Dépistage du cancer colorectal ; surveillance après résection de polypes coliques ou d un cancer colorectal

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1 nouveautés en médecine 2007 gastro-entérologie Dépistage du cancer colorectal ; surveillance après résection de polypes coliques ou d un cancer colorectal Rev Med Suisse 2008 ; 4 : A. Anca A. Frei A. Ali-El-Wafa V. Kessler-Brondolo G. Dorta Drs Antonino Anca,Alain Frei, Abdou Ali-El-Wafa et Véra Kessler-Brondolo Pr Gian Dorta Service de gastro-entérologie et hépatologie CHUV, 1011 Lausanne Colorectal cancer screening : follow-up of patients with adenomatous and colorectal cancer The different methods of colorectal cancer screening are discussed. Our recommendations had not changed : we recommend as colorectal cancer screening a colonoscopy at the age of 50 years in all healthy persons with average risk for colorectal cancer. A 2007 interdisciplinary consensus conference revised the Swiss recommendations for the follow-up of patients with operated colorectal cancer or after polypectomy. Les différentes méthodes de dépistage du cancer colorectal sont présentées et commentées. Nos recommandations restent inchangées : à partir de 50 ans, une coloscopie de dépistage est indiquée chez les personnes saines sans risque particulier de développer un cancer colorectal. Les acquisitions de 2007 : lors d une conférence de consensus interdisciplinaire, de nouvelles recommandations suisses ont été élaborées pour le suivi de patients opérés d un cancer colorectal ou après polypectomie colorectale. DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL Epidémiologie Avec 2700 nouveaux cas par année, le cancer colorectal (CCR) constitue en Suisse le troisième cancer après celui des poumons et celui de la prostate chez l homme et après celui du sein et des poumons chez la femme. 1 La Suisse se situe parmi les régions à risque élevé de CCR, tout comme les autres pays de l Europe occidentale, de l Amérique du Nord et de l Australie. 2,3 Environ 75% des cancers du côlon et du rectum sont sporadiques. Le risque de CCR augmente sensiblement à partir de 50 ans et double ensuite à chaque décennie. La survie à cinq ans, après le diagnostic d un CCR, est estimée à 95% lorsque le diagnostic est posé au stade précoce et à moins de 40% s il est posé tardivement. 4 Environ 80% des CCR se développent à cause d une dégénérescence maligne de polypes adénomateux. Le risque de transformation d un adénome en cancer varie en fonction de la taille, de l importance de la composante villeuse au sein de l adénome et du degré de dysplasie. Schématiquement, on distingue trois niveaux de risque de CCR : moyen, élevé et très élevé. Le risque moyen est celui de la population générale (cancer sporadique). Le risque est élevé chez des personnes ayant des antécédents familiaux ou personnels de polypes ou de CCR, des personnes avec une maladie inflammatoire chronique de l intestin (Crohn ou recto-colite ulcéreuse hémorragique) et les sujets obèses. Le risque est très élevé chez des personnes appartenant à une famille atteinte d un CCR héréditaire tels que le HNPCC (Hereditary non polypoid colorectal cancer) ou FAP (Familial adenomatous polyposis). Ces cancers représentent 5% de tous les CCR. Qui a besoin d un dépistage? Le dépistage du CCR est prévu pour des personnes saines, sans symptômes digestifs, à partir de 50 ans, pour autant que l espérance de vie ne soit pas fortement compromise par d autres maladies. Cependant, des personnes avec un risque élevé ont besoin d une surveillance par des coloscopies régulières. Quels sont les moyens de dépistage? Le dépistage repose sur la mise en évidence d adénomes colorectaux et de 224 Revue Médicale Suisse 23 janvier 2008

2 CCR à un stade précoce. Les moyens de dépistage sont la recherche de sang occulte dans les selles, la recto-sigmoïdoscopie, la combinaison de ces deux méthodes, la coloscopie et la coloscopie virtuelle. La recherche de sang dans les selles Ce type de dépistage est simple, les tests sont peu coûteux et bien acceptés par la population. Sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures à celles du dépistage endoscopique. L Hémoccult II est un test qui permet de repérer des saignements microscopiques dans les selles et devrait être effectué annuellement et comprendre une série de trois tests sur trois journées successives, à raison d un test par jour. En cas de positivité, une coloscopie devra alors être effectuée pour expliquer l origine de ce saignement. Selon plusieurs études contrôlées effectuées aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, au Danemark et en France, le test Hémmocult II est positif dans environ 2%. La valeur prédictive positive varie entre 5,6% et 30% pour les adénomes selon le nombre d années de suivi avec le test. Ces tests diminuent la mortalité du CCR de 15 à 33% à condition que 50% de la population se soumettent aux tests régulièrement. 5 Pour éviter des faux positifs, il est nécessaire d éviter la consommation de viande rouge, d anti-inflammatoires, de fer et de vitamine C, trois jours avant et pendant le test. Des tests immunologiques de recherche de sang dans les selles sont en cours d évaluation. Ces tests quantitatifs utilisent des anticorps anti-hémoglobine humaine. Plus de 2 ng d hémoglobine/ml rend le test positif. Les premiers résultats d étude ont montré une sensibilité supérieure aux tests classiques, par contre la spécificité est moins bonne que celle de l Hémoccult. 6 Une récente étude propose de fixer le seuil de positivité du test à 75 ng/ml, ce qui lui confère une meilleure spécificité ainsi qu une valeur prédictive positive comparables à celles du test Hémoccult II. 7 La recto-sigmoïdoscopie La recto-sigmoïdoscopie permet d examiner le rectum et le sigmoïde. La recto-sigmoïdoscopie de dépistage réduit le risque de développer un CCR de 50% à 60%. Elle a l avantage d être un examen rapide et peu invasif mais la procédure ne détecte pas les adénomes et le CCR du côlon droit. Elle est considérée comme une approche de dépistage insuffisante. La combinaison de la recto-sigmoïdoscopie (tous les cinq ans) et des recherches annuelles de sang occulte dans les selles a été aussi proposée comme méthode de dépistage. La combinaison de ces examens n offre pas de bénéfice comparé à la recto-sigmoïdoscopie seule, par contre elle est plus efficace que l Hémoccult seul comme vient de le démontrer une étude australienne. 8 La coloscopie La coloscopie reste le gold standard du dépistage du CCR. Cet examen qui est pratiqué généralement sous sédation nécessite une préparation du côlon (solution PEG) à prendre la veille de l examen. En raison de ces mesures contraignantes, son taux d acceptation dans la population générale n est pas très élevé. La coloscopie de dépistage permet probablement de réduire de 76% à 90% la mortalité 226 Revue Médicale Suisse 23 janvier 2008 induite par le CCR et de diminuer l incidence du CCR de 80%. L effet bénéfique s étend sur dix ans. La coloscopie est recommandée tous les dix ans dans la population générale à partir de 50 ans. Les premières études utilisant de nouveaux coloscopes avec un optique à angle large montrent qu une plus grande surface du côlon peut être inspectée comparativement aux performances des coloscopes standard De nouvelles méthodes endoscopiques comme le système NBI (Narrow band imaging) et la chromo-endoscopie associée à un agrandissement de l image (High- magnification chromoscopic colonoscopy HMCC) permettent de mieux repérer des adénomes plats et déprimés (20% à 30% des adénomes). Le système NBI est un système optique qui permet une meilleure visualisation de la micro-vascularisation tissulaire et une meilleure appréciation de la micro-architecture de la muqueuse par une image plus contrastée. Cette technique permet d obtenir des résultats comparables à la chromo-endoscopie. 12 Par cette méthode, le pourcentage de détection des lésions tumorales se situe aux alentours de 95%. 13 Ces résultats prometteurs en termes de dépistage mais également de caractérisation de lésions néoplasiques précoces doivent être encore validés par d autres études. La chromo-endoscopie représente l application d un colorant sur la muqueuse lors de l examen endoscopique et repose sur l utilisation de colorants vitaux (cristal violet) ou de contraste (l indigo carmin 0,4%). L indigo carmin remplit les crevasses, les zones déprimées et les ulcères. Certains auteurs utilisent volontiers le cristal violet 0,2% après coloration à l indigo carmin afin de mieux définir les cryptes lors de l emploi de zoom endoscopique. 14 L évaluation de la chromo-endoscopie pour différencier une lésion néoplasique d une lésion non néoplasique montre une sensibilité autour de 93% et une spécificité autour de 73%, mais cette méthode ne peut pas encore remplacer l examen anatomo-pathologique. 15 La coloscopie virtuelle Il s agit d une imagerie par CT-scan qui permet l acquisition d une image tridimensionnelle et de haute résolution du côlon. Cet examen nécessite une préparation comparable à celle exigée pour les coloscopies classiques. L examen nécessite aussi l insufflation d air dans le côlon afin de distendre la paroi colique. Cette insufflation peut provoquer des douleurs et des crampes. Le taux de détection de polypes est supérieur à celui obtenu par un lavement baryté et s approche de la performance de la coloscopie. La sensibilité pour la détection de polypes d un diamètre supérieur ou égal à 1 cm est bonne, mais la sensibilité de la méthode est modérée quand il s agit de détecter des lésions plus petites ou plates, malgré les nouveaux développements technologiques du CT-scan. 6 Plusieurs études et méta-analyses se sont intéressées à la performance de la coloscopie virtuelle. Toutes ces études ont montré que la sensibilité de la méthode augmente avec la taille des lésions recherchées. La sensibilité varie de 55 à 100% et la spécificité de 94 à 98% pour les polypes d une taille supérieure à 10 mm. 16 Kim DH et coll. publient dans le New England Journal of Medicine une étude qui con-

3 clut que la coloscopie virtuelle possède un taux de détection similaire à la coloscopie standard et que cette méthode devance la coloscopie classique en termes de rapports coût/efficacité et bénéfice/risque. 17 Ces résultats sont néanmoins tempérés par d autres études qui ont démontré qu au point de vue coût/bénéfice, la coloscopie virtuelle est plus coûteuse 16,18 et, en raison de sa sensibilité réduite pour les petits polypes et les lésions planes, cet examen ne peut pas être utilisé en vue d un dépistage. 16,19 La performance de la méthodologie dépend par ailleurs fortement de l expérience de l examinateur. D autres désavantages de la coloscopie virtuelle sont l irradiation du patient et l impossibilité de procéder à des biopsies ou des résections de polypes. Recommandations pour le dépistage dans la population générale Pour les personnes saines sans symptômes digestifs, nous recommandons une coloscopie de dépistage à l âge de 50 ans et de répéter la coloscopie tous les dix ans. Malgré l importance du CCR, les assurances maladie ne remboursent pas les frais de la coloscopie de dépistage comme dans d autres pays d Europe. Nous espérons que ce dépistage sera pris en charge dans les prochaines années. Si un patient ne souhaite pas de se soumettre à une coloscopie de dépistage, nous proposons de lui offrir un dépistage par une recto-sigmoïdoscopie ou par des tests de recherche de sang occulte dans les selles. SURVEILLANCE APRÈS RÉSECTION D UN CANCER COLORECTAL Plusieurs méta-analyses récentes et de bonne qualité démontrent que la survie à cinq ans des patients opérés dans un but curatif d un cancer colorectal bénéficie significativement d un programme de surveillance intensive par rapport à un suivi minimal D où l importance de la dernière mise à jour des recommandations suisses publiées en juin 2007 (tableau 1) et s adressant au suivi de ces patients. Elles sont le fruit d un consensus national