TEP au 18 F-FDG FDG et cancers ORL: le point de vue du chirurgien

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1 TEP au 18 F-FDG FDG et cancers ORL: le point de vue du chirurgien Pr CONESSA Claude Dr Clément, Pr Poncet Service ORL du Val-de de-grâce Paris Rencontre APRAMEN 13/06/06

2 La TEP En fonction de notre expérience et de la littérature très abondante sur le sujet Préciser les indications de la TEP ou TEP-TDM TDM dans les cancers de la tête t te et du cou Quand et pourquoi demander cet examen? 2

3 Traceur et appareils Traceur: 18 F - FDG Appareils TEP 1999 TEP-TDM

4 Principales indications de la TEP TEP Bilan initial Adénopathie en apparence primitive Suivi Post-thérapeutique thérapeutique 4

5 TEP et bilan initial

6 Méthode Notre expérience Etude prospective (40 patients, CE des VADS) TEP au 18 F-FDGFDG Le bilan réalisr alisé dans le service Examen clinique TDM cervico-thoracique +/- IRM Echographie abdominale Bilan biologique (hépato pato-rénal, phospho-calcique) Endoscopie pharyngo laryngée e +biopsies Fibroscopie oeso gastrique+/- fibroscopie bronchique 6

7 Méthode Comparaisons statistiques sur T, N, M, 2ème 2 loc. Tests non paramétriques, test de McNemar,, tableaux croisé Calcul Sensibilité TEP et bilan du service Spécificit cificité TEP et bilan du service La valeur prédictive positive La valeur prédictive négativen 7

8 Site tumoral résultats Toutes les tumeurs ont été objectivées es par la TEP et le bilan du service. Mais le scanner et ou l IRM l ont toujours été nécessaires pour une étude anatomique de la lésion. l 8

9 TEP-TDM TDM Tumeur de la base de langue Adénopathie cervicale homolatérale Localisation de la tumeur plus facile Mais insuffisante pour l analyse de la tumeur Site tumoral cas clinique 9

10 Site tumoral La littérature La TEP n apporte pas d éléments supplémentaires par rapport au bilan conventionnel Ne permet pas de préciser l infiltration tumorale Problème de résolution spatiale Les petites tumeurs ne sont pas vues Hannah A Ann Surg 2002, Goerres GW Oral Oncol 2003, Ng SH J Nucl Med

11 Adénopathies cervicales Notre expérience résultats TEP BILAN CLASS Pas de différence statistique SENS (%) SPEC (%) VPP (%) VPN (%) 11

12 Adénopathies cas clinique Carcinome de l oropharynx T2N0 TEP-TDM TDM Hyperfixation sur le T uniquement TDM Adénopathie supra centimétrique non suspecte Histologie Présence de cellules néoplasiques Faux négatif 12

13 Adénopathies La littérature Sensibilité varie de 75% à 91% Spécificité varie de 82% à 100% Excellente sensibilité et spécificité mais insuffisante pour changer la stratégie chirurgicale sur le N0 Benchaou M Acta Otolarngol 1996, Hannah A Ann Surg 2002 Ng SH J Nucl Med 2005, Menda Y Semin Nucl Med

14 Métastases Notre expérience résultats TEP BILAN CLASS Pas de différence statistique SENS (%) SPEC (%) VPP (%) VPN (%) 14

15 Carcinome T3 N2a du pharyngo larynx TEP-TDM TDM Hyperfixation sur T et N + 3 fixations médiastinales TDM thoracique Adénopathies non suspectes Médiastinoscopie Ganglions inflammatoires Métastases cas clinique Faux positif 15

16 Cancers synchrones Notre expérience résultats TEP BILAN CLASS Pas de différence statistique SENS (%) SPEC (%) VPP (%) VPN (%) 16

17 Cancer synchrone cas clinique Carcinome T3 N1 de la langue TEP Hyperfixation sur T et N + Hyperfixation thoracique TDM thoracique lésion suspecte Fibroscopie bronchique Biopsies Adénocarcinome Vrai positif 17

