3. ANNEXES ANNEXE 1 Demande de participation introduite dans le cadre de la construction d un dépôt de. tramways

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1 3. ANNEXES 3.1. ANNEXE 1 Demande de participation introduite dans le cadre de la construction d un dépôt de tramways Demande de participation introduite dans le cadre de «Marconi dépôt de tramways Installation de signalisation ferroviaire & système de gestion et de supervision de tramways» SOIT La société (raison sociale ou nom et forme juridique): Nationalité : Siège social : Numéro de téléphone : Représentée par le(s) soussigné(s) : Qualité : Téléphone - téléfax: SOIT Les soussignés qui se sont associés temporairement pour ce projet : 1. La société (raison sociale ou nom et forme juridique): Nationalité : Siège social : Numéro de téléphone : Représentée par le(s) soussigné(s) : Qualité : Téléphone - téléfax: 2. La société (raison sociale ou nom et forme juridique): Nationalité : Siège social : Numéro de téléphone : Représentée par le(s) soussigné(s) : Qualité : Téléphone - téléfax: 3..

2 Se porte(nt) candidat(s) pour le projet décrit au guide de sélection «Marconi dépôt de tramways Installation de signalisation ferroviaire & système de gestion et de supervision de tramways» DECLARATION DU CANDIDAT Je déclare n'avoir pas passé de conventions ni m'être lié par des conventions basées sur une pré-adjudication et n'avoir pris aucune part dans quelque acte, convention ou entente que ce soit en violation de l article 9 de la loi du 15 juin 2006 relative aux marchés publics et à certains marchés de travaux, de fourniture et de services. Le candidat qui se trouverait dans un des cas d'exclusion visés à l article 66 de l arrêté royal du 16 juillet 2012 peut être exclu de la participation à ce marché. Le candidat déclare sur l honneur par l'introduction de sa demande de participation ne pas se trouver dans une situation d'exclusion à la participation à des marchés publics. Si le candidat se trouve dans une situation d'exclusion, il fournira une information complète à ce sujet. Fait à..., le... LE CANDIDAT ou La Société momentanée, composée de Partenaire 1 : société représentée par Fonction: signature Partenaire 2 : société représentée par Fonction: signature Partenaire société représentée par Fonction: (La demande de participation doit, sous peine de nullité totale, être signée par le(s) candidat(s) et/ou son(ses) / leur(s) représentant(s) autorisé(s).) Documents annexés (cf ):

3 3.2. ANNEXE 2 Modèles à respecter pour la production des références Formulaire A - Expérience technique du candidat en matière de système de signalisation ferroviaire, dont au moins une pour la gestion d un dépôt Objet du projet, et le cas échéant, le nom du membre de la S.M. concerné par cette référence Identification de la référence (nom, situation géographique) Identification du Maitre de l Ouvrage (public ou privé) pour lequel le projet a été exécuté (adresse de son siège social, téléphone, fax et , nom et coordonnées de la personne responsable du projet)

4 Description du projet (1 page maximum). Le candidat (le membre de la S.M. le cas échéant) décrira les prestations effectuées en propre (si ces prestations ont été exécutées dans le cadre d une société momentanée, il y aura lieu de décrire, pour chaque partenaire de celle-ci, les prestations qu il a exécutées en propre ; le nom et coordonnées de ces partenaires seront fournis) et les prestations sous-traités

5 Importance de l installation de signalisation mise en œuvre (1 page maximum) Le candidat (le membre de la S.M. le cas échéant) décrira l importance de l installation de signalisation mise en œuvre en fournissant le plan d implantation reprenant les voies, les différents signaux, les aiguillages, les boîtiers de commande locale et les itinéraires; une explication sur la philosophie de gestion de cette installation ainsi que sur tous les aspects relatifs aux principales fonctions de signalisation et aux niveaux SIL associés à celles-ci (en respect des normes CENELEC EN 50126, EN et EN 50129); l explication du processus «safety» suivi

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7 Montant total du projet (1/4 page maximum) Remarque : en plus de spécifier ce montant, le candidat (le membre de la S.M. le cas échéant) indiquera la part du montant du marché relative aux prestations effectuées en propre (si ces prestations ont été exécutées dans le cadre d une société momentanée, il y aura lieu d indiquer, pour chaque partenaire de celle-ci, les montants relatifs aux prestations qu il a exécutées en propre ; le nom et coordonnées de ces partenaires seront fournis) et la part du montant du marché relative aux prestations sous-traités

8 Motifs pour lesquels cette référence est pertinente pour le projet formant l objet du marché et comment cette expérience acquise sera utilement mise à profit pour la réalisation de ce dernier (2 pages maximum).

