Cancers de l œsophage. Eric Deutsch Cours national de DES 19/06/2015

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1 Cancers de l œsophage Eric Deutsch Cours national de DES 19/06/2015

2 Introduction / généralités

3 Epidémiologie Monde nouveaux cas/an 9 ème en termes d incidence 7 ème en termes de mortalité USA nouveaux cas/an - carcinome épidermoïde (SCC) <30% - adénocarcinome (ADK) >70% - 7 ème cause de mortalité par cancer chez les hommes France nouveaux cas/an - carcinome épidermoïde (SCC): 75% - adeénocarcinome (ADK): 25% - 4 th cause de mortalité par cancer chez les hommes American Cancer Society. Cancer Fact and Figures Ferlay J et al. GLOBOCAN 2008 INVS 2012

4 UICC 2010

5 ADK SCC Facteurs de risque Œsophage de Barrett (risqué annuel 0.4%), Smoking (RR:1.6) Alcool (RR:4.6), Tabac (RR:2.63), Ingestion de caustique, Radiothérapie, Carences alimentaires (folates, vit E et C, caroténoïdes) Cancers associés synchrones ou métachrones aucun Seconde localisation œsophagienne (20%), ORL (10-20%), Poumon (2%), Age Sex ratio H/F Localisation Tiers inferieur (80%) Tiers supérieur (25-47%), tiers moyen (40-60%) tiers inferieur (13-17%) Extension pariétale 6 cm 12 cm Envahissement ganglionnaire Distal Proximal Métastases Hépatiques, péritonéales Pulmonaires Pronostic OS Identique?* Identique?*

6 Introduction 1

7 Définition 15cm. 20cm. Œsophage cervical Jonction oeso cer-tho. Œsophage thor. 1/3 sup. -5cm. 25cm. Bifurcation trachéale Œsophage thor. 1/3 moy. -1cm. 2cm. 30cm. Œsophage thor. 1/3 inf. 5cm. 40cm. Jonction oeso-gastrique Classification de Siewert de la jonction oeso-gastrique

8 Classification UICC 2010 Tis Dysplasie de haut grade T1 T1a Envahissement lamina propria ou musculaire muqueuse T1b Envahissement sous-muqueuse T2 T3 T4 Envahissement musculeuse propre Envahissement adventice Envahissement structures adjacentes T4a T4b Résecable (plèvre, péricarde, diaphragm Non résecable (Aorte, vertèbre, trachée) Classification N N1 N2 N3 Métastases dans 1 à 2 ganglions lymphatiques Métastases dans 3 à 6 ganglions lymphatiques Métastases dans 7 ou plus ganglions lymphatiques

9 Epidémiologie Monde nouveaux cas/an 9 ème en termes d incidence 7 ème en termes de mortalité USA nouveaux cas/an - carcinome épidermoïde (SCC) <30% - adénocarcinome (ADK) >70% - 7 ème cause de mortalité par cancer chez les hommes France nouveaux cas/an - carcinome épidermoïde (SCC): 75% - adeénocarcinome (ADK): 25% - 4 th cause de mortalité par cancer chez les hommes American Cancer Society. Cancer Fact and Figures Ferlay J et al. GLOBOCAN 2008 INVS 2012

10 INVS 2012 Epidémiologie

11 Pronostic Stade Taux de survie globale à 5 ans Localisé (25%) 27% Régional (40%) 13% Métastatique (35%) 2%

12 Diagnostic Fibroscopie oesogastrique avec biopsies : - distance par rapport aux arcades dentaires - hauteur tumorale - % circonférence - sténose? - EBO? (lugol) TNCD Chapitre

13 Bilan d extension Examen clinique (sus-clav +++) Evaluation de l état nutritionnel Scanner TAP Echoendoscopie Fibroscopie bronchique et examen ORL pour les tumeurs du 1/3 sup et du 1/3 moyen chez les fumeurs TEP scanner au 18FDG TOGD si sténose infranchissable TNCD Chapitre

14 Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI) Nutritional Risk Index (NRI) = 1,519 x albuminémie (g/l) + [41,7 x (poids actuel/poids de forme)] Exemple : patient pesant 63 kg et ayant un poids de forme de 70 kg et albuminémie = 30g/L. NRI = 1,519 x 30 + [41,7 x (63/70)] = 83,1 Patients répartis en 3 classes : absence de dénutrition : NRI >97,5 dénutrition moyenne : 83,5 < NRI < 97,5 dénutrition sévère : NRI <83,5

