Sexualité normale et ses troubles Q40. Psychiatrie adulte Module D Pr Jean Louis Senon Année universitaire

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1 Sexualité normale et ses troubles Q40 Psychiatrie adulte Module D Pr Jean Louis Senon Année universitaire

2 Sexualité au carrefour de la vie Morale, sociale, culturelle et juridique Affective inscrite dans l histoire de chacun Dépendante de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux Instinctive et de reproduction

3 Troubles sexuels trop longtemps réduits au «mal suprême» : Impuissance chez l homme Stérilité chez la femme => Importance accordée à la reproduction mais aussi à la survie de la lignée

4 Histoire de la sexualité (1) XVIIIème : description des «excès sexuels» et des perversions Dans les années 1830 : Esquirol : nymphomanie et érotomanie Gall : hypergénitalité Marc : «fureur génitale» 1887 : Lasègue : exhibitionnisme Krafft-Ebing : «Psychopathia sexualis»

5 Histoire moderne de la sexualité (2) 1895 : Freud : complexe d Œdipe : sexualité comme moteur du développement psychoaffectif 1960 : naissance de la sexologie : étude des comportements sexuels et libéralisation USA : rapport Kinsey, Master et Johnson France : rapport Simon 1990 : moralisation et épidémie du SIDA

6 Méthode d examen Complexité et difficultés : intrication de l organique et du psycho-affectif 2 écueils : Risque d un modèle tout organique avec sur-explorations médicales invasives Risque d un modèle tout psychologique passant à coté d une anomalie endocrinienne ou autre

7 Approche médico-psychologique Préalable : relation à établir avec respect de la pudeur et de l intimité du patient Événements sexuels prépubertaires : Jeux sexuels, couple parental, fratrie Événements sexuels juvéniles Découverte du plaisir sexuel solitaire Fantasmes, interrogations anxieuses sur une tendance homosexuelle, 1er flirt, 1er rapport Événements sexuels adultes : Fréquence et durée des liaisons, fantasmes

8 Clinique : plan Insuffisances sexuelles : Chez l homme Chez la femme Excès sexuels : Hypersexualités primaires Hypersexualités secondaires Paraphilies : Exhibitionnisme Voyeurisme Pédophilie Viols Fétichisme, sadomasochisme

9 Définition des insuffisances sexuelles Impossibilité ou difficulté pour obtenir une relation sexuelle satisfaisante Origine : Organique Psychologique Mixte Subjectives ou objectives?

10 Insuffisances sexuelles chez l homme Troubles du désir : Déficiences du désir ou absence de fantaisies imaginatives pouvant aller jusqu à l aversion sexuelle Troubles de l identité sexuelle Le plus souvent : problème de couple Troubles de l érection : Incapacité à atteindre ou maintenir une érection Troubles anxieux ou dépressifs? Gynophobie? Troubles de l éjaculation-anorgasmie Éjaculation précoce Anorgasmie

11 Insuffisances sexuelles chez la femme Troubles du désir : id homme Dyspareunie-vaginisme : Dyspareunie : Douleurs génitales associées aux rapports sexuels : névrose? Dépression? Vaginisme : spasmes involontaires de la musculature du vagin gênant le rapport : trouble phobique? Anorgasmie : Absence ou retard dans l orgasme après excitation normale Sensibilité clitoridienne ou vaginale? Troubles dépressifs ou névrotiques?

12 Excès sexuels Quelques définitions françaises : Aphrodisie : exagération morbide des désirs Hypergénitalisme : exagération d origine endocrinienne Hypersexualité : exagération non morbide du désir Nymphomanie : aphrodisie de la femme «Crise érotique» : impulsion génitale impérieuse

13 Hypersexualités primaires isolées Circonstancielles : réaction à un événement de vie ou mécanisme de défense Durables : dépendance psychique : concept d addictions sexuelles : l instinct n est pas apaisé par l acte

14 Hypersexualités secondaires associées Transitoires : Intoxications : Alcool, amphétamines, ecstasy, cocaïne, crack, hypnotiques Liées à la levée d inhibition : Non pathologique Pathologique : Manie, démence, syndrome frontal

15 Paraphilies Exhibitionnisme Voyeurisme Pédophilie Fétichisme Sadomasochisme

16 Données cliniques actuelles sur la criminologie sexuelle Inceste Pédophilies Viols Problème de la perversion

17 Inceste Victime : enfants de la famille : crime de l intimité familiale A différencier des pédophiles qui s infiltrent Bien insérés, pas autres infractions Minimisation, déni : «une seule fois», «séduits» par enfant, alcool victimes souvent terrorisées tiennent à eux Passifs, mais compétence professionnelle

18 Pédophiles Infraction sexuelles contre enfants en dehors de la cellule familiale Reconnaissance de l infraction Honte et culpabilité Demande de traitement Minimisation de la gravité pour la victime Victimes de violences de l enfance Relations difficiles aux adultes

19 Viols Victime : femme en général Vision déformée de la réalité : la victime n a pas lutté Fréquence des infractions non sexuelles associées ou postérieures

20 Données psychodynamiques Freud : «Trois essais sur la théorie de la sexualité» : primauté du génital et des pulsions sexuelles, angoisse de castration concept de perversion : non résolution de Œdipe (1905) par rapport à l objet : perversion du choix du partenaire : homosexualité, pédophilie par rapport au but : coït anal par rapport scène : fétichisme, voyeurisme

21 Données psychodynamiques (2) Mahler : phase de séparation- individuation Klein: problématiques pré-oedipiennes mère scindée en objets partiels, aimée ou haïe toute puissance, soumission et dépendance Greenacre, McDougall, Chasseguet-Smirgel : relation à la mère menaçante, envahissante et dangereuse, père absent ou castré Scénario pervers : maîtrise de la menace

22 Solution perverse J. McDougall: acte court-circuite le recours à la symbolisation J. Chasseguet-Smirgel : carence d élaboration proximité avec états limites, toxicomanie, maladies psychosomatiques incapacité à différer accès au plaisir difficulté de mentalisation

23 Fonctions de la perversion Maîtrise des angoisses de la scène primitive Limites du soi et différenciation Colmatage des failles narcissiques Confirmation de l illusion de toute puissance Défense contre l angoisse de castration Maintien de l illusion de relation à l Autre

24 Fonctions du symptôme pervers Esquisser la génitalité Affirmer la masculinité Exprimer rage et haine Remplir le vide intérieur Défier Lutter contre la dépression

25 Evaluation Personnalité Aveu? Identification des facteurs de risque histoire personnelle insertion, travail relations interpersonnelles couple enfants

26 Prise en charge Problèmes généraux : demande? capacités d élaboration et mentalisation durée du traitement, instabilité, insertion fonctionnement judiciaire lieux : MA, CD, CP et sortie Problèmes spécifiques inceste viol et pédophilie

27 Prise en charge (2) Alternatives à l incarcération Prévenu incarcéré CMP secteur SMPR D 398 et HO secteur ou UMD? Assises Centre de détention : place des SMPR Sortie : réseau de secteur

28 Traitements Limites des traitements hormonaux Limites des traitements psychothérapiques psychanalyse et psychothérapies analytiques TCC thérapies de groupe Impréparation des professionnels Exemples d expériences