La tuberculose en gériatrie. M. Roncato Service de maladies infectieuses et tropicales CHU de Besançon

Transcription

1 La tuberculose en gériatrie M. Roncato Service de maladies infectieuses et tropicales CHU de Besançon

2 Épidémiologie Clinique Outils diagnostiques Examen microbiologiques Place de l IDR et du QUANTIferon Aspects thérapeutiques Traitement de la tuberculose-maladie Traitement de la tuberculose latente La problématique du traitement en gériatrie Enquête autour d un cas

3 Épidémiologie

4 Dans le monde 2 milliards de personnes infectées 14 millions de personnes malades de tuberculose 1,6 millions de décès par an 8 millions de nouveaux cas par an En France Incidence : 11,2 cas pour habitants, stable depuis 10 ans. Grande disparité interdépartementale: 28/ habitants en Île de France contre 7/ en Franche Comté

5 En France BEH mars 2008

6 En France BEH mars 2008

7 BEH mars 2008

8 Clinique

9 Quelques définitions tuberculose-infection: le bacille est inhalé, circonscris dans un granulome, habituellement asymptomatique tuberculose latente: la lésion primaire est guérie mais le bacille est toujours présent à l état quiescent, attesté par l IDR tuberculose maladie: réactivation de de l infection latente favorisée par une baisse de l immunité cellulaire, symptomatique, parfois contagieuse

10 Exposition dans l enfance 30% 70% Pas d infection Tuberculose maladie 10% Primo-infection Traitement? 90% Infection latente réactivation Immunodépression (ré)-infection collectivité Tuberculose maladie

11 Miliaire Tuberculose ostéoarticulaire Tuberculose pulmonaire Tuberculose ganglionnaire Tuberculose uro-génitale Tuberculose neuro-méningée Joshua Burrill et al.tuberculosis: A Radiologic Review. RadioGraphics 2007.

12 Particularités cliniques en gériatrie

13 L âge change-t-il la clinique de la tuberculose pulmonaire? Revue méta-analytique de la littérature de 1966 à 1998 (12 études) Pas de différence en terme de délai de prise en charge Fièvre, sueurs nocturnes, cavernes, hémoptysie et IDR+ moins fréquentes Dyspnée plus fréquente Pérez-Guzman C. et al. Does aging modifies pulmonary tuberculosis? Chest 1999

14 Fièvre inexpliquée et tuberculose En gériatrie Les fièvres inexpliquées sont d origine infectieuse dans 25% des cas (21,7% chez les moins de 65 ans) 50% sont des tuberculoses (12% chez les moins de 65 ans) Knockaert DC et al. Fever of unknown origin in the elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993.

15 Formes cliniques Forme pulmonaire : dyspnée mais peu d hémoptysie. Cavernes plus rares Miliaire: classique en gériatrie, parfois de diagnostic autopsique. Signes généraux au premier plan Méningite: syndrome méningé parfois absent, troubles cognitifs Forme génito-urinaire: leucocyturie aseptique La grande simulatrice

16 En résumé quand rechercher la TB? Une tuberculose maladie Devant toute fièvre inexpliquée Devant des signes respiratoires et toute pneumopathie qui ne fait pas sa preuve Devant des troubles cognitifs y penser au moins! Devant une leucocyturie aseptique Mais aussi

17 En résumé quand rechercher la TB? Une tuberculose latente En situation de contage récent Avant la mise en route d un traitement immunosuppresseur

18 Outils diagnostiques

19 Examen microbiologiques Recherche de bacille acido-alcoolo-résistant à l examen direct et en culture Dans les expectorations, le liquide gastrique, le LBA Dans les biopsies (ganglion++) Dans les urines en cas de leucocyturie aseptique

20 Examen microbiologiques Examen direct Sensibilité 40-50% (BAAR > 10/mm3) Culture > 3 semaines Techniques dites «rapides» en milieu liquide : 10 jours Identification et antibiogramme

21 Biologie moléculaire Diagnostic moléculaire PCR spécifique de M. tuberculosis ED négatif : sensibilité 40-77%, spécificité > 95% En pratique : pour identification d espèce quand examen direct positif

22 IDR versus quantiferon Outils diagnostic de la tuberculose latente dans le diagnostic différentiel d une lésion pulmonaire

23 IDR versus quantiferon IDR Injection intradermique d antigène de mycobactérie Intérêt : technique simple, peu coûteuse Inconvénient: doit être relue à 72h, interférence avec la vaccination par le BCG, parfois négative chez la personne âgée

