Histoire naturelle de la tuberculose

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1 Histoire naturelle de la tuberculose Pr Bertrand DAUTZENBERG, Pneumologue Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Université Médicale Pierre et Marie Curie Responsable du DU Tuberculose PAS DE CONFLIT D INTERET SUR LE THEME 1

2 Question A quand remonte les premiers cas documentés de tuberculose? 2

3 L histoire de la tuberculose parallèle à celle de homo erectus 3

4 Dernière séparation M leprae / M.tuberculosis 60 millions années 4

5 Evolution des bacilles tuberculeux Prototuberculosis 5

6 Les écotypes 6

7 Question La proportion de Mycobacterium bovis à baissée de 30% à < 1% en 50 ans en France : Pourquoi? 7

8 Tuberculose bovine (programme de contrôle) Fin des années 50 : Mise en place du plan de lutte de TB (tuberculination + assainissement) 1954 : 25% 1965 : 10% 1980 : 1% 1994 : 0,1% ,1800% 0,1600% 0,1400% 0,1200% 0,1000% 0,0800% 0,0600% 0,0400% 0,0200% 0,0000% Prévalence cheptels Prévalence Incidence cheptels cheptels Incidence Taux c de prévalence Taux d'incidence

9 Tuberculose bovine (programme de contrôle (suite)) ,1800% 0,1600% 0,1400% 0,1200% 0,1000% 0,0800% 0,0600% 0,0400% 0,0200% 0,0000% Prévalence cheptels Incidence cheptels Taux de prévalence Taux d'incidence Aggravation ou amélioration de la détection?

10 Epidémiologie de la T Bovis humaine liée à MB Chute des cas humains depuis 1950 dans les PI = - pasteurisation du lait (contexte mondial) Pays industrialisés - dépistage et prévention de TB bovine Europe (10 pays): < 60 cas TB humaines/an entre 1996 et 2003 (Eurosurveillance Editorial Team, 2005) Transmission zoonotiques (profession à risque : éleveurs, vétérinaires, abattoir)(de la Rua-Domenech, 2006) Cas autochtone lié à réactivation endogène = patient contaminé dans l enfance avant la mise en place de mesure préventive Patients d origine/retournant régulièrement de régions de forte endémie de MB

11 Epidémiologie de la TB humaine liée à MB (contexte mondial) Pays en développement OMS en 1998 : 3,1% TB humaines = MB et jusqu à 10% en Afrique Facteurs risques +++ : pauvreté, pandémie VIH+/SIDA, contacts animaux infectés/homme +++ Peu données sur cas humains et animales Les rares données sont plutôt inquiétantes : - TB humaines documentées microbiologiquement : Mexico (14%), Nigeria (5%), pays Amériques latines (0-2,5%) - Uganda/Tanzanie : 18-30% des TB en milieu rural = MB

12 Tuberculose Bovine (OIE) Cette maladie peut frapper pratiquement tous les mammifères, provoquant une détérioration de l état général, le plus souvent de la toux et à terme, entraînant la mort. Jusqu aux années 20, date d apparition des mesures de contrôle dans les pays développés, elle était l une des maladies majeures des animaux domestiques à l échelle mondiale. Aujourd hui, la TB reste une maladie significative des bovins et des animaux sauvages et elle est une importante zoonose (maladie des animaux qui peut également toucher l homme). La TB est une maladie listée dans le Code sanitaire pour les animaux terrestres 2008 (Chapitre 1.2; Article ) de l Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et elle doit être déclarée à l OIE (Chapitre 1.1 Notification de maladies et d informations épidémiologiques). 12

13 Question Combien de morts en 1910 de la tuberculose en France? 13

14 La tuberculose il y a 100 ans en France morts / an 20% de la mortalité des jeunes bertrand.dautzenberg@aphp.fr DES pneumo

15 La mobilisation pour réduire cette mortalité qui touchait tout le monde UICTMR 68 Bd Saint Michel 15

16 Les premiers sanatoriums 16

17 Question Quel était le risque avant guerre pour un interne de contracter une tuberculose maladie à l issu d un stage de 6 mois en phtisiologie? 17

18 25% à chaque semestre!! 18

19 Question Avant guerre, sur 100 tuberculeux, combien guérissaient, combien mourraient, combien gardaient une maladie chronique? 19

20 Histoire naturelle la tuberculose de l adulte L évolution spontanée se fait vers le décès dans ( 50%des cas), la guérison spontanée ( 30%) ou la chronicité ( 20%). 30% 20% 50% décès guérison Chronicité 20

