Les pathologies prises en charge à l hôpital une spécialisation marquée entre établissements relevant du secteur public et du secteur privé

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1 En 1997, ls établissmnts rlvant du sctur hospitalir ont pris n charg 61 % ds séjours n soins d court duré (médcin, chirurgi, obstétriqu), l rst ayant été assuré par ls établissmnts du sctur privé. Ls pathologis priss n charg diffèrnt snsiblmnt slon ls scturs : l sctur st prédominant pour ls hospitalisations nécssitant ds soins médicaux t ds équipmnts importants. C'st aussi vrs lui qu sont principalmnt orintés ls pathologis associés à un risqu vital ou à un admission n urgnc. L sctur privé, quant à lui, intrvint d façon majoritair dans ls maladis d l apparil digstif, ls maladis d l œil (ssntillmnt la cataract) t d l orill, t dans clls du systèm ostéo-articulair. Il st fréqummnt sollicité pour ds acts chirurgicaux ou ndoscopiqus programmés à l'avanc. Ctt spécialisation ds scturs s st globalmnt rnforcé au cours ds quatr drnièrs annés. Mari-Claud MOUQUET avc la collaboration d Marc JOUBERT t d Laurnt TUDEAU Ministèr d l Emploi t d la solidarité DREES Ls pathologis priss n charg à l hôpital un spécialisation marqué ntr établissmnts rlvant du sctur t du sctur privé E n 1997, 61 % ds séjours hospitalirs 1 ffctués dans ds unités d soins d court duré médcin-chirurgi-obstétriqu (MCO) [ncadrés 1 t 2] ont u liu dans ds établissmnts du sctur. Il s'agit ds hôpitaux s t établissmnts privés participant au srvic hospitalir (PSPH) dont l activité st financé, dpuis 1985, par ds nvlopps annulls globals t qui rgroupaint, n 1997, 69 % ds lits t ds placs offrts n soins d court duré. Ls 39 % ds séjours rstants ont été assurés par ls établissmnts privés à but lucratif ou non lucratif n participant pas au srvic hospitalir. Touts causs d hospitalisation réunis, cs parts sont idntiqus à clls obsrvés n Hors vnus n hospitalisation d moins d 24 hurs pour ds séancs tlls qu dialys, chimiothérapi ou radiothérapi.

2 2 E 1 Ls sourcs L étud présnté ici port sur ls unités d soins d court d duré rlvant ds disciplins médcin général t spécialités médicals, chirurgi général t spécialités chirurgicals t gynécologi-obstétriqu (soins d court duré MCO), à l xclusion ds unités psychiatriqus. Ell a été réalisé à partir d dux sourcs : Pour 1993, il s agit du fichir d l nquêt d morbidité ffctué par l SESI n dans ls établissmnts t srvics hospitalirs s t privés d soins d court duré MCO qui a été utilisé. Ctt nquêt a prmis d constitur un échantillon d séjours. Pour 1997, c st la bas national publiqu t privé constitué à partir du Programm d médicalisation ds systèms d information (PMSI) qui a été xploité. Ell a été préalablmnt pondéré pour n corrigr ls défauts d xhaustivité. L prmir st lié à l absnc, dans la bas, ds établissmnts s ayant moins d 100 lits MCO. L scond concrn ls établissmnts convntionnés par ls CRAM pour lsquls 1997 a été un anné d monté n charg. Ls taux d xhaustivité calculés par rapport à la statistiqu annull ds établissmnts (SAE) s élèvnt rspctivmnt à 96 % pour ls établissmnts du sctur t à 80 % pour cux du sctur privé. L PMSI class ls hospitalisations dans ds groups homogèns d malads (GHM), systèm d classification médico-économiqu ds séjours, n fonction notammnt du diagnostic principal t ds acts réalisés. S il xist un act opératoir défini comm classant dans l catalogu ds acts médicaux (CDAM), l séjour st orinté dans un GHM dit «chirurgical» défini par la natur d l intrvntion ffctué. Dans l cas contrair il st orinté, n fonction du diagnostic principal, dans un GHM dit «médical» pouvant donc contnir ds séjours avc ds acts opératoirs non classants. E 2 La méthod utilisé Ls groups d pathologis étudiés ont été constitués à partir du diagnostic principal mntionné dans ls