais en engagements «hors bilan» et «au pied» du compte de résultat.

5 2. DESCRIPTION DE L ACTION I. Description de l action Volet(s) concerné(s) par l action (Cf cahier des charges) : Objectif général de l'action :... 5 Public cible : Zone géographique ou territoire de réalisation de l'action (quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc.) Préciser le nom du territoire concerné(s) : Objectifs opérationnels et description de l'action :..... Moyens mis en œuvre :.. Calendrier prévisionnel de l action (dates, durée) :.. Méthode d'évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci-dessus :

6 6 II. Budget prévisionnel de l'action Ce budget doit être établi en prenant en compte l'ensemble des coûts et des ressources affectées à l'action. Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l'action? Oui Non.Si oui, précisez (montant, modalités de contribution). Pratiques tarifaires appliquées à l'action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) :.. Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quotepart ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :.. Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée? Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. Autres observations sur le budget prévisionnel de l'opération :

7 7 BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION Le total des charges doit être égal au total des produits. CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation Autres fournitures ARS 61 - Services extérieurs Locations Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) Entretien et réparation Région(s) : Assurance Département(s) : Documentation Intercommunalité(s) : EPCI 62 - Autres services extérieurs Commune(s) : Rémunérations intermédiaires et honoraires Organismes sociaux (détailler) : Publicité, publication Fonds européens Déplacements, missions L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Services bancaires, autres Autres établissements publics 63 - Impôts et taxes Aides privées Impôts et taxes sur rémunération, Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion 66- Charges financières 75 - Autres produits de gestion Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux 78 Reprises sur amortissements et amortissements provisions DES CHARGES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature