Ventilation non invasive séquelles de tuberculose cyphoscoliose. Olivier Jonquet

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1 Ventilation non invasive séquelles de tuberculose cyphoscoliose Olivier Jonquet

2 Assistance respiratoire à domicile Maladie de fond Décompensation aigue Réanimation Etat stable EFR/GdSg/Oxymétrie Schéma thérapeutique

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5 objectifs VNI traitement étiologique VNI = support ventilatoire PaCO2 travail des muscles respiratoires

6 cyphoscoliose

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8 Cyphoscoliose : causes Maladies neuro-musculaires -dystrophies neuro musculaires, myopathies -poliomyélite -paralysie cérébrale infantile Maladies du rachis -ostéoporose -mal de Pott -neuro fibromatose -rachitisme Maladies du tissu élastique -Marfan, Elhers-Danlos -maladie de Morquio Thoracoplastie Idiopathique

9 Mesure de l angle de Cobb

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12 Réponse à l exercice du scoliotique : -en haut : relation entre la consommation maximale en oxygène et la ventilation maximale à l exercice -en bas : relation entre la ventilation maximale à l exercice et la capacité vitale

13 Celui qui ci devant git Fit plus de pitié que d envie Et souffrit mille fois la mort Avant que de perdre la vie. Passant ne fait ici de bruit Prend garde qu aucun ne l éveille Car c est la première nuit Que le pauvre Scarron sommeille

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16 Séquelles de tuberculose

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30 Clinique

31 Indication de l étude de ce qui se passe au cours du sommeil Signes de désordres respiratoires au cours du sommeil ( apnées!!!) -somnolence diurne excessive -sommeil haché -céphalées matinales -modifications de la personnalité, troubles de concentration, mémoire -ronflements( apnées ) -réveils brutaux avec souffle court ou étouffement PaCO2 > 50 mmhg CV < 50% prédite Diminution de la Pimax Cœur pulmonaire chronique «non expliqué».

32 Symptômes au moins une fois par semaine Delborg Eur respir J 2002

33 Intérêt de la VNI

34 Simonds Thorax 1995

35 Janssens CHEST 2003

36 Gustafson CHEST 2006

37 Gustafson CHEST 2006

38 Gustafson CHEST 2006

39 Simonds Thorax 1995

40 Janssens CHEST 2003

41 Leger CHEST 1994

42 Chailleux CHEST 1996

43 Cas clinique J Ph, scientifique CNRS consulte pour de la dyspnée, une fatigue extrême, il a constaté depuis 15 jours l installation d oedèmes des membres inférieurs. Dans ses antécédents, il a eu une tuberculose pulmonaire traitée par thoracoplastie suivant un pneumothorax thérapeutique. Il est d autant plus affecté qu il a toujours été actif, six mois auparavant il a fait le tour de l Aigoual A l examen il est cyanosé, il flappe, il a un gros foie, des OMI bilatéraux, mous, prenant le godet

44 Caractéristiques communes Manifestations cliniques tardives (svt >50 ans) Vie professionnelle familiale Manifestations respiratoires au second plan fatigue somnolence inversion rythme veille/sommeil oedèmes des membres inférieurs

45 Assistance respiratoire à domicile Préalables Signes cliniques ADAPTATION Dyspnée, fatigue, inversion veille/sommeil, CPC Explorations complémentaires: Gaz du sang, EFR, SpO2 nocturne, +/- polygraphie Perméabilité des voies aériennes supérieures Pas d emphysème bulleux, histiocytose, pneumothorax récent.

46 Modalités pratiques Préalables : EFR, Gaz du sang à l état de veille. Première nuit : -Oxymétrie en continu ou polygraphie -enregistrement continu de la PpCO2 (Saime, Resmed) -Gaz du sang fin de nuit

47 Modalités pratiques Le jour suivant : Adaptation à la ventilation : essais de masques (nasal ou buccal), essais des différentes modalités d assistance respiratoire. Sous ventilation contrôle des gaz du sang pour vérifier l efficacité des réglages

48 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Mise en route Les masques Industriels: gammes Respironics, Resmed Moulés sur mesure : APARD. ALLP Nasal ou facial Les sangles : Casque, à 2 ou 4 branches. En pratique débuter par un masque industriel qui permettent en général une adaptation très correcte En cas de difficulté masque moulé sur mesure