séjours. Clui-ci a été codé avc la classification intrnational ds maladis (CIM) d l Organisation mondial d la santé (OMS) nuvièm révision dans l nquêt d t dixièm révision dans la bas PMSI Ls cods ont été rgroupés slon un list homogèn ntr ls dux classifications t validés par l Pôl d xprtis t d référnc national ds nomnclaturs d santé (PERNNS). Cs groups d pathologis diffèrnt ds GHM qui rposnt à la fois sur l diagnostic principal, ls acts réalisés t évntullmnt l âg du patint t la présnc d crtains comorbidités sévèrs. Dans lur nivau agrégé, utilisé dans ls graphiqus, ils corrspondnt aux chapitrs d la CIM qui rgroupnt ls maladis soit dans ds groups ls localisant slon lur sièg anatomiqu, soit, pour ds raisons d fficacité n trms d étuds épidémiologiqus, dans ds groups généraux, comm ls «tumurs». La généralisation du PMSI conduit à un amélioration d l information fourni sur l diagnostic principal, n particulir dans ls établissmnts du sctur privé : la part du group ds symptôms, signs t états morbids mal définis, diminu ainsi fortmnt ntr 1993 t Ls résultats présntés ici concrnnt la Franc métropolitain. Pour l étud, touts ls catégoris d établissmnts assurant l srvic hospitalir ont été rgroupés : cntrs hospitalirs régionaux (CHR), cntrs hospitalirs (CH) t établissmnts privés non lucratifs participant au srvic hospitalir (PSPH). L nombr d journés d hospitalisation a été calculé n additionnant ls journés réalisés pour ls séjours d 24 hurs t plus t un journé par vnu n hospitalisation d moins d 24 hurs. La duré moynn d séjour st calculé sur ls séjours ayant duré au moins 24 hurs. Ont été xclus du champ d l étud, notammnt parc qu ils sont mal rprésntés dans la bas PMSI d 1997 : ls séjours ffctués dans ls unités d soins d court duré MCO ds hôpitaux locaux, ds cntrs hospitalirs spécialisés n psychiatri, ds établissmnts du sctur privé sous contrat avc ls agncs régionals d l'hospitalisation (ARH) dont l activité principal rlèv d disciplins d soins d suit t d réadaptation ou d santé mntal, t ds établissmnts du sctur privé n participant pas au srvic hospitalir à tarif d autorité. Il n st d mêm ds séjours ds nouvaux nés rstés auprès d lur mèr t n ayant pas donné liu à l ouvrtur d un dossir administratif. Principaux motifs d rcours : survillanc t prévntion dans l, maladis digstivs dans l privé L'importanc ds groups d pathologis traités dans ls srvics d soins d court duré MCO a globalmnt pu varié ntr 1993 t 1997, au sns d la Classification intrnational ds Maladis (CIM) d l Organisation mondial d la Santé (OMS) 2 [graphiqu 1]. Cinq groups d pathologis sont à l origin d la moitié ds rcours au systèm hospitalir n C sont, par ordr décroissant d importanc, ls maladis d l apparil digstif, ls motifs d rcours autrs qu ls maladis ou ls traumatisms 3 tls qu la survillanc, l dépistag ou la prévntion, ls maladis d l apparil circulatoir, ls traumatisms t mpoisonnmnts t ls tumurs. C drnir group n comptabilis toutfois qu un parti d l activité hospitalièr lié à la pris n charg ds cancrs. En fft, ls séancs d chimiothérapi ou d radiothérapi, mêm réalisés n hospitalisation complèt, sont xclus t comptabilisés dans ls motifs d rcours au systèm d santé autrs qu ls maladis ou traumatisms. Ls pathologis priss n charg par l systèm hospitalir diffèrnt snsiblmnt slon qu il s agit ds établissmnts du sctur ou d cux du sctur privé. Pour ls établissmnts du sctur (graphiqu 2), on trouv par ordr décroissant d fréqunc, ls motifs 2. Lur contnu diffèr légèrmnt d clui d la CIM car ils ont été rtravaillés pour rstr homogèns tout n prnant n compt l changmnt d vrsion intrvnu ntr ls dux annés, nuvièm révision n 1993 t dixièm révision n Il s agit du chapitr XXI d la CIM dixièm révision «Facturs influant sur l état d santé t motifs d rcours aux srvics d santé» dont ls cods commncnt par un Z.