21 Question Mamie est traitée pour tuberculose à domicile. Son chat est malade : que faut-il faire? 21

22 Animaux de compagnie (Chats et chiens) Sources d infection Principalement chez le chien M. tuberculosis : contact rapproché avec des personnes malades Moins fréquent de nos jours suite à la réduction de la TB Principalement chez le chat M. bovis : lait ou abats contaminés De meilleurs outils diagnostic la rendent émergeante large distribution d espèces (chats, chiens et autres) M. microti : contact ou prédation de rongeurs infectés Signes cliniques peu caracteristiques Déclaration obligatoire depuis 2002 Traitement interdit

23 Question Quel est le moyen le plus efficace de casser l épidémie de tuberculose? 23

24 La maladie se transmet essentiellement d homme à homme La bacille tuberculeux survit très peu dans l environnement La transmission inter espèce est rare La transmission est avant tout interhumaine C est un homme contagieux qui contamine un autres homme (situation très différentes de beaucoup de maladies infectieuses et des mycobactéries atypiques). 24

25 Nuage de BK lors de la toux 2/3 des bacilles survivent 3 heures 1/2 des bacilles survivent 6 heures 1/3 des bacilles survivent 9 heures bertrand.dautzenberg@aphp.fr DES pneumo

26 Le cycle de la tuberculose 1.Elimination de MTB 2. TB active 3. TB latente : réservoir 4. Réactivation endogène Réinfection exogène 5. Dissémination et transmission de MTB. 26

27 Question Quel est le risque de contamination respectif : d un tuberculeux non diagnostiqué, d un tuberculeux diagnostiqué mais non traité, d un tuberculeux traité? 27

28 Contagiosité de la tuberculose AVANT DIAGNOSTIC TUB TRAITEE TUB AVANT TRAITEMENT Quel risque est toléré pour les sujets sains pour les ID? Le danger de contamination est énorme sur une tuberculose non diagnostiquée Moins importante sur une tuberculose diagnostiquée Rapidement quasi nul après traitement 28

29 Question Pourquoi ne parle t on plus de primo infection mais d infection tuberculeuse latente? 29

30 Calendrier d une tuberculose primaire pulmonaire 30

31 Tuberculose latente et maladie Tuberculose maladie Infection tuberculeuse latente 31

32 Question Pourquoi le BK aime particulièrement le segment postérieur du lobe supérieur, un peu moins l apical du lobe inférieur et pas les bases pulmonaires? 32

33 Le BK aime l oxygène Peu de perfusion Beaucoup de perfusion 33

34 Question Quel est le risque de voir une ITL évoluer vers la maladie chez un sujet sain en fonction de l âge? 34

35 Risque moyen spécifique par âge pour le développement d une maladie dans les suites d un primo-infection < 1 an 1-2 ans 2-5 ans 5-10 ans >10 ans pas de maladie 50% 70-80% 95% 98% 80-90% maladie pulmonaire (foyer initial, ganglion lymphatique ou atteinte bronchique)30-40% 10-20% 5% 2% 10-20% épanchement, lésions pulmonaires de type adulte méningite tuberculeuse10-20% 2-5% 0,50% <0,5% <0,5% miliaire 35

36 Histoire naturelle tuberculose de l enfant 36

37 Evolution tuberculose intra thoracique enfant 37

38 infection avant 2 ans Une première infection latente avant l'âge de 2 ans : Progresse fréquemment vers une maladie grave Progresse sans symptômes prémonitoires significatifs. 38

39 infection entre 3-10 ans Une première infection latente entre les âges de 3 et de 10 ans Ne progresse que rarement vers une maladie sévère, La progression est associée à des symptômes cliniques significatifs. La présence de ces symptômes représente une opportunité pour porter un diagnostic clinique avant la progression vers une maladie plus grave. 39

40 tuberculeuse après 10 ans L'infection primaire après l'âge de 10 ans progresse fréquemment vers une maladie du type adulte. Une intervention efficiente dans ce groupe réduira le fardeau des maladies cavitaires ainsi que la transmission de la maladie qui y est associée au sein de cette collectivité. Plus de progression vers maladie à l adolescence 40

41 Si VIH = Comme enfant <2 ans Les descriptions de la maladie chez des enfants infectés par le VIH indique que les enfants en état de dépression immunitaire se comportent d'une manière similaire aux enfants négatifs pour le VIH âgés de moins de 2 ans dont l'immunité n'est pas arrivée à maturité. 41