49 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Mise en route Choix du ventilateur : Classiquement Restictif : cyphoscoliose, neuro-musculaire, séquelles de tuberculose choisir un volumétrique [Obstructif : choisir un ventilateur de type pression] En pratique la sophistication des ventilateurs actuels permet de pouvoir jouer sur tous ces paramètres pression ou volume. L évolution se fait vers une utilisation de plus en plus large des modes en pression+++ Les circuits : éviter de jouer à Mac Gyver!!!! Lire les notices et se former à l utilisation de chaque appareil+++

50 Janssens CHEST 2003

51 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Les réglages Volumétrique : Mode VAC (Assisté Contrôlé) VT : 8 à 12 ml/kg Fréquence : ~ celle du patient Rapport I/E : ½ (1/1.5 chez le restrictif pur) Pente : 2 (décélérante)

52 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Les réglages Barométrique : Mode ST (Spontané/Cyclé avec fréquence minimale)» AI : 08 à 14 cmh2o» Fréquence : < de 5 cycles à celle du patient» Pente : si possible la plus rapide, sauf intolérance du patient Alarmes de volume : en fonction de l appareil

53 Assistance respiratoire à domicile «Trop vite» Fréquence ADAPTATION «Ne peut prendre l air ou le souffler» I/E modifier les temps inspiratoire et expiratoire Agir sur trigger inspiratoire et/ou expiratoire Ajuster le trigger en débit ou pression Si PEP ajuster

54 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Démarrage d une séance: Patient en position assise ou semi assise faire en sorte que le patient soit relaxé. Adapter le masque sans trop serrer le harnais Débuter la ventilation avec des valeurs de volume ou de pression faibles en évitant «le syndrome d étouffement». Ajuster de façon optimale le trigger, déclenchement sans effort éviter l auto-déclenchement répétitif. Interroger le patient sur sa perception en terme de fréquence, temps inspiratoire/expiratoire, de volume d air reçu. Augmenter progressivement le volume ou la pression ajuster la tension du harnais.

55 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION «Trop d air» VT AI Débit insufflation «Manque d air» VT AI Débit insufflation

56 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Problèmes Solutions Masques Nez bouché Sécheresse muqueuse «Chausser»confortable ORL, humidificateur, vaso constricteur (prudence) Humidificateur (réglage t ) Fuites buccales Demi assis, jouer sur le rapport I/E, le niveau d AI, mentonnière, masque facial «ad hoc» Conjonctivites Aérophagie Corriger les fuites Modifications des réglages

57 Assistance respiratoire à domicile ADAPTATION Surveillance de la première séance Faire les essais d adaptation le jour sous contrôle de la SpO2 Faire les gaz du sang au bout de 20 minutes à 1heure Modifier en fonction des résultats Première nuit Hypoxémie : Hypercapnie» oxygène additif?» Augmentation du VT?» Augmentation de la fréquence?» Augmentation PEP+AI?» Augmentation du VT» Augmentation de la fréquence SpO2 en continu+capnoraphie Gaz du sang 1 heure après le début (si il dort le laisser tranquille) Gaz du sang au débranchement en fin de nuit

58 Pour la suite Consultation -2 à 4 semaines après la sortie -amener l appareil et le masque Clinique : disparition signes de décompensation chronique Fonctionnel : (EFR), GdSg Oxymètrie et capnographie à domicile Observance,Pb de masque Puis Cs tous les 4 à 6 mois.

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72 La ventilation s intègre dans une prise en charge globale Schonnhofer CHEST 2001

73 Problèmes La trachéotomie est devenue exceptionnelle Cependant certains malades ont été trachéotomisés à la suite de décompensation Ils n en veulent plus Que faire? Comment passer de la trachéotomie et la ventilation invasive à la VNI?

74 Canule de Montgomery

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77 A la maison ou au cours d une hospitalisation?

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80 Conclusions Bien que de causes différentes (mais par exemple séquelles de tuberculose associées avec scoliose) parentés dans la symptomatologie et les modalités de prise en charge La VNI est la modalité de choix Trachéotomie exceptionnelle, retour à la VNI possible.

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