Exanthèmes fébriles de l enfant Item 160. A. Raffestin

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1 Exanthèmes fébriles de l enfant Item 160 A. Raffestin

2 MODE ERUPTIF Lésion élémentaire, avec ou sans intervalle de peau saine (morbilliforme ou scarlatiniforme) Paumes et plantes Fébrile ou non Prurigineux ou non

3 ROUGEOLE paramyxovirus Transmission respiratoire Phase d incubation : 10 jours Phase d invasion : 4 jours Fièvre progressive -> 40 Catarrhe oculo-conjonctivo-nasal+++ (gros rhume) Catarrhe bronchique (toux sèche, métallique) faciès pleurard signe de Köplick (tâches endobuccales) Phase d état : 7 jours, éruption morbilliforme Convalescence : 10 jours, asthénie

4 ROUGEOLE Eruption morbilliforme (7 jours) : - Évolution descendante (en 3 jours) derrière oreilles ensemble du corps puis chute de la fièvre toute reprise de la fièvre = complication! - Non prurigineuse - Maculo-papuleuse érythémateuse avec intervalle de peau saine - Palmo-plantaire

5 ROUGEOLE Contagiosité : 4 jours avant 4 jours après

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7 ROUGEOLE : DIAGNOSTIC Clinique surtout Biologique : sérologie (IgM) ou prélèvement salivaire

8 ROUGEOLE : COMPLICATIONS (< 1 an et > 20 ans) Surinfections de l arbre respiratoire : - Bronchopneumopathies bactériennes - ORL (OMA, laryngite) Pneumopathies dues au virus morbilleux (// bronchiolite dyspnéisante) Encéphalites aiguës (1/1000) Conscience, convulsions, déficit neuro, fièvre J6- J10 post-éruption 33% décès, 33% séquelles PESS Maladie dégénérative lente SNC, 8 ans après

9 Mortalité : 15 à 20 décès/an à l époque (PNPT enfant ; encéphalite adulte)

10 ROUGEOLE : PRISE EN CHARGE Isolement jusqu à la fin de l éruption Traitement symptomatique Prophylaxie des contacts non immunisés : vaccin dans les 72h des contacts immunodéprimés (et femmes enceintes et enfant de moins de 6 mois de mère non immunisée): Ig polyvalentes dans les 5 jours Déclaration obligatoire (plan d Elimination OMS 2010)

11 RUBEOLE Rubivirus Transmission respiratoire Asymptomatique dans 80% des cas Incubation : 14 jours Invasion : 2 jours fébricule, algies diffuses, ADP cervico-occipitales État : 2-4 jours : inconstante!!! éruption rose pâle, maculeuse puis confluente Début : visage généralisation tronc + membres (épargne paumes et plantes)

12 RUBEOLE : 2 COMPLICATIONS GRAVES Méningoencéphalite (0,25/1000) Décès 10% Rubéole congénitale 1 er trimestre : Décès Malformations cœur, oreille, œil, SNC 2 ème partie de grossesse : Encéphalopathie évolutive, myocardiopathie progressive, purpura thrombopénique décès

13 Contagiosité : 5 jours avant 5 jours après RUBEOLE

14 RUBEOLE Diagnostic : sérologie (IgM) chez femme enceinte et NNé Prévention : Vaccin ROR Chez nourrisson Chez les personnes nées entre 1980 et 1991 n ayant pas été vaccinées Rattrapage en post-partum

15 MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE (5ème maladie) Parvovirus B19 Transmission respiratoire 1. Incubation : 2 semaines 2. Invasion : 1 semaine (muette) 3. État : 4-5 jours : «éruption en 2 temps» - érythème maculo-papuleux des joues en «paire de claques» - puis, 3 jours après : macules rosées sur les membres «en carte de géographie» ou «en dentelle» (centre clair et coloration périphérique) - peu prurigineux, fébricule (38 )