3 G 01 évolution d la répartition ds séjours dans ls srvics d soins d court duré MCO par grands groups d pathologis nsmbl ds établissmnts Maladis d l apparil digstif Motifs d rcours autrs qu maladi ou traumatism Maladis d l apparil circulatoir Lésions traumatiqus t mpoisonnmnts Tumurs Grossss t accouchmnt Symptôms, signs t résultats anormaux non classés aillurs Maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif Maladis d l apparil rspiratoir Maladis d l apparil génito-urinair Maladis d l œil t d ss annxs Maladis du systèm nrvux Maladis ndocrininns, nutritionnlls t métaboliqus Maladis infctiuss t parasitairs Troubls mntaux Maladis d la pau t du tissu cllulair sous-cutanéé Maladis d l orill t d l apophys mastoïd Crtains affctions d origin périnatal Malformations congénitals t anomalis chromosomiqus Maladis du sang t crtains troubls immunitairs autrs qu maladis ou traumatisms, ls traumatisms t mpoisonnmnts, ls maladis d l apparil circulatoir, ls grosssss t accouchmnts t ls maladis d l apparil digstif. Pour ls établissmnts du sctur privé, c sont ls maladis d l apparil digstif qui prédominnt, lls sont à l origin d près d un séjour sur cinq dans cs établissmnts. Vinnnt nsuit ls tumurs, ls maladis d l apparil circulatoir t ls maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif. En % Nombr d séjours n 1997 (millirs) 1 710, , , , , ,9 887,1 885,0 848,1 832,9 512,9 388,1 329,1 277,7 274,8 226,3 197,8 129,8 122,2 108,4 Lctur : n 1997, ls maladis d l apparl digstif sont la caus d 12 % ds séjours ; n 1993, ctt proportion, très légèrmnt moindr, était quasi idntiqu. Champ : Franc métropolitain. Sourc : DREES, Burau État d santé d la population, nquêt d morbidité hospitalièr t bas national PMSI L objt du présnt articl st d analysr plus finmnt cs spécialisations à partir d la bas national constitué dans l cadr du Programm d médicalisation ds systèms d information (PMSI) [ncadrés 1 t 2]. Prédominanc du sctur pour ls hospitalisations nécssitant ds soins médicaux ou ds équipmnts importants En 1997, près d nuf lits t placs d médcin sur dix sont installés dans ds établissmnts du sctur. Dans cs établissmnts, près d six lits sur dix affctés aux soins d court duré MCO rlèvnt ds disciplins «médcin général t spécialités médicals» tandis qu près d huit séjours sur dix sont classés dans un «group homogèn d malads» (GHM) médical (ncadrés 1 t 2). Cinq groups d pathologis sont pris n charg dans plus d 80 % ds cas par ls établissmnts du sctur (graphiqu 2). Il s agit ds troubls mntaux, ds maladis infctiuss t parasitairs, ds affctions périnatals, ds maladis ndocrininns, nutritionnlls t métaboliqus t ds maladis du sang t ds organs hématopoïétiqus. Ls séjours corrspondants rlèvnt prsqu xclusivmnt d «GHM médicaux» 4. Ctt xtrêm spécialisation concrn toutfois un ptit nombr d séjours hospitalirs. En 1997, chacun d cs groups d pathologis a, n fft, motivé ntr un pu moins d 1 % t un pu plus d 2 % ds séjours. Pour ls troubls mntaux, ctt fréqunc pu élvé st du au fait qu suls sont pris n compt ls séjours dans ls unités d soins d court duré MCO, hors unités d hospitalisation n psychiatri. Quant au traitmnt ds affctions périnatals, il nécssit la présnc d un platau tchniqu important pour la pris n charg d nouvaux nés concrnés dans ds unités d réanimation néo-natal. 4. Pour quatr d ntr ux, la proportion d séjours comportant un act diagnostiqu ou théraputiqu «classant» (ncadré) st infériur à 7 % (graphiqu 3 Part d séjours classés dans un «GHM chirurgical») t ll s élèv à 15 % pour ls maladis ndocrininns. 3

