Critères de qualité des résections endoscopiques des polypes pour une prévention optimale du cancer colo-rectal

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1 SYMPOSIUM SCIENTIFIQUE Coloscopie de pre vention du cancer colorectal Critères de qualité des résections endoscopiques des polypes pour une prévention optimale du cancer colo-rectal Dr. Christine Lefort Hôpital Privé Jean-Mermoz, Lyon

2 Rôle préventif de la polypectomie Surveillance d une population anglaise de 2600 patients avec polypectomie sur une période de 23 ans Mortalité réduite de 53% par rapport à la mortalité attendue dans la population générale Zauber NEJM 2012

3 Pourquoi exiger des critères de qualité? Nos résections sont elles complètes? En cas de résection incomplète, les résidus sont ils responsables de cancer d intervalle? Comment améliorer la qualité des résections de polypes lors d une coloscopie afin de prévenir de façon encore plus efficace le cancer colorectal?

4 La résection est elle complète? Études s intéressant à la zone de résection Biopsies ou Mucosectomie Après résection Polypes à la pince froide ou chaude, à l anse froide ou diathermique Tailles et Histologies différentes Résection incomplète (RI) dans 9 à 61% des cas selon les études (54 à 346 polypes réséqués) le plus souvent autour de 10 à 11% Ellis GIE 1997, Efthymiou Endoscopy 2011, Lee Am J Gastroenetrol 2013 Pohl Gastroenterology 2013, Gomez Endoscopy International Open 2014

5 Résection incomplète = cancers d intervalle? Cancer d intervalle: 1,2 à 2,9 cas pour 1000 patients-années - Cancers imputables à une RI dans 30% des cas - 25 à 30% des cancers d intervalle dans un segment identique à une résection antérieure - Polypectomies moins efficaces pour prévenir le cancer du côlon droit Pabby GIE 2005, Robertson Gastroenterology 2005, Efthymiou 2011, Huang Digestion 2012, Brenner Ann Intern Med

6 Recommandations de suivi post polypectomie

7 Caractère complet de la résection Idéalement monobloc, avec marges saines En pratique, deux situations opposées : - Polypes diminutifs (< 5mm): résection selon différentes techniques fonction des habitudes des endoscopistes - Polypes de grande taille avec résection en piecemeal Problème supplémentaire lié à la méthode de récupération du polype (fragmentation lors de l aspiration dans un piège à polypes)

8 Comment améliorer la qualité de nos résections? Mieux dépister les lésions à réséquer (préparation, temps d exploration) Mieux les classer (classifications de Paris et de Kudo) : interprétation fluctuante Adapter la technique de résection - à l aspect de la lésion - à la taille de la lésion (estimation / pince à biopsie, logiciel intégré, cap de mesure)

9 Comment améliorer la qualité de nos résections? Adapter la technique de résection - à l aspect de la lésion: Optimiser le repérage des limites par coloration standard ou virtuelle lorsque les berges sont difficiles à voir (adénomes festonnés) et injection sous muqueuse additionnée de colorant Résection en bloc à privilégier dans tous les cas mais surtout si une lésion de haut grade ou un adénome festonné sont suspectés par classification de Paris ou de Kudo Marges saines (latérales et profondes) - à la taille de la lésion Rex AJ Gastroenterol 2012

10 Comment améliorer la qualité de nos résections? Risque de résection incomplète : - adénomes festonnés (31 à 50%) - adénomes (7,2 à 10 %) - à part les polypes hyperplasiques : 76% de RI Efthymiou Endoscopy 2011 Pohl Gastroenterology 2013 Gomez Endoscopy International Open 2014

11 Comment améliorer la qualité de nos résections? Adapter la technique de résection - à l aspect de la lésion - à la taille de la lésion estimation / pince à biopsie, logiciel intégré, cap de mesure)

12 Comment améliorer la qualité de nos résections? Risque de résection incomplète : - Adénomes de mm : 17,3 % - Adénomes de 5-9 mm : 6,8% Efthymiou Endoscopy 2011 Pohl Gastroenterology 2013 Gomez Endoscopy International Open 2014

13 Comment améliorer la qualité de nos résections? Autres facteurs de risque de résection incomplète : - Localisation colique gauche : 67 % droite: : 17% Mais une seule petite étude avec seulement 6 polypes sur le colon droit - Endoscopiste Taux de RI variant selon les endoscopistes: 6,5 à 22,7% (plus de 20 polypes) - Technique de résection +++ pince froide 11 et 61 % anse froide 10 % anse diathermique 6% Efthymiou Endoscopy 2011 Pohl Gastroenterology 2013 Gomez Endoscopy International Open 2014