16 MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE (5ème maladie)

17 MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE (5ème maladie)

18 COMPLICATIONS PARVOVIRUS B19 Erythroblastopénie et anémie Aiguë en cas d anémie hémolytique chronique Chronique chez l immunodéprimé Femme enceinte Anémie fœtale Anasarque foeto-placentaire MFIU Contamination à éviter +++ isolement

19 EXANTHEME SUBIT = ROSEOLE (6 ème maladie) HSV6-HSV7 Transmission respiratoire Enfant jeune (3 mois-3ans) 1. Incubation : 3 à 5 jours 2. Invasion : 3 jours fièvre 40 C (parfois convulsions fébriles) 3. État : 2 jours chute brutale de la fièvre éruption (macules ou maculo-papules) discrète ++, rosée, pâle, fugace sur tronc et membres, respectant la face

20 EXANTHEME SUBIT (6 ème maladie) éléments en tête d épingle Diagnostic clinique +++

21 MONONUCLEOSE INFECTIEUSE EBV (HHV4) 1. Incubation : plusieurs semaines (10-60j) 2. Invasion : fièvre, asthénie, angine blanche +/- fausses membranes, purpura voile du palais 3. État : exanthème morbilliforme dans 10% cas (<4 ans), mais si adjonction Péni A : éruption prurigineuse 90 à 100% des cas Souvent ADP cervicales et HPMG et SPMG Peu contagieux

22 MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (EBV)

23 DIAGNOSTIC Lymphocytes hyperbasophiles > 10% Recherche d anticorps hétérophiles : MNI test (parfois négatif chez le petit enfant) Sérologie en cas de doute ou forme sévère IgM et IgG anti-vca précoces Ac anti-ebna beaucoup plus tardifs

24 SCARLATINE Toxine du streptocoque β hémolytique du groupe A Transmission directe voie aérienne 1. Incubation : 4-5j 2. Invasion : début brutal - fièvre 40 C mal supportée, malaise général - angine rouge+++ et ADP cervicales - langue toute blanche - vomissements faciles toute angine qui vomit est une scarlatine

25 SCARLATINE 3. État : toxinique, 2 jours après : Fièvre à 40 exanthème (chair de poule sur coup de soleil) 7j Nappe rouge foncée, granitée Tronc ensemble du corps en 24h ( sauf paumes et plantes) Sans intervalle de peau saine desquamation «en doigt de gant» (tardive 7-15j) énanthème : langue saburrale puis V lingual, puis langue dépapillée et framboisée

26 SCARLATINE

27 SCARLATINE

28 CAT SCARLATINE Diagnostic clinique +/- Strepto test Ttt : péni G ou péni A (Amoxicilline) ou macrolide Complications ORL : adénite cervicale, otite Rénales : néphrite précoce, GNA post-strepto tardive Articulaires : rhumatisme précoce, bénin ; RAA vers le 21 ème jour

29 VARICELLE EN FRANCE à cas/an, 95% chez les moins de 20 ans 3% de complications (Réseau sentinelle 1994) Sous-estimation certaine : étude récente «Envol» : 7,8% 3300 hospitalisations/an (1999) -92% sujets sains, 26% sujets > 15 ans 20 décès annuels, 70% non immunodéprimés, 69% chez les sujets > 15 ans (PMSI 1999) 500 varicelles gravidiques/an, 10 à 14 fœtopathies actuellement : augmentation probable des formes graves

30 VARICELLE 1. Incubation : 14 jours 2. Invasion : 2 jours VZV (HHV3) - malaise, fièvre parfois 3. État : 15 jours - macule, papule, vésicule, croûte (prurigineuse), élément achromique - «vagues éruptives» : éléments d âge différents, intervalle de peau saine - touche le cuir chevelu, épargne paumes et plantes

31 VARICELLE Contagiosité (+++) 2 jours avant 6 jours après Complications :!! AINS

32 VARICELLE NEONATALE Varicelle périnatale transmission : 20 à 50% si varicelle maternelle 15-20j avant l accouchement : varicelle bénigne, avant J5 (protection par Ac maternels) si varicelle maternelle entre -5 à +2 j/ accouchement : varicelle grave : éruption généralisée ulcéronécrosante, pneumopathie, encéphalite, hépatite, ulcérations digestives mortalité sans traitement : 30% Varicelle post-natale après 10 jours, risque de formes sévères