15 Classification us TNM ut1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse ut2 : tumeur envahissant la musculeuse sans la de passer ut3 : tumeur envahissant l adventice (ou la se reuse) ut4 : tumeur envahissant les structures adjacentes un0 : pas d invasion ganglionnaire un1 : ganglions envahis pe ritumoraux : ronds, de me me e choge nicite que la tumeur un2 : ganglions envahis a distance de la tumeur (5 cm au-dessus ou audessous du po le supe rieur ou infe rieur de la tumeur) Tio TL et al. Hepatogastroenterol 1990

16 Classification TNM pt1 T envahissant la lamina propria ou la sousmuqueuse pt1a T envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse pt1b T envahissant la sousmuqueuse pt2 T envahissant la musculeuse pt3 T envahissant l'adventice pt4 T envahissant les structures adjacentes pt4a T re se cable envahissant la ple vre, le pe ricarde ou le diaphragme pt4b T non re se cable envahissant les autres structures de voisinage telles que l aorte, les corps verte braux, la trache e... AJCC Cancer Staging Manual 7th edition 2010

17 Classification TNM pn0 pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques re gionaux pn1 1 ou 2 ade nopathies envahies pn2 3 a 6 ade nopathies envahies pn3 7 ade nopathies envahies ou plus Les ade nopathies cervicales, thoraciques et abdominales supe rieures y compris coeliaques sont conside re es comme re gionales. Seules les ade nopathies sus- claviculaires et les ade nopathies lombo-aortiques sont conside re es comme me tastatiques. AJCC Cancer Staging Manual 7th edition 2010

18 Principes du traitement 3 armes thérapeutiques : 1- chirurgie : - 1/3 moyen et inf : œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire deux champs (me diastinal et abdominal), me diastinectomie poste rieure monobloc (technique de Lewis Santy) et plastie gastrique - 1/3 sup : idem avec anastomose cervicale et curage thoracique supérieur et cervical bilate ral TNCD Chapitre

19 Principes du traitement 3 armes thérapeutiques : 1- chirurgie : - après résection R0, taux de SG à 5 ans = 30-50% - pour les patients pn+, taux de SG à 5 ans = 30% (53% si moins de 5 N+, 8% si 5N+ ou plus) TNCD Chapitre

20 Principes du traitement 3 armes thérapeutiques : 2- chimioradiothérapie (CRT) - pré-opératoire ou exclusive - CRT > RT : essai RTOG RT seule 64 Gy Survie médiane 9 mois R RT 50 Gy + 5FU-CDDP 12.5 mois - dose optimale? 50 ou 66 Gy? TNCD Chapitre ; Herskovic et al. NEJM 1992

21 Principes du traitement 3 armes thérapeutiques : 3- chimiothérapie (CT) - pré-op / péri-op (cardia) / post-op (si N+) - schéma de référence : 5FU-cisplatine / FOLFOX TNCD Chapitre

22 Stratégie thérapeutique Quel est le type histologique? TNCD Chapitre

23 Stratégie thérapeutique Le patient est-il opérable? Contre-indications absolues : -insuffisance respiratoire (VEMS < ml/sec) -cirrhose de compense e ou avec varices œsophagiennes -insuffisance re nale (cre atinine mie > 1,25N) -infarctus du myocarde <6 mois ou cardiopathie e volutive -OMS 3 et 4 -perte de poids >20% non re cupe re e apre s renutrition ± OMS 2, perte de poids > 15 %, arte riopathie se ve re (stade III), cirrhose non de compense e TNCD Chapitre

24 Stratégie thérapeutique La tumeur est-elle résécable? NON si : - tumeur T4 envahissant les structures me diastinales suivantes : arbre trache o-bronchique, nerf re current, aorte sur plus de 90 de sa circonfe rence, corps verte bral - tumeur > 4 cm de diame tre dans le me diastin sus-carénaire (les tumeurs de plus de 4 cm de diame tre du tiers infe rieur de l œsophage peuvent le plus souvent e tre re se que es du fait de la possibilite d e tendre la re section aux organes de voisinage (pt4a)) - me tastases visce rales - ade nopathies sus-claviculaires et lombo-aortiques TNCD Chapitre

25 Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD)

26 Recommandations du TNCD Carcinome épidermoïde Stade I (ut1n0, ut2n0): oesophagectomie sans traitement néoadjuvant Stade IIB (ut1n1, ut2n1)et IIA (ut3n0): Pas de traitement de référence Options: - chimiothérapie (CT) pré-opératoire - chimioradiothérapie (CRT) pré-opératoire - CRT exclusive (pour les patients inopérables) - chirurgie seule (essai FFCD 9901 négatif)