4 4 G 02 répartition ds séjours dans ls srvics d soins d court duré MCO par grands groups d pathologis classés slon la part décroissant du sctur Sctur En % privé Troubls mntaux Maladis infctiuss t parasitairs Crtains affctions d origin périnatal Maladis ndocrininns, nutritionnlls t métaboliqus Maladis du sang t crtains troubls immunitairs Maladis du systèm nrvux Symptôms, signs t résultats anormaux non classés aillurs Motifs d rcours autrs qu maladi ou traumatism Lésions traumatiqus t mpoisonnmnts Grossss t accouchmnt Malformations congénitals t anomalis chromosomiqus Maladis d l apparil rspiratoir Maladis d l apparil circulatoir Maladis d la pau t du tissu cllulair sous-cutané Tumurs Maladis d l apparil génito-urinair Maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif Maladis d l apparil digstif Maladis d l orill t d l apophys mastoïd Maladis d l œil t d ss annxs Lctur : la somm ds longuurs d l nsmbl ds barrs st égal à 100 % ; n 1997, ls troubls mntaux rprésntnt près d 2 % d l nsmbl d l activité publiqu t privé d soins d court duré MCO msuré n séjours t sont très largmnt concntrés dans l sctur. Champ : Franc métropolitain. Sourc : DREES, Burau État d santé d la population, bas national PMSI L sctur st égalmnt très fortmnt majoritair avc 73 % ds séjours annuls dans dux groups d pathologis à traitmnt «médical», t à l origin d un grand nombr d séjours : ls motifs d rcours autrs qu maladis ou traumatisms t ls symptôms, signs t états morbids mal définis. Admission n urgnc t risqu vital orintnt ls rcours vrs l sctur L sctur jou naturllmnt un rôl prépondérant dans la pris n charg ds patints souffrant d affctions nécssitant un admission n urgnc. Ainsi, un pu plus d spt séjours sur dix consécutifs à Sctur En % Part du sctur touts causs : 61 % Part du sctur 94,7 89,0 87,7 86,1 81,3 75,2 72,8 72,7 72,0 65,4 63,6 62,2 61,7 57,2 52,7 50,6 46,0 39,0 35,7 32,4 ds accidnts ont liu dans c sctur (graphiqu 2 Lésions traumatiqus t mpoisonnmnts). À l intériur du group ds traumatisms t mpoisonnmnts, l sctur st quasimnt l sul intrvnant lorsqu il xist un risqu vital important. En 1997, il a ainsi assuré 97 % ds séjours motivés par ls traumatisms crânins. La mêm anné, il st égalmnt sul, avc 98 % ds séjours, à prndr n charg ls patints victims d intoxications, qul qu soit l typ d produit n caus. C rcours préférntil au sctur dans l cas ds intoxications par produits pharmacutiqus ( séjours n 1997 dont dans l sctur ) prmt fréqummnt d initir, à l occasion d l hospitalisation, un pris n charg plus global, souvnt d natur psychiatriqu. Dans lur très grand majorité, cs intoxications corrspondnt, n fft, à ds tntativs d suicid (87 % ds cas n 1993). La part ds établissmnts du sctur diminu fortmnt lorsqu l attint paraît moins grav. En 1997, l sctur privé a ainsi pris n charg la moitié nviron ds hospitalisations nécssités par ds luxations t ntorss ou ds plais au mmbr supériur t 40 % d clls ntraînés par ds plais à la têt ou au mmbr infériur. D mêm, dans l group ds maladis d l apparil circulatoir, l sctur assur nviron 80 % ds hospitalisations liés à ds infarctus aigus du myocard ou à ds accidnts vasculairs cérébraux (tablau 1). L admission n urgnc, l risqu vital t l intrvntion du SAMU justifint alors l rcours majoritair à c sctur. Dans l sctur privé, ds traitmnts chirurgicaux souvnt programmés En 1997, ls établissmnts du sctur privé rgroupnt la moitié ds lits ou placs d chirurgi. Dans cs établissmnts, sur dix lits t placs d soins d court duré MCO près d spt rlèvnt ds disciplins chirurgi général t spécialités chirurgicals, tandis qu un pu plus d la moitié ds séjours st classé dans un «GHM chirurgical». L sctur privé intrvint dans quatr groups d pathologis dans plus d un cas sur dux (graphiqu 2). Il s agit ds maladis d l œil t d ss annxs, ds maladis d l orill t d l apophys mastoïd, ds maladis d l apparil digstif t ds maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif. Dans cs groups, t à l xcption ds maladis d l apparil digstif, l séjour donn liu à un pris n charg «chirurgical» dans au moins ls

