LE PALUDISME DE L ENFANT DANS UN SERVICE DE PEDIATRIE A BRAZZAVILLE A PROPOS DE 1073 OBSERVATIONS

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1 LE PALUDISME DE L ENFANT DANS UN SERVICE DE PEDIATRIE A BRAZZAVILLE A PROPOS DE 1073 OBSERVATIONS G. MOYEN, S. NZINGOULA, J.C. MOWANDZA-NDINGA, J.L. NKOUA, A.B. MPEMBA, V. FOURCADE RESUME Mille soixante treize (1073) cas de paludisme de l enfant traités dans le Service de Pédiatrie Grands Enfants du C.H.U. de Brazzaville ont été observés entre le 1er janvier 1989 et le 31 décembre 1990 soit 37 % des hospitalisations. Le paludisme occupe ainsi la pre m i è re cause des admissions du Service. La moyenne d âge est de 6,7 ans (3 à 15 ans) ; aucune influence de saison n a été notée. Le paludisme a été noté chez un enfant en bon état général dans 958 cas (89,3 %) ; drépanocytaires 101 cas (9,4 %). Les signes cliniques dominants sont :. la fièvre : 1009 cas (94 %),. les troubles digestifs : 493 cas (45,9 %),. la pâleur : 360 cas (33,5 %),. les convulsions : 209 cas (19,5 %),. la splénomégalie : 292 cas (27,2 %). Plusieurs types cliniques ont été observés y compris les formes graves :. accès palustre simple : 389 cas,. accès palustre convulsif : 308 cas,. accès palustre forme digestive : 117 cas,. accès pernicieux : 91 cas,. forme anémique : 366 cas dont 191 enfants transfusés (17,8 %). Ces formes étaient isolées et/ou associées. L évolution a été favorable chez 1067 enfants (99,4 %). La durée moyenne d hospitalisation était de 4 jours (2 à 14 jours) ; deux (2) enfants sont décédés, quatre (4) enfants ont gardé des séquelles neurologiques. Les auteurs insistent sur la nécessité d un traitement préventif chez les enfants de moins de 4 ans et d un traitement présomptif de tout épisode fébrile à grande échelle chez les enfants. SUMMARY One thousand and seventy three children were admitted and t reated for malaria in the department of Pediatrie Grands enfants of UHC Brazzaville from 1st january 1989 to 31st December 1990 which was 37 % of hospitalisation; Malaria was the first cause of admission in the department. The average is 6,7 years (3 to 15 years). No seasonal influence had been notices. malaria was noticed in 958 cases (89,3 %) in the case of a child * Service de pédiatrie (Pr. Ag. s. NZINGOULA) in a good health state ; 101 cases (9,4 %) sickle cell anemia. The dominant clinical signes are :. Fever : 1009 cases (94 %),. Digestive troubles : 493 cas (45,9 %),. Palor : 360 cases (33,5 %),. Convulsions : 209 cases (19,5 %),. Splenomegalia : 292 cases (27,2 %). Many clinical types have been observed added to then the serious forms :. bout of simple malaria : 389 cases,. bout of convulsive malaria : 308 cases,. bout of malaria with digestive form : 117 cases,. pernicious bout 31 cases and form of anemia 366 cases among which 191 children (17,8 %) transfused. Those forms were isolated and or associated. Evolution had been successfull in 1067 children (99,4 %). The average duration of the hospitalisation was of 4 days (2 to 4 days); two (2) children died, four (4) children had neurological after effects. The authors emphasice on the necessity of p reventive treatment of children under 4 years old and p resumptive treatment in all feverish episode of children in general. INTRODUCTION Le paludisme est l une des maladies tropicales les plus fréquentes et les plus graves où le principal impact reste l enfant. Si les manifestations typiques d un accès palustre sont des accès fébriles intenses de quelques heures, les formes atypiques peuvent contribuer à égarer le diagnostic notamment chez l enfant. Aussi avons-nous repris les dossiers des enfants hospitalisés dans le service de Pédiatrie du CHU de Brazzaville en se fixant comme objectif l analyse des aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs. PATIENTS ET METHODES L étude est réalisée dans le service de Pédiatrie Grands Enfants à partir des dossiers d enfants hospitalisés entre le 1er janvier 1989 et le 31 décembre Font partie de l étude, tous les enfants de 3 à 15 ans sortis du Service