impliquant toutes les sociétés de spécialités médicales concernées, ce qui devrait désormais permettre une meilleure cohérence dans la prise en charge de nos patients. Ces recommandations, rédigées par le Dr D. Criblez, font l objet de l annexe à cet article ainsi que d une prochaine publication dans le Forum Médical Suisse et peuvent être téléchargées sur le site de la Société suisse de gastroentérologie ( Elles sont très proches de celles des autres sociétés médicales nationales, notamment américaines 23 et françaises ( Thésaurus de cancérologie). Elles s appliquent uniquement aux patients traités pour des stades II ou III et susceptibles de bénéficier de traitements de «sauvetage» en cas de récidive ou de métastases constatées dans le cadre du programme de surveillance. Le risque de récidive en cas de cancers de stade I, traités lege artis, étant faible (3,7%), un programme de surveillance intensive n est pas justifié. Seule la coloscopie est formellement recommandée pour détecter les Tableau 1. Recommandations consensuelles* pour le suivi des cancers colorectaux après opération curative Mois postopératoires Examen clinique** et CEA*** trimestriel semestriel + + la 1 ère année les 2 e et 3 e années Coloscopie + +**** CT-scan du thorax et de l abdomen***** Pour le CA rectal : sigmoïdoscopie et endosonographie Remarques préliminaires Ce programme de suivi concerne des patient(e)s au stade II-III (T3/4 ou N+, M 0 ) dont I état général et I espérance de vie permettent d envisager un traitement d une récidive ou de métastases. Ce suivi est un travail interdisciplinaire, coordonné localement par I un des spécialistes qui enrôlera et orientera continuellement les autres médecins impliqués (chirurgien, médecin de famille, gastro-entérologue, radio-oncologue, radiologue, etc.). Conditions préliminaires : une coloscopie totale préopératoire ou postopératoire (si possible dans les trois mois qui suivent I opération) ainsi que des investigations d imagerie, en règle générale un CT-scan du thorax et de I abdomen (complétés par un CT-scan du bassin pour le CA rectal). Les situations comportant un risque accru de cancer, comme par exemple les syndromes héréditaires (polypose rectocolique familiale, cancer colorectal héréditaire sans polypose, Peutz-Jeghers), les maladies chroniques inflammatoires, acromégalie, etc., ne sont pas mentionnées dans le schéma qui suit et nécessitent des mesures de suivi différentes. * Sociétés de discipline médicale et organisations impliquées : voir annexe p ** Pour le CA rectal profond (extra-péritonéal) réséqué avec une excision totale du méso-rectum et rétablissement de la continuité : palpation rectale tous les trois mois (contrôle par l opérateur). *** Il est vivement recommandé de faire un dosage de routine du CEA (antigène carcino-embryonnaire) avant l opération. Une augmentation du taux du CEA postopératoire demande une investigation radiologique. **** Si sans particularité, tous les cinq ans. ***** CT-scan triple contraste multidétecteur (administration du liquide de contraste par voie orale, rectale et intraveineuse) du thorax et de l abdomen (et du bassin pour le CA rectal). Une échographie du foie et une radio du thorax (face/profil) sont une option alternative, sous réserve d une qualité optimale. Le CT-scan du thorax est conseillé avant tout pour le CA rectal. sggssg : 0 Revue Médicale Suisse 23 janvier 2008 Revue Médicale Suisse 23 janvier