5 T 01 LES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE À L HÔPITAL : séjours dans ls srvics d soins d court duré MCO motivés par ds maladis d l apparil circulatoir 1997 Proportion Nombr Part Proportion Proportion Duré d séjours d séjours du sctur d séjours avc d'hospitalisations < 24 h d séjour 1 pour ls moynn annuls «GHM chirurgical» 80 ans t plus (n millirs) (n jours) Maladis d l'apparil circulatoir 1 304,0 61,7 28,7 7,5 7,9 19,8 dont : Infarctus aigu du myocard 69,8 77,4 3,8 0,6 8,5 19,6 Autrs cardiopathis ischémiqus 216,5 60,7 11,8 3,1 5,8 10,8 Accidnts vasculairs cérébraux 2 114,8 83,3 14,0 3,3 12,2 31,8 Insuffisanc cardiaqu 142,3 81,3 1,2 1,2 10,7 48,8 Varics ds mmbrs infériurs 176,3 23,2 95,6 14,2 3,3 2,2 Hémorroïds 55,4 24,5 63,2 30,8 4,5 2,2 Lctur : on a compté, n 1997, séjours pour infarctus aigu du myocard; 77,4% d cs séjours ont été pris n charg dans l sctur ; sulmnt 3,8% d ntr ux ont donné liu à un act chirurgical «classant»; 0,6% ont duré moins d 24 hurs; l hospitalisation a duré 8 jours t dmi n moynn; 19,6% ds séjours ont concrné ds patints âgés d 80 ans t plus. 1. Calculé sur ls hospitalisations supériurs ou égals à 24 hurs. 2. Non compris ischémi cérébral transitoir. Sourc : DREES, Burau État d santé d la population, bas national PMSI dux tirs ds cas (graphiqu 3 - Part d séjours affctés dans un GHM «chirurgical»). L rcours massif au sctur privé trouv alors n grand parti son origin dans ds acts diagnostiqus ou théraputiqus à procssus standardisé générant un grand nombr d séjours, t réalisés au cours d hospitalisations décidés à l avanc. Prédominanc du sctur privé pour ls opérations d la cataract Dans l cas ds maladis d l œil ou d clls d l orill, trois typs d intrvntions chirurgicals programmés xpliqunt l rcours très important aux établissmnts du sctur privé. Pour ls maladis d l œil t d ss annxs, la proportion d séjours classés dans ds «GHM chirurgicaux» attint 95 % t l opération d la cataract prédomin nttmnt. En 1997, ll concrn nviron spt séjours sur dix motivés par ds maladis d l œil, avc nviron intrvntions, dont sont réalisés dans ls établissmnts du sctur privé. Pour ls maladis d l orill t d l apophys mastoïd, dux typs d traitmnts réalisés n chirurgi ambulatoir totalisnt la moitié ds rcours, t xpliqunt la prépondéranc du sctur privé (graphiqu 1). Il s agit d la pos d drains transtympaniqus avc séjours dont dans l sctur privé t d l ablation ds végétations adénoïds, avc séjours dont dans ls établissmnts du sctur privé. pour la réalisation d acts ndoscopiqus ou chirurgicaux sur l systèm ostéo-articulair La part majoritair du sctur privé dans l cas ds maladis du systèm ostéo-articulair provint à la fois d la réalisation d acts chirurgicaux t d acts ndoscopiqus pouvant êtr, slon ls cas, diagnostiqus ou théraputiqus. Ls maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif ont ainsi occasionné séjours n Ls établissmnts du sctur privé rgroupnt ntr 62 t 75 % ds séjours, dans l traitmnt ds déformations acquiss ( séjours n 1997), clui ds arthross non localisés à la colonn vrtébral ( séjours), clui ds attints musculairs, ds synovials ou ds tndons ( séjours) t clui d lésions articulairs ( séjours) dont ls plus fréqunts concrnnt l gnou ( séjours). En 1997, ls lésions articulairs du gnou ont, par xmpl, donné liu à arthroscopis, tantôt diagnostiqus, tantôt théraputiqus, dont sont réalisés dans l sctur privé. Dans cs groups d maladis, la proportion d séjours classés dans un «GHM chirurgical» st particulièrmnt élvé : huit séjours sur dix pour ls attints musculairs, ds synovials ou ds tndons t nuf sur dix pour ls trois autrs. En rvanch, l sctur st majoritair dans la plupart ds pathologis rsponsabls d séjours hospitalirs moins importants n nombr t rlvant, l plus souvnt, d un traitmnt «médical». C st l cas, par xmpl, ds arthropathis infctiuss t ds arthropathis inflammatoirs. En 1997, cs pathologis sont à l origin, rspctivmnt, d t d séjours, dont près d nuf sur dix réalisés dans un établissmnt du sctur t un pu plus d huit sur dix classés dans un «GHM médical». Pour la hrni discal, ls séjours au nombr d n 1997 s répartissnt égalmnt ntr ls dux scturs. Mais dans l sctur privé, près ds trois quarts ds séjours vont dans un «GHM chirurgical» alors 5