42 Risque d ITL puis de maladie en fonction de l âge 42

43 Question Quel est le risque d ITL et de passage à la maladie chez l adulte? 43

44 Histoire naturelle de la tuberculose infection tuberculeuse tuberculose maladie 44

45 Historie naturelle de la tuberculose Les facteurs de susceptibilité jouent un rôle majeur 45

46 Contact avec M. tbc Histoire naturelle de la tuberculose chez les VIH + Fortement dépendant du nombre de CD4 Pas d infection (<70%) Primoinfection (>30%) Pas de maladie (40%) Défenses cellulaire Maladie (60%) < 5 ans (30%) Tardive (6-10%/an)

47 Question Quelle situation pathologique augmente le plus le risque de passage d une infection tuberculeuse à une tuberculose maladie? 47

48 Le risque d infections et de maladies Le risque d infection dépend : des contaminateurs des défenses du récepteur Le risque de passage de l infection à la maladie dépend : de l âge des défenses du sujet infecté 48

49 HCSP risque de progression ITL maladie 49

50 Risque annuel de développement d une tuberculose maladie chez des patients présentant des anomalies radiographiques, en fonction de leurs antécédents. Incidence annuelle Antécédents Nombre de patients tuberculose maladie/ Tuberculose inactive Bien traitée ,6 Mal traitée ,1 Non traitée ,2 Tuberculose présumée inactive Tuberculose inactive ,1 Séquelles apicales ,3 Anomalies probablement dues à une tuberculose complexe primaire guéri ,7 Séquelles pleurales ,5 Anomalies sans rapport avec la tuberculose Pneumoconiose ,5 Fibrose pulmonaire ,2 Autres ,9 Population générale Quelle que soit IDR 2,4 IDR+ 5,1 IDR 1,6 Revue des Maladies Respiratoires - Vol 21 - n 3 cahier

51 Question Pourquoi faisait-on des pneumothorax pour traiter les tuberculeux? 51

52 52

53 Question Avec 1 million de bacilles pour 100 grammes de poumon qui aura le plus de signes cliniques liés à la maladie Un sujet sain Un sujet avec 10 CD4? 53

54 Le sujet sain 54

55 Question Quelles sont les 2 questions qui n étaient pas au programme d internat 1972 Mal de Pott Primo infection tuberculeuse Ecrouelles Tuberculose pulmonaire Ascite essentielle des jeunes filles Mal de Pott Tumeur blanche du genou Coxalgie 55

56 Question Pourquoi les tests interferon ou l IDR sont-ils plus souvent positifs en cas d infection latente que de maladie? 56

57 Question Faut il faire un scanner à un cas de tuberculose BAAR+ hospitalisé? Justifiez et précisez la réponse 57

58 Question Quels sont les problèmes liées à la pratique de la fibroscopie chez un tuberculeux? 58

59 Question Est-il possible de traiter dans certains cas un sujet tuberculeux BAAR + entièrement au domicile? 59

60 Question Faut-il plus redouter l IRIS chez un tuberculeux qui avait perdu 8 kg ou chez un tuberculeux qui n avait pas perdu de poids? 60

61 Question Après le traitement d une tuberculose est-on guérit ou en rémission complète? 61

62 On ne sait pas tout Tuberculose maladie Infection tuberculeuse Décés Tuberculose maladie Infection tuberculeuse Tuberculose maladie Infection tuberculeuse 62

63 Question Y a-t-il un lien entre tabagisme et tuberculose? 63

64 La rencontre de 2 causes majeures de mortalité Tuberculose : une des premières causes de mortalité évitable dans le monde par maladie transmissible Tabac : la première cause de mortalité évitable dans le monde par maladie non transmissible

65 Interaction tabac / ITL Méta analyse de Bates La méta-analyse de Bates sur six études, retrouve une association positive entre tabagisme et ITL (OR = 1,73 ; IC95% : 1,46-2,04). 1,73 (1,46-2,04) Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2007 ; 167 :

66 Risque contracter la tuberculose maladie selon la méta analyse de Lin Le risque de contracter une tuberculose est augmenté avec un risque (OR) de 2,13;1,90 et 2,44 dans les études cas/contrôle et avec un risque (OR) de 2,90 dans une étude transversale Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor air pollution and tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. PLoS Med 2007 ; 4 : e20..

67 Tabac / et risque de décès par maladie tuberculeuse La méta-analyse de Bates Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco smoke: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2007 ; 167 :

68 Merci de votre attention 68

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