27 Recommandations du TNCD Carcinome épidermoïde Stade III (ut3n1, ut4n0-n1): - CRT exclusive avec chirurgie de rattrapage si mauvaise réponse - CRT pré-opératoire puis chirurgie dans un centre spécialisé

28 Patients opérables : SCC TNCD NCCN T1N0 Oesophagectomie Oesophagectomie T2N0 Oesophagectomie 3 options: T3N0 T1-T2N+ T3N+ T4aN0-1 Pas de standard, 4 options: - CRT exclusive pour les patients qui refusent la chirurgie - CT puis chirurgie - CRT puis chirurgie - chirurgie - CRT exclusive - CRT pré-operatoire puis chirurgie - CRT pré-operatoire - CRT exclusive pour les patients qui refusent la chirurgie - chirurgie pour les lésions à bas risque, < 2 cm, bien différenciées

29 Patients opérables : SCC Après chirurgie, sans traitement pré-opératoire TNCD NCCN R0 N0 Surveillance Surveillance N+ CT (5FU-cisplatine x 2) Surveillance R1-R2 CT ou CRT CRT

30 Patients inopérables et/ou tumeurs non résécables : SCC T1bN+ T2-T4a N0-1 T4b TNCD Standard: CRT exclusive (si trachée envahie sans fistule, CT puis CRT) Option : RT NCCN - CRT exclusive (recommandée) - CT seule si envahissement de la trachée, des gros vaisseaux, du coeur - RT - BSC

31 Recommandations du TNCD Adénocarcinome Stade I (ut1n0, ut2n0): oesophagectomie sans traitement néoadjuvant Stade IIB (ut1n1, ut2n1) et IIA (ut3n0): Pas de traitement de référence Options: - chimiothérapie (CT) pré-opératoire - chimioradiothérapie (CRT) pré-opératoire - CRT exclusive (pour les patients inopérables) - chirurgie seule (essai FFCD 9901 négatif)

32 Recommandations du TNCD Adénocarcinome Stade III (ut3n1, ut4n0-n1): - CT pré ou péri-opératoire - CRT pré-opératoire (schéma de Herskovic ou de l essai CROSS) Option: CRT seule pour les bons répondeurs, sinon chirurgie de rattrapage

33 Patients opérables : ADK TNCD NCCN T1N0 Oesophagectomie Oesophagectomie T2N0 Oesophagectomie 4 options: T3N0 T1-T2N+ T3N+ T4aN0-1 Pas de standard, 4 options: - CRT exclusive pour les patients qui refusent la chirurgie - CT puis chirurgie - CRT puis chirurgie - chirurgie - CRT exclusive - CRT pré-op puis chirurgie - CT pré-op puis chirurgie - CT-chirurgie-CT (cardia) - CRT pré-opératoire (recommandée) - CRT exclusive pour les patients qui refusent la chirurgie - CT pré-op puis chirurgie - chirurgie pour les lésions à bas risque, < 2 cm, bien différenciées

34 Patients opérables : ADK Après chirurgie, sans traitement pré-opératoire TNCD R0 N0 Surveillance T1: surveillance N+ CT (5FU-cisplatine x 2) CRT R1 CT ou CRT CRT NCCN T2: surveillance ou CRT pour des patients sélectionnés T3-T4: surveillance ou CRT

35 Patients inopérables et/ou tumeurs non résécables : ADK T1bN+ T2-T4a N0-1 T4b TNCD Standard: CRT exclusive (si trachée envahie sans fistule, CT puis CRT) Option : RT NCCN - CRT exclusive (recommandée) - CT - RT - BSC

36 CANCERS DE L ŒSOPHAGE INTRA-THORACIQUE Ce que pense le chirurgien Qu il faut savoir pour : Comprendre la multisciplinarité Définir les volumes de radiothérapie Argumenter en RCP

37 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Résection R0

38 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Règles carcinologiques Règles techniques Survie sans récidive Morbidité Mortalité

39 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Règles carcinologiques pour la résection chirurgicale Marges longitudinales Curage ganglionnaire Marge circonférentielle Résection en bloc

40 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Marge longitudinale Contiguous IEC (< 3 cm) Intramural metastasis (<10 cm) 303 spécimens Epidermoïdes : 100% Longueur évaluée à ¾ de la longueur in situ Isolated IEC (<12 cm) Contiguous sub-epithelial extension (< 2 cm) Parenthèses : distance maximale de la tumeur principale Lymphatic and blood vessels invasion (<8 cm)

41 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Chromo-endoscopie (Lugol) Recommandée (SNFGE)