18 Cancer synchrone Cas clinique Carcinome de la zone des 3 replis droite T3 N1 TEP-TDM TDM Fixations sur T et N uniquement Fibroscopie œso-gastrique Lésion suspecte de 5 mm Biopsie carcinome épidermoïde Faux négatif 18

19 Fixation colique suspecte Coloscopie Adénocarcinome Cancer synchrone Cas cliniques Vrai positif Adénome Faux positif 19

20 Métastases La littérature et cancer synchrone La TEP ou TEP-TDM TDM permet l évaluation simultanée, en un seul examen, des métastases et des localisations synchrones Elle doit cependant être associée au bilan conventionnel Elle doit être considérée comme une aide au diagnostic et à la décision thérapeutique Ha Pk Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Yen TC J Nucl Med 2005, Stokkel MP Ann Surg

21 Bilan initial: notre avis Pas d efficacitd efficacité supérieure de la tep par rapport au bilan réalisr alisé dans le service Intérêt La recherche de métastases m et de cancer synchrone Devant une image suspecte thoracique La TEP peut alors aider à la décision thérapeutique + 3 mois 21

22 Bilan initial arbre décisionnel Carcinome épidermoïde de la tête et du cou Bilan d extension conventionnel Stade I-II Stade III-IV Traitement Si suspicion métastase ou 2ème localisation TEP-TDM 22

23 TEP et adénopathie en apparence primitive

24 TEP et adénopathie en apparence primitive Situation peu fréquente 10-15% 15% de tous les patients puis 1-2% 1 après s bilan d imagerie, d endoscopie avec biopsies et amygdalectomie diagnostique Donc peu de patients pour lesquels la tumeur n est n pas retrouvée Mais pour ces patients Radiothérapie de toute la muqueuse pharyngo-laryng laryngée Morbidité plus importante TEP 24

25 Méthode Notre expérience Série rétrospective r de 21 patients Bilan initial TEP 4 tumeurs découvertesd 6 Tep positives 5 vrais positifs ( 3 cervicaux, 2 thoraciques) 1 faux positif (racine de langue). 15 Tep négativesn 1 faux négatifn F+ N Faux positif Absence de primitif 25

26 Cas clinique Adénopathie cervicale droite Bilan d imagerie négatifn TEP-TDM TDM négativen Endoscopie Carcinome épidermoïde hémibase de langue droite (8mm) Faux négatif 26

27 TEP et La littérature adénopathie en apparence primitive Aucun apport de la TEP Apport de la TEP Greven Fogarty Stoeckli Greven KM Cancer 1999 Fogarty GB Nead Neck 2003 Stoeckli SJ Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003 Johansen Rusthoven Delgado Johansen J Laryngoscope 2002 Rusthoven KE Cancer 2004 Delgado-Bolton RC J Nucl Med

28 TEP et La littérature adénopathie en apparence primitive Conclusions La TEP permet de découvrir d dans 24% des cas la tumeur primitive après s un bilan complet Les résultats r seraient certainement meilleurs avec la TEP- TDM 28

29 TEP-TDM TDM La littérature Gutzeit 45 patients Compare TEP et TEP-TDM TDM Aucune différence de résultats r entre les 2 techniques (Radiology( 2005) Fahkry 20 patients (Ann Série homogène 10 fixations suspectes Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2006) 3 faux positifs (vallécule, base de langue hile pulmonaire) 7 vrais positifs Mais 3 faux négatifs (base de langue, sinus piriforme, 3 replis) 3 décelés uniquement par la TEP-TDM (2 bases de langue, sinus piriforme) 29

30 Conclusions La littérature La TEP ou la TEP-TDM TDM Permet de découvrir d des tumeurs après s un bilan complet De réaliser r un examen corporel entier en une fois De diriger les biopsies sur les zones suspectes Mais un bilan négatif n à la TEP ou TEP-TDM TDM ne permet en aucun cas de supprimer le bilan endoscopique 30