2 178 G. MOYEN, S. NZINGOULA, J.C. MOWANDZA-NDINGA, J.L. NKOUA, A.B. MBEMBA, V. FOURCADE avec le diagnostic de paludisme ; ce dernier étant retenu devant une symptomatologie évocatrice confirmée dans tous les cas par une goutte épaisse positive (plasmodium falciparum) à l admission. Une ponction lombaire a été réalisé chez tous les malades qui ont convulsé ; la classification de la splénomégalie a été faite selon HACKETT (9). Ont été exclus : tous les cas de paludisme avec goutte épaisse positive mais associé à une méningite, une fièvre typhoïde, une pneumopathie ; les enfants traités comme paludisme avec goutte épaisse négative. Ainsi, sur 1340 diagnostics de paludisme portés en deux ans, nous avons retenu pour ce travail 1073 observations. RESULTATS A. Epidémiologie a) Fréquence Du 1er janvier 1989 au 31 décembre 1990 (2 ans), 2897 enfants ont été hospitalisés dans le service ; le diagnostic de paludisme a été porté chez 1073 d entre eux soit 37 % des hospitalisations du service. Ces 1073 cas de paludisme se répartissaient en 469 cas pour 1224 hospitalisés en 1989 (38,3 %) et 604 cas pour 1673 hospitalisés en 1990 (36,2 %). b) Sexe et âge Il s agissait de 600 garçons (59,9 %) et 473 filles (41,1 %) d i fférence non significative. Toutes les tranches d âges étaient représentées (tableau 1), l âge moyen était de 6,7 ans (3 à 15 ans). Tableau 1 : Répartition selon l âge Age Nb % 3-6 ans ,3 6-9 ans ans , ans c) Saison Aucune influence de saison n a été notée. d) Terrain La maladie était notée chez 958 enfants en bon état général (89,3 %), drépanocytaires 101 cas (9,4 %) ; chez 14 enfants (1,3 %) le paludisme était associé à une pathologie autre que l un des critères d exclusion. e) Provenance Les malades habitaient Brazzaville dans les tous les cas sans influence de quartier. f) Antécédents Parmi les 1073 malades, 419 enfants (39 %) avaient déjà été hospitalisé au moins une fois pour paludisme ; 565 enfants (52,6 %) avaient reçu avant l hospitalisation un antipaludique en automédication à dose insuffisante ; 132 enfants (12,3 %) recevaient une chimioprophylaxie jugée correcte par la chloroquine 96 cas et par l amodiaquine 36 cas ; 941 enfants (87,7 %) ne recevaient aucune chimioprophylaxie ; la répartition de ces 941 enfants selon l âge est représentée par le tableau 2. Tableau 2 : Répartition des enfants sans prophylaxie palustre et par l âge Age Nb % 3-6 ans ,9 6-9 ans ans ans ,1 Total B) Clinique a) Le délai entre le premier jour des manifestations cliniques et la consultation dans le Service était en moyenne de 6 jours (2 à 12 jours). b) Le motif d hospitalisation rapporté par les parents ou consigné sur la feuille de transfert par les agents de santé est représenté par le tableau 3. Tableau 3 : Les motifs d hospitalisation Nb % Fièvre Convulsions ,1 Vomissements ,8 Anémie ,3 Céphalées ,3 Douleurs abdominales et/ou diarrhée ,1 Trouble de conscience 86 8 Ictère 51 4,9

3 LE PALUDISME DE L'ENFANT 179 c) Les signes d examen sont représentés par le tableau 4. a) Signes généraux Signes généraux Tableau 4 : Signes cliniques Fièvre 1009 Pâleur 360 Asthénie 405 Ictère 127 b) Signes fonctionnels Signes fonctionnels Vomissements 320 Céphalées 190 Douleurs abdominales et/ou diarrhée 173 Convulsions* 209 Somnolence 75 * Les convulsions ont été observées chez 65 enfants de 3-5 ans, 109 enfants de 5 à 10 ans et 35 enfants de 10 à 15 ans, l âge moyen étant de 6 ans 3 mois. c) Signes physiques Signes physiques Splénomégalie* 292 Coma 91 Hépatomégalie 56 * La splénomégalie était de type I et II dans 217 cas ; de type III et IV dans 76 cas ; associée à une hépatomégalie dans 15 cas. d) Les formes cliniques observées sont consignées au tableau 5 Tableau 5 : formes cliniques Formes monosymptomatiques 881 Accès palustre simple 398 Accès palustre convulsif 207 Forme digestive 77 Accès pernicieux 25 Forme anémique** 174 Formes associées* 192 TOTAL 1073 ** Parmi les enfants qui présentaient une anémie, toutes formes confondues, 191 ont été transfusés soit 53,6 % des formes avec anémie et 17,8 % de l ensemble des cas de paludisme. * les associations concernaient des convulsions 101 fois, des manifestations digestives 40 