42 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité

43 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Quelle étendue donner à la résection œsophagienne? 3 voies 2 voies

44 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Curage ganglionnaire Cancer des 1/3 moyen et inférieur Etendue du curage ganglionnaire selon la classification de l International Society for Diseases of Esophagus (Munich 1994)

45 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Curage ganglionnaire Cancer du 1/3 supérieur Etendue du curage ganglionnaire selon la classification de l International Society for Diseases of Esophagus (Munich 1994)

46 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité Marge circonférentielle CRM + : 32% - Exclusivement T3 - L > 3,5 cm - N1

47 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité

48 Œsophagectomie pour cancer - Critères de qualité COMPLICATIONS TARDIVES 50% 60% COMPLICATIONS PRECOCES RETARD A LA VIDANGE GASTRIQUE DUMPING SYNDROME REFLUX DYSPHAGIE COMPLICATIONS CHIRURGICALES FISTULE ANASTOMOTIQUE NECROSE CONDUIT HEMORRAGIE CHYLOTHORAX PLAIES TRACHEALES HERNIE DIAPHRAGMATIQUE COMPLICATIONS MEDICALES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES AC/FA COMPLICATIONS PULMONAIRES PNEUMOPATHIE ATELECTASIE EPANCHEMENT PLEURAL SDRA

49 Comment opérer? Curage médiastinal 2 Trachée Péricarde Cardia Orifice superieur du thorax Aorte Vue postérolatérale La présence d au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux est recommandée pour l'évaluation correcte du statut ganglionnaire. Il est recommandé de tenir compte du nombre de ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prélevés comme un facteur pronostique indépendant.

50 Comment opérer? Voie d abord tumeur sus carénaire 18-25cm AD tumeur sous carénaire 25cm-Siewert I AD Triple voie Akiyama Mac Keown Double voie Lewis Santy transhiatale l œsophagectomie transthoracique avec un curage 2 champs étendu est recommandée, du fait d une amélioration du curage mais au prix d une morbidité plus importante. L œsophagectomie transhiatale avec curage 2 champs, abdominal et médiastiastinal inférieur constitue une alternative en cas de contreindication à la thoracotomie ou de risque opératoire élevé.

51 Oesophagectomie trans-thoracique: Lewis-Santy

52 Oesophagectomie sans thoracotomie Curage coronaire + médiastinal inf (niveau des veines pulmonaires inf)

53 220 Adc cardia I-II Randomisé Lewis Santy n= 106 Sans thoraco n=114 Hulscher et al. NEJM 2002

54 220 Adc cardia I-II Randomisé Lewis Santy n= 106 Sans thoraco n=114 Taux de résection R0 identique Omloo et al. Ann Surg 2008

55 Evolution des résultats de la chirurgie (n= 246) (n=465) (n=283) AdénoK. (%) Stade 0-I (%) Stade IIa Stade IIb Stade III Stade IV RCT néo-adjuvante (%) Hofstetter et al. Ann Surg. 2002

56 Evolution des résultats de la chirurgie (n= 246) (n=465) (n=283) Mortalité post-op. (%) Résection R0 (%) Survie à 3 ans (%) Hofstetter et al. Ann Surg. 2002

57 La chirurgie oeso-gastrique est une chirurgie lourde. Mortalité 1-11% 1-7 (~5%) Morbidité 26-70% 1-7 (~35%) respiratoire 20-25% 1-7 (~25%) fistules 5-11% 1-7 (~7%) Critères d Opérabilité Age <75 ans O.M.S. <3 Perte de poids < 15 % du poids de base Pas d Artériopathie sévère. Pas d Insuffisance respiratoire (PaO2 = 60 mmhg, PaCO2>45 mmhg, VEMS = ml/sec) Pas de cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices oesophagiennes) Pas d insuffisance rénale (créatininémie >1,25 x N) Pas d Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive. 1. Law et al. Ann Surg Sauvanet et al. J Am Coll Surg Stahl et al. J Clin Oncol Siewert et al. Ann Surg Burmeister et al. Lancet Kelsen et al. NEJM 1998 Respecter les critères d opérabilité (et donc les rechercher): bon état général, sans dénutrition sévère, sans d insuffisance d organe sévère (artèrielle, respiratoire, rénale,hépatique)

58 Comment gérer l ambivalence des recommandations? Chirurgie???? l Radiochimiothérapie Importance du bilan carcinologique Importance de l état général Chirurgie de rattrapage? Traitements tri-modaux? Rôle de la RCP++ Connaître le bénéfice/risque de toutes les options