31 Arbres décisionnelsd TDM+/-IRM Endoscopie +biopsies + amygdalectomie Examen clinique + Fibroscopie naso pharyngolaryngée Négatif TDM+/-IRM Notre proposition TDM+IRM TEP-TDM Endoscopie +biopsies dirigées sur les zones de fixation TEP-TDM Endoscopie +biopsies dirigées si zones de fixation + ou - amygdalectomie 31

32 TEP et suivi post-th thérapeutique

33 Suivi post-th thérapeutique Traitement des Cancers en ORL Association chimiothérapie rapie- chirurgie-radioth radiothérapierapie Modifications tissulaires avec perte des reliefs anatomiques La radiothérapie rapie est responsable des plus grandes modifications 33

34 Suivi post-th thérapeutique Les réactions r tissulaires peuvent durer plusieurs mois donc: Examen difficile Imagerie souvent peu contributive Nécessité de répéter r les examens, clinique, radiologique, endoscopique Période ou le risque de récidive r est majeur TEP 34

35 Méthode Notre expérience Série prospective 50 patients TEP réalisr alisée e entre 3 et 6 mois après s la fin de tout traitement Systématiquement Recul moyen de 17 mois après s la TEP 35

36 Site tumoral résultats Notre expérience Nombre de patients : 50 TEP - N = 35 TEP + N = 15 Suivi (1 an) : contrôle local N = 35 Biopsies + N = 7 7 décès Biopsie négative - N = 8 TEP : 4 à 6 mois - N = 8 Suivi (1 an) : contrôle local N = 8 36

37 Discussion Notre expérience TEP positive Rechercher la récidive r mais dans notre séries 8 faux positifs soit plus de 50% des examens positifs. Dans ces cas douteux une nouvelle TEP est nécessaire. n Si augmentation de la fixation récidive r certaine 37

38 Cas Clinique 05/04 08/04 Biopsies négatives Biopsies positives 38

39 Discussion TEP négative n 35 patients soit 70% des cas Aucun n a n a présent senté de récidive r locale au cours de l annl année e qui a suivi l examen. l Intérêt t de ne pas réaliser r d endoscopie d avec biopsies sur terrain irradié chez ses patients. Mais ne supprime en aucun cas la surveillance clinique régulir gulière. 39

40 Suivi post-th thérapeutique La littérature Auteurs Nb de patients Sensibilité Spécificit cificité CHEON (1999( 1999) 45 ) 45 97% 88% HAENGGELI (2000( 2000) ) % 74% TERHAARD (2001) 75 97% 82% Notre séries % 81% 40

41 Suivi post-th thérapeutique arbre décisionneld Fin de l irradiation Positive TEP-TDM 4 mois + tard Négative Positives Traitement Biopsies Augmentation de la fixation Négatives TEP-TDM 2-3 mois + tard Fixation identique ou diminution Surveillance clinique + imagerie classique 41

42 Quand demander une TEP? Bilan initial NON NON pour les stades I-II I II sauf si lésion l suspecte sur le bilan d imagerie conventionnel OUI pour les stades III-IV IV (recherche des métastases m et cancer synchrone) OUI Adénopathie en apparence primitive OUI dans le bilan initial. Permet de découvrir d dans quelques cas la tumeur primitive et d adapter d le traitement 42

43 Quand demander une TEP? Suivi post-th thérapeutique OUI syst systématiquement pour les patients ayant eu de la radiothérapie rapie ou devant un patient dont l examen est difficile. Facilite le suivi Excellente valeur prédictive négative n 43

44 Les limites de la TEP Essentiellement au nombre de 2 La résolution spatiale Problème pour la détection des petites tumeurs Le traceur, le 18 F-FDGFDG Problème de faux positif quelque soit le type d appareil utilisé 44

45 Conclusion La TEP seule ou associée e avec une TDM représente une évolution majeure de l imagerie. l Son utilisation va s imposer s dans le bilan ou le suivi en cancérologie mais cela ne reste encore qu un un examen complémentaire. mentaire. L utilisation de nouveaux traceurs permettra de poursuivre cette avancée e dans l imagerie l métabolique m 45