fois, un accès pernicieux palustre 66 fois et une anémie dans tous les cas. C - EVOLUTION L évolution a été défavorable chez 6 enfants (0,6 %) parmi lesquels deux sont décédés l un drépanocytaire homozygote décédé par anémie, l autre par accès pernicieux palustre à un stade tardif. Les quatres autres étaient sortis avec des séquelles neurologiques à type de comitialité (1 cas), hémiplégie (1 cas) et accès d hypertonie (2 cas). Ces séquelles ont été toutes observées chez des malades ayant présenté un accès pernicieux avec état de mal convulsif. L évolution a été favorable chez 1067 enfants (99,4 %). La durée moyenne d hospitalisation était de 4 jours (extrêmes à 2 et 4 jours). COMMENTAIRES a) Epidémiologie Le paludisme reprend de nos jours une nouvelle actualité en Europe comme dans les pays d Afrique ; il constitue par sa fréquence et son expansion l un des problèmes pédiatriques les plus importants. Sa place dans la morbidité hospitalière pédiatrique est relevée en Europe (2, 4) où il connaît une extension croissante depuis Cette progression est expliquée (2) par la recrudescence du paludisme dans les zones d endémie, l augmentation des migrations des populations et surtout par le développement de la résistance du plasmodium falciparum aux amino 4 quinoléines dans les zones d endémie. En Afrique (3, 14, 16) la maladie sévit toute l année, cependant MULUMBA (13) au Zaïre, SARR (16) au Sénégal et BOULARD (3) au bénin trouvent une prédominance de saison. Dans tous les cas, le paludisme est la première cause de morbidité hospitalière pédiatrique (2, 3). Sa place dans la pathologie pédiatrique congolaise déjà relevée (1) est confirmée par ce travail. Toutes les tranches d âge sont représentées comme déjà rapporté (16) ; il n a pas été noté l influence du sexe dans la survenue du paludisme. Concernant le terrain, la maladie survient généralement chez un enfant en bon état général (89,3 %) avec ou sans antécédents de paludisme, soumis ou non à une chimioprophylaxie (13, 16).

4 180 G. MOYEN, S. NZINGOULA, J.C. MOWANDZA-NDINGA, J.L. NKOUA, A.B. MBEMBA, V. FOURCADE b) Aspects cliniques c) Evolution L expression clinique du paludisme de l enfant diffère de celle de l adulte (10). En effet chez l adulte, les trois phases habituelles de frisson, chaleur et sueur contribuent au diagnostic. Par contre chez l enfant, le tableau est souvent moins typique et les formes graves comme l accès pernicieux palustre sont à redouter. L enfant est le plus souvent amené pour des signes divers sont le plus constant est la fièvre (2, 4, 10). Cette fièvre est souvent élevée, continue ou irrégulière variant entre 38 5 et 40 avec une moyenne de 39 7 (2, 10). Mais d autres signes comme l asthénie 405 cas (46,9 %), les céphalées 190 cas (17,7 %), les vomissements 320 cas (29,8 %) et les douleurs abdominales 173 cas (16,1 %) qui réalisent l aspect globlement douloureux de l'enfant tel que décrit par Lagardère (10) comme étant un tableau d embarras gastrique fébrile, doivent être connus et systématiquement recherchés car leur fréquence est probablement sous estimée par un inter-rogatoire souvent mal conduit. Le paludisme constitue avec 25,1 %, la première cause des convulsions du service ; la place du paludisme dans les convulsions fébriles de l enfant était déjà connue dans les pays d endémie palustre et notamment chez nous (8, 17) ces convulsions souvent décrites comme étant l apanage du nourrisson (17) ont été observées chez les grands enfants. Parmi les signes physiques, la splénomégalie retrouvée dans 27,3 % de notre série est le signe majeur souvent rapporté en Afrique (13). Elle a été retrouvée à tous les âges y compris chez le grand enfant. BIBLIOGRAPHIE L évolution sous traitement bien conduit est généralement favorable au bout de 3 à 4 jours (2). Cependant l anémie, classique dans le paludisme (10), est un facteur de gravité (5). Ainsi, 17,8 % des patients de cette série ont nécessité une transfusion sanguine. Le paludisme, comme la drépanocytose (14) apparaît comme un facteur de risque de transmission du VIH particulièrement dans les pays sousdéveloppés insuffisam-ment