4 tumeurs métachrones, avec les mêmes intervalles que pour les stades II et III. SURVEILLANCE APRÈS POLYPECTOMIE De nombreuses études ont montré que la polypectomie endoscopique réduit le risque de développer un cancer du côlon. 24,25 Toute personne ayant eu des polypes présente un risque accru de développer d autres polypes dans les années à suivre. Cela justifie la surveillance endoscopique chez ces patients. Le risque de développer des lésions métachrones est directement dépendant du type, du nombre et des caractéristiques histologiques des polypes réséqués. 26 Sur la base des ces connaissances, la plupart des associations gastro-entérologiques européennes et américaines ont décidé de grouper les patients en classes de risque qui permettent d en définir les modalités de surveillance ( Au cours de l année 2007, la Société suisse de gastro-entérologie a effectué la troisième révision des recommandations pour la surveillance après polypectomie (tableau 2). Les auteurs soulignent qu il s agit de recommandations et non pas de lignes directives. Par rapport à l ancienne version, les changements les plus importants concernent la nomenclature : en particulier, en accord avec la nomenclature internationalement utilisée, le polype malin a été renommé en carcinome au sein d un polype et le serrated ademoma a été rebaptisé adénome dentelé. Les adénomes dentelés sont considérés comme étant équivalents aux polypes adénomateux sur le plan thérapeutique et de la surveillance. Recommandations pour la surveillance après polypectomie lors d une coloscopie Conditions requises Coloscopie complète avec ablation complète des polypes (dite clearing colonoscopy). Récupération complète des polypes réséqués avec préparation histologique. Remarque Après résection par fragments ou doute sur la résection totale de polypes sessiles, il est recommandé d effectuer Tableau 2. Recommandations* pour la surveillance après polypectomie lors d une coloscopie Catégories Caractéristiques des polypes (histologie, critères Intervalle pour la coloscopie Intervalle pour la coloscopie de risque additionnels) de surveillance après résection de suivi après coloscopie d un polype sans polypes I Adénome tubulaire 5 ans Arrêt de la surveillance 1-2 polypes et 1 cm de taille et Pas de dysplasie de haut grade et Anamnèse familiale négative (1 er degré de parenté) II Adénome tubulaire 3 ans 5 ans 2 polypes ou 1 cm de taille ou Dysplasie de haut grade ou Anamnèse familiale positive (1 er degré de parenté) III Adénome (tubulo-)villeux ou adénome dentelé Tout nombre ou toute taille Tout type de dysplasie Carcinome au sein d un adénome (polype dit malin) 3 mois pour le contrôle du lieu 5 ans Polypectomie endoscopique complète et de résection, puis à 3 ans Limite de résection histologiquement saine et Différentiation G1-2 et Aucune invasion des veines et des lymphatiques IV Carcinome au sein d un polype (polype dit malin) La résection chirurgicale est fondamentalement indiquée Polypectomie endoscopique incomplète ou Limite de résection histologiquement maligne ou Différentiation G3 ou Invasion veineuse ou lymphatique manifeste Polype hyperplasique 3 ans 5 ans En amont du sigmoïde ou taille de 1 cm ou 20 polypes Au niveau du rectosigmoïde et de taille 1 cm Aucune surveillance Conditions requises Coloscopie complète avec ablation complète des polypes (dite clearing colonoscopy), récupération complète des polypes réséqués avec analyse histologique. Remarques Après résection par fragments ou doute sur la résection totale de polypes sessiles, il est recommandé d effectuer une endoscopie de contrôle du site de résection dans les trois mois : Espérance de vie estimée 10 ans Aucun indice en faveur d un syndrome héréditaire (polypose rectocolique familiale, cancer colorectal héréditaire sans polypose, Peutz-Jeghers) ou autre situation majorant le risque pour un cancer colorectal (IBD, acromégalie, etc.). * Sociétés de discipline médicale et organisations impliquées : voir annexe p sggssg : Revue Médicale Suisse 23 janvier 2008

