Douleurs et Prolapsus. Pierre MARES Brigitte FATTON - Renaud de TAYRAC avec l aide de S. DROUPY M. PRUDHOMME

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1 Douleurs et Prolapsus Pierre MARES Brigitte FATTON - Renaud de TAYRAC avec l aide de S. DROUPY M. PRUDHOMME

2 ANXIO-DEPRESSIFS Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital Fréquence approx. (%) Anxiété 50 Symptômes dépressifs 30 Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005 Les douleurs pelviennes sont inhabituelles et doivent faire rechercher une autre cause (névralgie pudendale, tumeur pelvienne )

3 GENITO-SEXUELS Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital Fréquence approx. (%) Sensation de «boule» intra-vaginale 100 Pesanteur pelvienne ou périnéale 80 Gêne ou appréhension lors des rapports sexuels 30 Dyspareunies 10 Manœuvres intra-vaginales facilitant la miction ou la défécation? Symptômes de béance vulvaire? (hyposensiblité lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention d eau dans le vagin) Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005

4 Questionnaire sur les symptômes (PFDI-20) et la qualité de vie (PFIQ7) chez les femmes avec un trouble de statique pelvienne. 2 questions portent sur la douleur Q2 - lourdeur pesanteur. Q20 - douleurs et sensations d inconfort dans le bas ventre ou la région génitale. Cf. SF12 R. de TAYRAC et ol Journal de G.O et bol de la repost 2007

5 497 pour consultations annuelles. âge moyen 44 ans (18-82 ans) 7 Questions douleur lombaire ou de l aine en position debout douleur lombaire ou de l aine aggravée en fin de journée 48 % réponses positives 33 % symptôme gênant Pas de lien avec la gravité du stade pour les douleurs Mais possible pour les autres symptômes Swift and ol Avis J. Obstet Gynecol 2003

6 Rectocèle et Gynécologie Gastroentérologie Pesanteur Dyspareunie Irritation vulvaire Troubles défécatoires B. Devol Gynecol obstet fertil 2002

7

8 Le pelvis a une innervation végétative (sympathique) la douleur est transmise par le système Oϵ Le PƐ n est que moteur. Le périnée a une double innervation Somatique : nerf pudendal * (contient fibres Oϵ) Végétative : système Oϵ ( souvent les artères) plexus hypogastrique inférieur. (fesses froides, corps étranger Intra rectal ou intravaginal) J-J Labat et ol Progrès en Urologie 2010

9 Les douleurs somatiques sont bien localisées. Les douleurs végétatives sont diffuses plurimétamériques - Théorie de la convergence-projection - Théorie des l activation des arcs réflexes segmentaires hyperalgésie secondaire (musculaire, sous-cutanée et cutanée et muqueuse) Interconnexions et convergences entre systèmes et viscères expliquent des douleurs pluriviscérales sans pathologie d organes J-J Labat et ol Progrès en Urologie 2010

10 Nerfs somatiques

11 Le SNA pelvien

12

13 Le plexus hypogastrique inférieur

14 Le plexus hypogastrique inférieur

15 Le plexus hypogastrique inférieur

16 Innervation du complexe sphinctérien

17 Vascularisation Artères : a. vésicales inférieures a. pudendales internes Veines : veines latérovésicales veines pudendales internes

18 Douleurs sus pubiennes : cystite interstitielle varicocèle

19 Prolapsus uretral

20 Douleurs sus pubiennes : cystite interstitielle varicocèle Douleur abdominale : colon irritable

21 Les influx diffusent vers les neurones sympathiques(peau,muscles) expliquant les reactions vegetatives en regard de la region lésée Une hyperalgesie peut ainsi exister au niveau des organes voisins de la vessie, le peritoine(endometriose,adherences) l intestin (colon irritable Des convergences se font au niveau central vers des zones centrees sur la region sacree pour les influx perineaux et th.lombaires pour les influx pelviens J-J Labat et ol Progrès en Urologie 2010

22

23 L irritation péritonéale douleur type sympathique élytrocèle entérocèle

24 L irritation péritonéale douleur type sympathique élytrocèle entérocèle Test au pessaire

25 Rectocèle

26 Douleurs postérieures + saignements ulcère solitaire du rectum fissure anale fistule chronique cancer anal

27 Douleur périnéale et abdominale +/- rectorragies hypersécrétion glaire rectale Ulcère solitaire Qing-Chao Zhu et ol WJG 2014

28 Douleur et prolapsus fissure anale? Douleur et périnée descendant fissure anale? Tan KY et ol Tech coloproctol 2009

29 Douleurs ano-périnéales : Tumeur péri-rectale Kyste pré-sacré /méningocèle sacré antérieur Abcès chronique intersphinctérien ou intra-mural Endométriose Syndrome du muscle piriforme Neuropathies pudendales Proctalgie fugace (pathologie du SA interne) Coccygodynies Mononeuropathie (D.S) et atteinte radiculoplexique

30 Hernie latérale..pour le rectum j.p.rouanet

31 Douleurs pelviennes tumeur intra pelvienne schwannome adénomyose endométriose (+ dyspareunie profonde) radiculopathie sacrée Possover Marc Référence en G/O mai juillet 2014

32 La douleur associée à un prolapsus existe : Mais typique dans sa topographie et sa chronologie - douleur lombaire - douleur à l aine Sinon l existence d une douleur avec un prolapsus doit f a i r e p e n s e r à u n e p a t h o l o g i e a s s o c i é e

33 La douleur associée à un prolapsus doit faire différer tout geste chirurgical sur le prolapsus afin de réaliser un bilan étiologique de cette douleur

34 Importance de l interrogatoire et de Examen clinique TV TR et ex pelvien complet et des examens complémentaires orientés en particulier l IRM..dynamique

35 PROLAPSUS/IMAGERIE L IRM permet d étudier ce qui en grande partie reste inaccessible à la coelioscopie et à l examen clinique, c est-à-dire : - le tissu sous-péritonéal, (fosse ischiorectale,canal d Alcok..) - les muscles et leur intégrité, - les lesions des viscères, ( endometriose - les structures ligamentaires

36 Merci de votre attention

37

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