6 6 G 03 répartition du nombr d journés d'hospitalisation dans ls srvics d soins d court duré MCO par grands groups d pathologis classés slon la part décroissant du sctur n nombr d séjours Sctur En % privé Troubls mntaux Maladis infctiuss t parasitairs Crtains affctions d origin périnatal Maladis ndocrininns, nutritionnlls t métaboliqus Maladis du sang t crtains troubls immunitairs Maladis du systèm nrvux Symptôms, signs t résultats anormaux non classés aillurs Motifs d rcours autrs qu maladi ou traumatism Lésions traumatiqus t mpoisonnmnts Grossss t accouchmnt Malformations congénitals t anomalis chromosomiqus Maladis d l apparil rspiratoir Maladis d l apparil circulatoir Maladis d la pau t du tissu cllulair sous-cutané Tumurs Maladis d l apparil génito-urinair Maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif Maladis d l apparil digstif Maladis d l orill t d l apophys mastoïd Maladis d l œil t d ss annxs Lctur : la somm ds longuurs d l nsmbl ds barrs st égal à 100 % ; n 1997, ls troubls mntaux rprésntnt un pu plus d 2 % d l nsmbl d l activité publiqu t privé d soins d court duré MCO msuré n journés t sont très largmnt concntrés dans l sctur. Champ : Franc métropolitain. Sourc : DREES, Burau État d santé d la population, bas national PMSI qu ctt part st légèrmnt infériur à un sur dux dans l sctur. t ls intrvntions dntairs ou ls gastroscopis dans ls maladis d l apparil digstif Sctur En % Part du sctur touts causs n 1997 : 69 % Part du sctur n journés 92,2 92,3 92,3 84,2 86,2 86,6 79,8 67,8 72,7 63,6 76,6 81,0 72,0 75,4 64,6 55,7 49,3 55,9 49,1 44,4 L sctur privé accuill six séjours sur dix trouvant lur origin dans un maladi d l apparil digstif (tablau 2), malgré un proportion global d séjours classés dans un «GHM chirurgical» plutôt faibl (35 %). Cci s xpliqu par la réalisation d acts dits «non classants» (ncadrés 1 t 2) comm, par xmpl, ds xtractions, réparations ou prothèss dntairs dans l cas ds maladis ds dnts, ou ds gastroscopis pratiqués n hospitalisation d moins d 24 hurs dans clui ds maladis d l œsophag. Par aillurs, l rcours aux établissmnts du sctur privé st majoritair pour ds intrvntions chirurgicals, l plus souvnt planifiés, tlls qu la plasti ou l rmodlag d un hrni abdominal, l ablation d la vésicul biliair ou d l appndic iléo-cæcal (tablau 2). En rvanch, l sctur accuill près d nuf séjours sur dix pour cirrhos t maladis chroniqus du foi, pathologis pour lsqulls l rcours st xclusivmnt «médical». Ds spécialisations conduisant à ds durés d séjour plus longus dans l sctur En 1997, la part du sctur s élèv à 69 % n nombr d journés d hospitalisation réalisés (ncadrés 1 t 2) contr 61 % n nombr d séjours. La duré moynn d séjour, calculé sur ls séjours ayant duré 24 hurs t plus, st, touts causs réunis, plus élvé dans ls établissmnts du sctur avc 6,8 jours contr 5,4 dans cux du sctur privé. La prédominanc du sctur dans ls séjours «médicaux» pour lsquls, généralmnt, ls durés d séjour sont plus longus t concrnnt souvnt ds patints plus âgés, xpliqu un parti d ctt différnc. L écart global d 1,4 jour dans ls durés moynns d séjour ntraîn un supplémnt d journés dans l sctur qui n st pas compnsé, pour l sctur privé, par l activité n hospitalisation d moins d 24 hurs. En fft, c typ d pris n charg donn liu à un nombr d vnus annulls équivalnt pour ls dux scturs (rspctivmnt séjours dans ls établissmnts privés t dans ls établissmnts s). À un nivau plus fin, l sctur st spécialisé dans la pris n charg d pathologis qui donnnt systématiqumnt liu à ds durés d séjour plus longus. Il st ainsi ncor davantag majoritair n nombr d journés réalisés ainsi qu'n nombr d séjours dans ds groups d pathologis comm : ls malformations congénitals t anomalis chromosomiqus, ls maladis du systèm nrvux, clls ds apparils circulatoir ou rspiratoir ou ncor clls d la pau t du tissu cllulair sous-cutané (graphiqus 2 t 4). Dans l cas ds maladis d l apparil digstif, l sctur dvint mêm prédominant avc 56 % ds journés réalisés alors qu il n rgroup qu 39 % ds séjours. La