5 une coloscopie de contrôle dans les trois mois : espérance de vie estimée 10 ans ; aucun indice en faveur d un syndrome héréditaire (polypose rectocolique familiale, cancer colorectal héréditaire sans polypose, Peutz-Jeghers) ou autre situation majorant le risque pour un cancer colorectal (maladies inflammatoires de l intestin, acromégalie, etc.). Annexe Ligue contre le cancer; Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer; Société suisse de médecine générale; Société suisse de chirurgie générale et d urgence; Société suisse de médecine interne; Société suisse d oncologie médicale; Société suisse de pathologie; Société suisse de radiologie; Société suisse de chirurgie viscérale. > > Implications pratiques Dépistage du cancer colorectal: coloscopie à 50 ans pour toutes les personnes avec un risque moyen de développer un cancer colorectal Méthode alternative pour le dépistage en cas de refus de coloscopie: recherche de sang occulte dans les selles ou sigmoïdoscopie > Pour le suivi des patients opérés d un cancer colorectal, le CT-scan thoraco-abdominal remplace la sonographie abdominale et la radio thorax standard Bibliographie 1 Ries LA, et al.the annual report to the nation on the status of cancer, , with a special section on colorectal cancer. Cancer 2000;88: Remontet Land, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period Rev Epidemiol Sante Publique 2003;51: Jemal A, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clinic 2005;55: Ballinger AB,Anggiansah C. Colorectal cancer. BMJ 2007;335: Heresbach D, et al. Review in depth and meta-analysis of controlled trilas on colorectal cancer screening by faecal occult blood test. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18: Launoy GD, et al. Evaluation of an immunochemical fecal occult blood test with automated reading in screening for colorectal cancer in a general average-risk population. Int J Cancer 2005;115: Levi Z, et al. A quantitative immunochemical fecal occult blood test.ann Intern Med 2007;146: ** Viiala C, Olynyk JK. Outcomes after 10 years of a community based flexible sigmoidoscopy screening program for colorectal carcinoma. MJA 2007;187: Kaltenbach T, et al. Decreased miss rates of colorectal neoplasms with use of wide angle view (170 ) and high resolution colonoscope. Am J Gastroenterol 2006;101(Suppl.):S Deenadayalu VP,et al.170 wide-angle colonoscope : Effect on efficiency and miss rates.am J Gastroenterol 2004;99: East JE, et al. Surface visualization at CT simulated colonoscopy : Effect of varying field of view and retrograde view.am J Gastroenterol 2007;102: * Hirata M, et al. Magnifying endoscopy with narrow band imaging for diagnosis of colorectal tumors. Gastrointest Endosc 2007;65: * Chiu H-M, et al.a prospective comparative study of narrow-band imaging, chromoendoscopy, and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia. Gut 2007;56: ASGE Technology committee. Chromoendoscopy. Gastrointest Endosc 2007;66: Hurlstone DP, et al. Novel clinical in vivo roles for indigo carmine : High-magnification chromoscopic colonoscopy. Biotech Histochem 2007;82: * ASGE guideline. Colorectal cancer and surveillance. Gastrointest Endosc 2006;63: Kim DH, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007;357: Vijan S.The cost-effectiveness of CT colonography in screening for colorectal cancer.am J Gastroenterol 2007;102: Rosman AS, Korsten MA. Meta-analysis comparing CT colonography, air contrast barium enema and colonoscopy.am J Medicine 2007;120: Figueredo A, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer : A practice guideline. BMC Cancer 2003;3: Jeffery M, et al. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;24:CD ** Renehan AG, et al. Impact on survival of intensive follow-up after curative resection for colorectal cancer : Systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324: Desch CE, et al. Colorectal cancer surveillance : 2005 update of an American society of clinical oncology. Practice guideline. J clin Oncol 2005;23: Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992;326: Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, Sturmer T, Hoffmeister M. Does a negative screening colonoscopy ever need to be repeated? Gut 2006;55: Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy : A consensus update by the US multi-society task force on colorectal cancer and the American cancer society. CA Cancer J Clin 2006;56:143-59;quiz * à lire ** à lire absolument 0 Revue Médicale Suisse 23 janvier 2008 Revue Médicale Suisse 23 janvier