14 Comment améliorer la qualité de nos résections? Technique de résection adaptée à la taille de la lésion - < 5 mm : pince froide pour les polypes < 3 mm; jumbo pour les lésions ne pouvant être réséquées en un coup de pince? mm : anse froide avec injection sous muqueuse y compris pour les petites lésions à droite permettant une résection à l anse plutôt qu une résection en piecemeal à la pince - > 9 mm : anse diathermique avec ou sans mucosectomie; dissection sous muqueuse en cas de lésion de grande taille en fonction de la localisation; centre expert si difficulté technique; chirurgie si exérèse endoscopique impossible Qualité de résection +++ y compris pour les polypes < 5 mm : 1,6% de polypes en DHG ou carcinome et jusqu à 10% d adénomes avancés ( contingent villeux > 25%) Tsai Dig Dis Sci 2011, Recipi Endoscopy 2012, Steele (ESGE) Endoscopy 2012

15 Comment vérifier la qualité de nos résections? Contrôle endoscopique immédiat de la zone de résection par examen soigneux optimisé par une coloration standard ou virtuelle Lavage à la pompe : - nettoie le sang résiduel - soulève les berges (type soulèvement de mucosectomie) et sensibilise la détection des résidus adénomateux périphériques Biopsies sur les berges de la résection Après résection, repérage de la zone de résection : - clip ou particules de charbon en cas de doute sur le caractère complet de la résection ou si une lésion dégénérée est suspectée - contrôle colique à moins de 3 mois pour les polypes réséqués en piecemeal >1 cm

16 Confrontation avec l anatomie pathologique Avant l envoi de la pièce: - étaler la lésion sur plaque si lésion volumineuse - Flacon, cassette pour les autres? Caractère complet de la résection? - Marges saines? Marges interprétables? Difficultés d interprétation liés à la coagulation? - Piecemeal? Fragmentation du polype lors de l aspiration dans le piège à polype - Pour les polypes volumineux : anse filet - Pour les plus petits?

17 Polypes non analysés Problèmes des polypes perdus ou non analysables (artéfacts de coagulation)qui pourraient faire préférer la résection à la pince. Taux de polypes récupérés (aspiration - piège) : 93,9 à 100% 6,1% d échec de récupération : - Petit polype, sessile, résection à l anse froide, localisation droite Deenadayalu GIE 2005,Komeda Gastrointest Endosc. 2013

18 Polypes non analysés Bien analyser avant résection et bien décrire dans le compte rendu afin de proposer un suivi en fonction de l histologie supposée : moins efficace que l histologie mais parfois seule donnée disponible Caractérisation endoscopique des polypes en Efficacité, sensibilité, spécificité: 76.6%, 78.1% et 73.4%; - Recommandations de suivi adaptées dans 69,5% des cas Recipi Endoscopy 2012, Schachschal Gut 2014

19 Perspectives d amélioration Privilégier les résections en bloc avec marges analysables dans toutes les situations Techniques froides pour les petites lésions car moins de risque de saignement immédiat et retardé Temps inférieur pour les résections à l anse vs pince froide Coût probablement < d une anse hybride capable de réaliser les résections froide et diathermique

20 Nécessité d évaluer la qualité de nos résections (études population) Variabilité dans les pratiques des endoscopistes Etudes en population nécessaire pour déterminer les techniques de résection capable de garantir le meilleur effet préventif de la polypectomie/coloscopie contre le cancer colorectal Ne pas négliger la qualité de résection des petits polypes (< 1 cm) qui représentent 80% des polypes réséqués et peut être une part non négligeable des cancers d intervalle

21 Conclusions Bien détecter, bien analyser, bien décrire le polype (classification de Paris et Kudo, localisation (pas toujours facile.), taille) et sa technique de résection Adapter la résection à la taille du polype en privilégiant les résections monoblocs avec marges de sécurité Confirmer le caractère complet sur l analyse de la zone de résection (+ ou moins biopsies)

22 Conclusions Confirmer le caractère complet avec l anatomopathologiste Si histologie défavorable ou résection piecemeal: contrôle endoscopique < 3 mois ou chirurgie selon les cas avec discussion en RCP si nécessaire