24 IDR versus quantiferon quantiferon Dosage de l interféron gamma sécrété par les lymphocytes en présence d antigène de M. tuberculosis Inconvénient : technique coûteuse, en laboratoire spécialisé, délai de réponse souvent>72 heures Intérêt : spécifique de M. tuberculosis, pas de consultation à 72h, non-opérateur dépendant

25 IDR versus quantiferon Évaluation chez la personne âgée atteinte de tuberculose maladie 30 patients âgés atteints de TB maladie77% quantiferon + contre 27% IDR + Taux de quantiferon positif idem chez la personne âgée et chez les patients jeunes Taux d IDR positive plus faible chez la personne âgée que les patients jeunes (p=0,012) Kobashi Y. Clinical utility of the QuantiFERON TB-2G test for elderly patients with active tuberculosis Chest 2008

26 Aspects thérapeutiques

27 Traitement de la tuberculose-maladie Pas d adaptation en fonction de l âge Quadri ou trithérapie rifampicine+isoniazide+pyrazinamide+/- éthambutol pendant 2 mois puis bithérapie rifampicine+isoniazide pendant 4 mois Supplémentation en vitamine B6

28 Traitement de la tuberculose-maladie Isolement respiratoire si tuberculose pulmonaire bacillifère=baar à l ED Lever de l isolement à J15 si ED négatif Enquête autour du cas

29 Traitement de la tuberculose latente tuberculose latente: la lésion primaire est guérie mais le bacille est toujours présent à l état quiescent, attesté par l IDR Recherchée en cas de contage récent ou avant un traitement immunosuppresseur Rifampicine 10 mg/kg/j et isoniazide 5mg/kg/j pendant 3 mois

30 La problématique du traitement Observance et altération cognitive Importance de l observance pour l efficacité et éviter sélection de mutant résistant +++ DOT?

31 La problématique du traitement Interactions médicamenteuses Patients multitraités, comorbodité La rifampicine est un inducteur enzymatique Diminution de la concentration des médicaments associés Augmentation de la concentration donc de la toxicité

32 La problématique du traitement Majoration des effets secondaires En raison des co-prescription En raison du terrain Hépatite induite par l isoniazide: plus de risque après 50 ans Plus de toxicité OPH de l éthambutol?

33 Petit cas clinique M. S. 60 ans est hospitalisé en octobre 1990 pour fièvre évoluant depuis 48 heures Pas d antécédents particuliers Foyer de crépitants en base gauche GB 11700/mm3, CRP 85 mg/l RP (diapo suivante)

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35 Petit cas clinique Hémocultures négatives Traitement par amoxiclav et ofloxacine Apyrexie Mais persistance d une image en base gauche et IDR phlycténulaire Recherche de BK crachat+aspiration bronchique à J10 de traitement NEGATIF Pas de traitement complémentaire patient perdu de vue

36 Petit cas clinique En 2007 AEG, toux, fièvre sueurs nocturnes RP

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38 Petit cas clinique ECBC: >10 BAAR/champs Traitement par quadrithérapie antituberculeuse Crachats négatifs à J 15 Apyrexie.

39 Petit cas clinique Une raison de plus de ne pas donner de fluoroquinolone aux personnes âgées

40 Enquête autour d un cas En cas de tuberculose contagieuse = tuberculose pulmonaire bacillifère=baar à l examen direct ET tuberculose pulmonaire avec culture positive (crachats, tubage ou LBA)

41 adulte RP normale RP anormale Traitement TM IDR<5mm 5<IDR<9mm 9<IDR<14mm IDR>14mm A Pas de traitement B:Induration liée au BCG C: Contexte non en faveur d une infection récente Contexte en faveur d une infection récente Tuberculose infection=traitement Bilan à 8 semaines= IDR+ RP A:RP et IDR. Si <5mm : pas de ttt et RP à 1an. Si >5 mm: TI B: RP et IDR. Si inchangée bilan à 1 an. Si augmentation de 10 mm: TI C: RP et IDR. Si inchangée bilan à 1 an. Si augmentation de 10 mm: TI

42 Au total Prévalence multipliée par 2 entre 30 ans et 80 ans Rôle de la vie en collectivité dans la dissémination Forme clinique parfois trompeuse Avenir du quantiferon Attention aux quinolones Attention aux quinolones dans les pneumopathies du sujet âgé