33 VARICELLE : COMPLICATIONS INFECTIEUSES Principale complication de la varicelle près de la moitié des complications 97% ont moins de 5 ans Deux germes essentiels : Streptococcus pyogenes 44% Staphylococcus aureus 28% Souvent producteurs de toxines

34 Infections de la peau et des tissus mous 29% des complications < 5 ans Rôle favorisant probable du talc et AINS

35 Infections de la peau et des tissus mous Dermo hypodermites (extension au tissu cellulaire sous-cutané) abcès, nécrose Fasciites nécrosantes (extension aux fascias musculaires) streptococcus pyogenes / toxine choc Mortalité ++ et séquelles par délabrements tissulaires : nécroses, syndrome des loges

36 SEPTICEMIES et VARICELLE Staphylocoque et surtout streptocoque Associée à infection tissus mous ou isolée Souvent choc septique avec hypotension et CIVD Peut se compliquer de localisations septiques : ostéo-articulaires, pulmonaires, cardiaques...

37 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES de la VARICELLE Grands enfants (60% > 5 ans) Cérébellites : (1/4000), rarement graves Encéphalites : (1/40 000) de type post infectieux. Classiquement bénignes. Syndrome de Reye : a disparu de la littérature depuis les recommandations d abstention de l aspirine Syndrome de Guillain-Barré (polyradiculonévrite)

38 PNEUMOPATHIES VARICELLEUSES 31% des complications Deux entités très différentes : Pneumopathies / pleuropneumopathies bactériennes (streptocoque, pneumocoques). Immunocompétent. Pneumopathies interstitielles / SDRA. Liées au virus de la varicelle. Immunodéprimé. 50 % décès

39 HEPATITES FULMINANTES et VARICELLE Habituellement dans le cadre de la varicelle de l immunodéprimé Cas rapportés Après corticothérapie courte, voie générale Après corticothérapie inhalée

40 VARICELLE : QUELQUES MESSAGES Soins de peau +++ Talc à proscrire AINS déconseillés Si fièvre non en rapport avec une poussée éruptive évoquer une surinfection

41 VARICELLE : QUELQUES MESSAGES Immunocompétents : complications habituellement non directement liées au virus indication exceptionnelle des anti-viraux France : recommandations restrictives vis-à-vis de la vaccination (vaccin vivant atténué) position qui sera reconsidérée lors de la mise à disposition (proche) d un vaccin combiné Rougeole- Rubéole-Oreillons-Varicelle

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43 Complications : algies post-zostériennes atteinte opthalmique zona généralisé (ID) ZONA récurrence virus VZV Touche un métamère (thoracique, ophtalmique..) ID ++ mais aussi immunocompétent

44 SYNDROME DE KAWASAKI Vascularite (origine?) Surtout chez le nourrisson

45 SYNDROME DE KAWASAKI Fièvre > 5 jours 5 critères / 6 Enanthème buccal -> gingivite, chéilite, stomatite, pharyngite Conjonctivite, hyperhémie conjonctivale ADP cervicales Exanthème éruption (morbilliforme ou scarlatiniforme) Atteinte des extrémités érythème oedème palmo-plantaire desquamation en doigt de gant

46 SYNDROME DE KAWASAKI Parfois formes atypiques Troubles digestifs, cardio-vasculaires, méningite, arthralgies, myosite, uréthrite, iridocyclite

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54 MALADIE DE KAWASAKI Syndrome inflammatoire +++, thrombocytose Écho coeur Dès la suspicion Puis suivi minimum 6 mois Écho abdominale (hydrocholécyste?)

55 MALADIE DE KAWASAKI Complications ANEVRYSMES CORONARIENS IDM Atteinte myocardique ou péricardique Traitement Immunoglobulines IV (prévention anévrysmes) Acide acétyl-salicylique