équipés en chaîne Elisa. Mais la gravité du paludisme est aussi et surtout due à l accès pernicieux (7, 15) qui y est encore observée (85 %). L accès pernicieux est responsable d une forte mortalité (15) non retrouvée dans ce travail du fait de l existence au sein de l hôpital d une unité de soins intensifs pédiatriques où la mortalité par paludisme n est pas négligeable (7). CONCLUSION Le paludisme reste une affection préoccupante au Congo ; son étude clinique fait ressortir des similitudes dans leurs principales caractéristiques avec celles observées aussi bien dans les pays développés que dans ceux d Afrique. Face à l émergence des phénomènes de résistance aux antipaludiques notamment aux amino-4-quinoléines dans notre pays (6), il importe d y penser devant un état fébrile afin de placer suffisamment tôt le patient dans l environnement hospitalier avant la survenue des signes de gravité. De même nous restons partisans d un traitement préventif chez les enfants de 0 à 4 ans et les populations à risque : enfants drépanocytaires, cardiaques, etc Pour les autres, le traitement présomptif rapide de tout épisode fébrile paraît plus réalisable à grande échelle qu une prophylaxie médicamenteuse systématique. 1 - ATANDA H.L., PORTE J., BON J.C., RODIER R. Mortalité et morbidité infantiles sur une population d un Service médical à Pointe-Noire (Congo). Rev. Pédiatr ; 27 (3) : BEGUE P., AYIYI B., QUINET B., SAKARIAN TER M. Le paludisme d importation chez l enfant : analyse épidémiologique clinique et thérapeutique à propos de 70 cas observés dans un hôpital Pédiatrique parisien. Bull Soc. Path. Ex : 84 (2) BOULARD J.C., CHIPPAUX J.P., AYIYI B., AKOGBETO M., MASSOUGBODJI A., BANDOU D. Une étude de la morbidité palustre dans un Service Hospitalier de Pédiatrie au Bénin en 1989 et Méd. Trop : 50 (3) BOUREE P., HENNEQUIN C. Epidémiologie du paludisme : étude rétrospective dans un centre Hospitalo- Universitaire parisien de 1976 à La Presse Médicale 1990 : 19 (2) BREWSTER D.R., KWIATKOWSKI D., WHITE N.J. Neurological sequelae of cerebral malaria in children. Lancet 1990 : 336, CARME B., MOUDZEO, MBITSI A. SATHOUNKAZI C., NDOUNGA M., BRANDICOURT C., GAY F., LEBRAS J. La résistance médicamenteuse de plasmodium falciparum au Congo. Bilan des enquêtes réalisées de 1985 à Bull. Soc. Path. Ex : 83,

5 LE PALUDISME DE L'ENFANT CARME B., YOMBI B., BOUQUETY J.C., PLASSARD H., AKANI I., NZINGOULA S., SENGA P. Child mortality from cerebral malaria in Brazzaville between 1983 and 1989 with international congress of parasitology. Bull. Soc. Franç. Parasitol. 1990, C, 8 suppl. n 1, GENDREL D., HEURTAUT P., KOMBILA P., VINANO P., NARDOU M., GALLIOT A., LENOBLE R. Crises convulsives hyperpyrétiques et paludisme de l enfant. Ann. Ped ; 32 (5) HACKETT L.V. Spleen measurements in malaria. J. Net Mal. Soc., 1944, 3, LAGARDERE B. Paludisme de l enfant en Rev. Prat. (Paris) 1990 : 40 (28) LEBRAS J., NICOULET, SIMOU F., DOURY J.C. Le paludisme chimiorésistant en France. Rev. Prat. (Paris) 1988 : 38 (18) MERLIN M., LE HESRAN J.Y., JOSSE R., JOSSERAN R., SICARD J.M., LE MAO G., ETEKI D., COMBE A., TRIBOULEY J., RIPERT C. Evaluation des indices parasitologiques et immunologiques du paludisme dans la région de la Baie Bonny en Afrique Centrale. Bull. Soc. Path. Ex : 1976, 79 (5) : MULUMBA MP, VERY M., NGIMBI, PALUKU K., VA U D E R STUYFT P., MUYNOK Le paludisme de l enfant à Kinshasa (Zaïre). Influence des saisons, de l âge, de l environnement et du standing familial. Méd. Trop : 50(1) NZINGOULA S., LALLEMANT M., LALLEMANT S., MOYEN G., MAYANDA H.F., FOURCADE V., COPIN N. Infection par VIH1 chez les enfants hospitalisés pour drépanocytose au CHU de Brazzaville. Bull. Soc. Path. Ex ; PHILIPPE R.E., TOM SOLOMON Cérébral malaria in children. Lancet 1990 : 336 ; SARR M., RAFARALALAO L., GAYE O, SY H.S., DIOUF S. DIAGNE I., FALL M. Aspects épidémiologiques du paludisme chez l enfant en milieu hospitalier. Afrique Médicale 1990 : 29 (291) SENGA P., MAYANDA H.F., NZINGOULA S. Profil des convulsions du nourrisson et du jeune enfant à Brazzaville (Congo). Ann. Pédiatr. (Paris), 1985 : 32 (5) ;