7 T 02 LES PATHOLOGIES PRISES EN CHARGE À L HÔPITAL : séjours dans ls srvics d soins d court duré MCO motivés par ds maladis d l apparil digstif 1997 Nombr d séjours annuls (n millirs) Part du sctur Proportion d séjours avc «GHM chirurgical» Proportion d'hospitalisations < 24 h Duré moynn d séjour 1 (n jours) Proportion d séjours pour ls âgs xtrêms 2 Maladis d l'apparil digstif 1 710,1 39,0 34,9 31,6 5,8 8,6 dont : Maladis ds dnts t du parodont 260,0 22,5 7,1 38,6 1,6 0,8 Maladis d l'œsophag 121,5 32,1 7,0 62,0 5,3 13,5 Appndicit 154,2 39,4 98,0 0,2 5,1 0,9 Hrni abdominal 248,4 38,2 84,9 14,1 5,8 10,2 Cirrhos t maladis chroniqus du foi 57,7 89,4 2,3 23,2 9,7 2,4 Cholélithias 106,4 47,6 75,7 4,1 7,4 11,7 Lctur : on a compté, n 1997, séjours pour maladis d l œsophag ; 32,1 % d cs séjours ont été pris n charg dans l sctur ; sulmnt 7 % d ntr ux ont donné liu à un act chirurgical «classant» ; 62 % ont duré moins d 24 hurs ; l hospitalisation a duré 5,3 jours n moynn ; 13,5 % ds séjours ont concrné ds patints âgés d moins d un an ou d 80 ans t plus. 1. Calculé sur ls hospitalisations supériurs ou égals à 24 hurs. 2. Moins d un an t/ou 80 ans t plus. Champ : Franc métropolitain. Sourc : DREES, Burau État d santé d la population, bas national PMSI duré moynn d séjour pour l nsmbl ds maladis digstivs s élèv à 7,1 jours pour ls établissmnts du sctur t 4,6 jours pour cux du sctur privé. Si l on dscnd à un nivau plus fin, l sctur privé st, n fft, prépondérant dans ds pathologis à duré moynn d séjour court : par xmpl, 1,6 jour pour ls maladis ds dnts t du parodont, 5,3 jours pour clls d l œsophag ou ncor 5,1 jours pour l appndicit. Invrsmnt, l sctur st majoritair dans ds pathologis à duré moynn d séjour longu, comm ls cirrhoss t maladis chroniqus du foi (9,7 jours) ou ls occlusion sans mntion d hrni (9,3 jours). D plus, toujours dans l cas ds maladis digstivs, la duré moynn d séjour st aussi plus élvé dans l sctur, pour chacun ds pathologis corrspondant à ds diagnostics principaux idntiqus. Pour l appndicit, par xmpl, cs écarts sont à la fois dus à ds différncs d pratiqus t à l accuil d patints ux-mêms différnts. La proportion d appndicctomis réalisés sous contrôl vidéolaparoscopiqu, tchniqu qui réduit légèrmnt la duré d l hospitalisation 5, st ainsi plus élvé dans l sctur privé (12,8 %) qu dans l sctur (7,9 %). D'un autr côté, la proportion d appndicctomis compliqués, pour lsqulls, n rvanch, la duré d hospitalisation st plus longu, st un pu plus important dans l sctur (16,9 %) qu dans l sctur privé (14,3 %) 6. Un procssus d spécialisation qui s'st rnforcé dpuis quatr ans Globalmnt, 35 % ds séjours ffctués n 1997 dans ds unités d soins d court duré MCO sont affctés dans un GHM «chirurgical». Entr 1993 t 1997, la part ds établissmnts du sctur privé augmnt pour la plupart ds groups d pathologis pour lsquls ctt proportion st supériur à ctt valur moynn (graphiqu 4). C st l cas ds maladis d l œil t d ss annxs, ds maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif, ds malformations congénitals t anomalis chromosomiqus, ds maladis d l apparil génito-urinair, ds tumurs t ds maladis d la pau t du tissu cllulair sous-cutané. Toutfois, ds mouvmnts contrastés puvnt apparaîtr n obsrvant plus finmnt ls motifs d rcours. Ainsi, par xmpl, dans l group ds maladis d l œil t d ss annxs, l sctur privé voit sa part d marché augmntr dans ls opérations d la cataract, act fréqunt, programmé t, souvnt, réalisé n chirurgi ambulatoir. En rvanch, sa part diminu dans l traitmnt ds autrs affctions du group, comm ls décollmnts ou déchirurs d la rétin, affction plus rar t à l origin d rcours non programmés : 37 % ds séjours n 1997 contr 60 % n La différnc ntr ls dux typs d voi d abord, voi ouvrt t cœlioscopi, st d 0,5 jour dans l cas du GHM 225, appndicctomis non compliqués âg infériur à 70 ans sans complications ou morbidités associés. 6. Toutfois, d un façon général, la gravité d l état du patint st difficil à apprécir à travrs l PMSI. L résumé d sorti standardisé (RSS) n contint pas d informations sur cll-ci autrs qu l âg, ls comorbidités classants t l décès au cours d l hospitalisation. En particulir, il n y a aucun indication dirct sur l stad d la maladi t crtains facturs d risqu aggravants tls qu l alcoolism sont largmnt sous-stimés. Il n'y a pas non plus, dans l RSS, d rnsignmnts sur la situation sanitair du patint, la précarité pouvant s'avérr un factur d'allongmnt du séjour lié, n particulir, à la rchrch d'un structur d'accuil rlayant l srvic d soins. 7