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10 Motifs (2 ème page)

11 Degré de réalisation de cette référence : Exécution terminée / exécution en cours (barrer la mention inutile) - date de début des prestations : - date de fin des prestations : - date de réception provisoire et copie du PV en annexe : - date de réception définitive et copie du PV en annexe : Photographies de l installation : À joindre en annexe Attestation de bonne exécution (projet terminé) / attestation de satisfaction (projet en cours) : À joindre en annexe Annexes éventuelles appuyant cette référence : À joindre en annexe

12 Formulaire B - Expérience technique du candidat en matière de système de gestion et de supervision ferroviaire Objet du projet, et le cas échéant, le nom du membre de la S.M. concerné par cette référence Identification de la référence (nom, situation géographique) Identification du Maitre de l Ouvrage (publique ou privé) pour lequel le projet a été exécuté (adresse de son siège social, téléphone, fax et , nom et coordonnées de la personne responsable du projet)

13 Description du projet (1 page maximum). Le candidat (le membre de la S.M. le cas échéant) décrira les prestations effectuées en propre (si ces prestations ont été exécutées dans le cadre d une société momentanée, il y aura lieu de décrire, pour chaque partenaire de celle-ci, les prestations qu il a exécutées en propre ; le nom et coordonnées de ces partenaires seront fournis) et les prestations sous-traités

14 Importance de l installation de signalisation gérée (1 page maximum) Le candidat (le membre de la S.M. le cas échéant) décrira l importance de l installation de signalisation gérée en fournissant le plan d implantation reprenant les voies, les différents signaux, les aiguillages, les boîtiers de commande locale et les itinéraires; une explication sur la philosophie mise en œuvre pour la gestion et supervision des tramways

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16 Montant total du projet (1/4 page maximum) Remarque : en plus de spécifier ce montant, le candidat (le membre de la S.M. le cas échéant) indiquera la part du montant du marché relative aux prestations effectuées en propre (si ces prestations ont été exécutées dans le cadre d une société momentanée, il y aura lieu d indiquer, pour chaque partenaire de celle-ci, les montants relatifs aux prestations qu il a exécutées en propre ; le nom et coordonnées de ces partenaires seront fournis) et la part du montant du marché relative aux prestations sous-traités

17 Motifs pour lesquels cette référence est pertinente pour le projet formant l objet du marché et comment cette expérience acquise sera utilement mise à profit pour la réalisation de ce dernier (2 pages maximum).

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19 Motifs (2 ème page)

20 Degré de réalisation de cette référence : Exécution terminée / exécution en cours (barrer la mention inutile) - date de début des prestations : - date de fin des prestations : - date de réception provisoire et copie du PV en annexe : - date de réception définitive et copie du PV en annexe : Photographies de l installation : À joindre en annexe Attestation de bonne exécution (projet terminé) / attestation de satisfaction (projet en cours) : À joindre en annexe Annexes éventuelles appuyant cette référence : À joindre en annexe

21 3.3. ANNEXE 3 Modèle de table de matières Les candidats présentent une demande de participation se composant des éléments suivants: - Le formulaire de participation, dont l emploi est obligatoire (voir annexe 1), entièrement complété et valablement signé (le cas échéant, incluant une preuve du pouvoir de représentation de chaque membre de la S.M. signataire); - Une table des matières; - Une déclaration sur l honneur attestant que le candidat ne se trouve pas dans une situation d'exclusion et qu'il est en règle avec ses obligations en matière de payement des cotisations de sécurité sociale, d impôts directs et de TVA, éventuellement accompagnée des informations complémentaires, dûment complétée et signée par la personne ou les personnes compétentes (voir 2.2); - Des documents relatifs aux conditions d'admissibilité (voir 2.3); - Des lettres d engagement d autres entités utilisées afin de justifier de la capacité économique et financière et/ou de la capacité technique (si nécessaire); - La liste éventuelle des sous-traitants (sachant qu à ce stade de la procédure, cette liste est non- engageante); - Des documents relatifs à la capacité financière et économique (voir 2.4.1); - Des documents relatifs à la capacité technique (voir et annexe 2); - D'autres documents jugés utiles par le candidat pour permettre à l autorité adjudicatrice d'évaluer correctement la demande de participation du candidat.

22 3.4. ANNEXE 4 Modèle de lettre d engagement d autres entités Exemple de lettre d engagement d une <autre entité> vis-à-vis du <candidat>: <LOGO de l autre entité> STIB Rue Royale, Bruxelles Concerne : MARCONI - Marconi dépôt de tramways de gestion et de supervision de tramways Installation de signalisation ferroviaire & système ENGAGEMENT POUVOIR Je soussigné XX, représentant de la société <autre entité> dont le siège social se situe DD, inscrite au Registre du Commerce de RR sous le n national et TVA TTT m engage par la présente à mettre à disposition de la société <candidat> dont le siège social se situe DD, inscrite au Registre du Commerce de RR sous le n national et TVA TTT les moyens et compétences de la société que je représente, dans le cadre du marché repris en rubrique. Fait à AA, le DD <signature du représentant de l autre entité>