8 8 G 04 évolution d la part du sctur par grands groups d pathologis classés slon la part décroissant d séjours affctés dans un «GHM chirurgical» Maladis d l œil t d ss annxs Maladis d l orill t d l apophys mastoïd Maladis du systèm ostéo-articulair, ds muscls t du tissu conjonctif Malformations congénitals t anomalis chromosomiqus Maladis d l apparil génito-urinair Tumurs Lésions traumatiqus t mpoisonnmnts Maladis d la pau t du tissu cllulair sous-cutané Maladis d l apparil rspiratoir Maladis d l apparil digstif Maladis du systèm nrvux Maladis d l apparil circulatoir Grossss t accouchmnt Maladis ndocrininns, nutritionnlls t métaboliqus Motifs d rcours autrs qu maladi ou traumatism Maladis infctiuss t parasitairs Symptôms, signs t résultats anormaux non classés aillurs Maladis du sang t crtains troubls immunitairs Troubls mntaux Crtains affctions d origin périnatal é En points Proportion d séjours d touts causs affctés dans un «GHM chirurgical» : 35 %. Lctur : la part du sctur privé dans ls maladis d l œil s st accru d nviron dux points t dmi ntr 1993 t 1997 ; cll du sctur a augmnté d près d dix points dans ls maladis d l orill. Champ : Franc métropolitain. Sourc : DREES, Burau État d santé d la population, nquêt d morbidité hospitalièr t bas national PMSI Part d séjours affctés dans un «GHM chirurgical» 93,3 71,4 66,6 61,8 59,3 45,7 41,0 40,1 36,5 34,9 28,8 28,7 28,7 15,0 12,2 6,6 5,6 2,6 0,4 0,0 La baiss d la part du sctur privé dans la pris n charg ds maladis d l orill t d l apophys mastoïd corrspond à un fort baiss ds séjours hospitalirs qui y sont liés ( séjours dont dans ls établissmnts du sctur privé n 1993 t dont dans l sctur privé n 1997). Ctt diminution concrn ssntillmnt l traitmnt ds otits moynns t mastoïdits, induisant la pos d drains transtympaniqus ou ds adénoïdctomis (à l origin d séjours dans ls établissmnts du sctur privé n 1997 contr n 1993). A contrario, la part du sctur augmnt ntr 1993 t 1997 pour ds groups comm ls maladis infctiuss t parasitairs ou ls maladis du sang, au sin dsquls la proportion d «GHM chirurgicaux» st faibl. Ell progrss égalmnt pour ls maladis d l apparil circulatoir, ainsi qu pour ls grosssss t accouchmnts. Cci st n parti lié à la diminution du nombr ds lits d gynécologi-obstétriqu intrvnu au cours d la périod. En fft, si l nombr d lits supprimés a été voisin dans ls dux scturs (1 259 lits dans l sctur t dans l sctur privé), la réduction a été proportionnllmnt baucoup plus important pour l sctur privé (-12,3 %) qu pour l sctur (-7,1 %). Enfin, la pris n charg ds affctions périnatals rst très largmnt l apanag du sctur, bin qu sa part rlativ diminu d 96 % n 1993 à 91 % n Pour n savoir plus «Statistiqu annull ds établissmnts d santé, SAE 1997», Documnts d travail, Collction Étuds t Statistiqus, n 7, sptmbr 1999, DREES. «L activité ds hôpitaux n 1997 t 1998», Anni Dvill t Clair Lsdos- Cauhapé, Étuds t Résultats n 24, juillt 1999, DREES. «Ls pathologis traités n 1993 dans ls srvics d soins d court duré, nquêt d morbidité hospitalièr », toms 1 t 2, Documnts statistiqus n 274 t 274 bis, décmbr 1996, SESI. «L PMSI, analys médico-économiqu d l activité hospitalièr», La Lttr d informations hospitalièrs, Lttr ds Systèms d informations médicalisés, n spécial, mai 1996, DH. Sit INTERNET : http :// Dirctric d la ation : Mirill ELBAUM Rédactric n chf tchniqu : Ann EVANS Scrétair d rédaction : Cathrin FORT Mis n pag : Thirry BETTY Imprssion : AIT du ministèr d l'emploi t d la solidarité Intrnt : Rproduction autorisé sous résrv d la mntion ds sourcs - ISSN :