Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie

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1 Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie François GRIMONPREZ Pierre BLAISE Avril 2012 Les enjeux de la prise en charge des personnes en risque de perte d autonomie Démographiques Prévision d accroissement important de la population âgée : les 75 ans et plus pourraient quasiment doubler d ici 2050, représentant 16 % de la population française contre environ 8,8 % aujourd hui Sanitaires L importance croissante de la maladie chronique, de la polypathologie et de leurs conséquences sur les actes de la vie quotidienne, fréquence du recours aux soins hospitaliers Financiers Pour les personnes dépendantes, le rapport du HCAAM «assurance maladie et perte d autonomie» établit une fourchette de dépenses d assurance maladie allant de 9 Md à 21 Md selon le périmètre retenu. Enjeu encore plus important pour la population en risque de perte d autonomie, avec plusieurs financeurs concernés ( finances locales, familles à travers les restes à charge) Ethiques Qualité de vie, libre choix, juste soin 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 2

2 Les enjeux de la prise en charge des personnes en «Il y a désormais un très large consensus sur le fait que la coordination des soins fait intégralement partie de la prise en charge soignante, et que cette réalité est particulièrement vraie pour les personnes du grand âge.» Rapport HCAAM 2010, «Vieillissement et Assurance Maladie» Etablissements hospitaliers Alternatives à l hébergement (HAD, AJ, HT..) Structures d exercice coordonné Professionnels de santé libéraux Personne âgée Aidants Professionnels du secteur social Services d aide à domicile Etablissements médico-sociaux 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 3 Les enjeux de la prise en charge des personnes en Mais quelle coordination? pour quelle population? avec quels acteurs? pour quels résultats attendus? > Coordination clinique (coordonner les différentes «prescriptions» au sens large d un projet de santé (projet de soins+aide à l autonomie) qui s inscrit dans le projet de vie de la personne > Coordination des prestations (professionnels et institutions qui sont complémentaires et doivent se coordonner sur les frontières de chacun et les passages de relais) (outil possible: la coopération) > Le pilotage de l ensemble sur un territoire (notions de gouvernance, d intégration, ) pour faire avancer l ensemble/évaluer/réguler Plusieurs exemples récents ont essayé de concrétiser cette coordination et d en poser les principes 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 4

3 Les enjeux de la prise en charge des personnes en les professionnels de santé : objectif de coordination et d amélioration de la qualité des soins sont inclus dans les objectifs conventionnels, et dans le projet de l accord interprofessionnel en cours de négociation La coordination comme objectif La loi du 21 juillet 2009 (HPST) a placé le médecin de premier recours au cœur de la coordination des soin. Mise en place des ARS : Objectif de nombreux projets régionaux de santé: assurer à toute personne un égal accès à un parcours de santé fluide, cohérent, coordonné, sécurisé en tous points du territoire régional. et traduite en modes d organisation les réseaux de santé et les filières de soins : Le réseau doit favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires La filière de soins gériatriques doit permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité ou de recours à un plateau technique. les comités locaux d information et de coordination (CLIC) : vocation pluridisciplinaire qui prend en compte tous les aspects de la vie de la personne âgée Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 5 Les enjeux de la prise en charge des personnes en Malgré une offre de soins et services parfois importante, et malgré des modes de coordination existants : > la coordination semble toujours manquer > des points de ruptures du parcours qui persistent : une diversité des pratiques (manque de reproductibilité) une offre territoriale disparate et mal connue de l ensemble des acteurs et des patients, des usagers et de leur entourage une structuration des acteurs en silo une étanchéité des accompagnements entre institution et domicile une mauvaise articulation entre prestations de soins et «hors soins» une cohabitation difficile de plusieurs modes d exercice (libéral/salarié), et un manque de culture commune entre les acteurs une étanchéité des savoir-faire sur l approche somatique, sociale, environnementale, psychique un déficit de partage d information et un manque de système d information organisé 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 6

4 Les enjeux de la prise en charge des personnes en Le déploiement des maisons pour l autonomie et l intégration des malades d Alzheimer (MAIA) : la notion «d intégration» > Les MAIA sont un réseau de partenaires avec une tête de réseau qui est le pilote et le promoteur. La MAIA n est pas la superposition d une nouvelle structure mais permet la co-responsabilité de l ensemble des parties prenantes Identifier sur un territoire infradépartemental les ressources disponibles, mobilisables autour des personnes âgées en perte d autonomie et de leurs familles Coordonner ces différents acteurs autour d un plan de services individualisé pour chaque personne âgée en perte d autonomie fonctionnelle Proposer des solutions aux situations complexes (gestionnaires de cas) qui représentent 5 à 6% des populations de plus de 60 ans (au moins 2 ETP/MAIA) Articuler les modalités de réponses de tous les partenaires identifiés comme ayant une fonction d information et d orientation (notion de guichet intégré) afin de faciliter le parcours des personnes âgées 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 7 Quelques principes Des niveaux de coordination différenciés selon les besoins de la population Caractéristiques de la prise en charge Niveau 3 Gestion de cas complexe Niveau 2 «Care Management» Gestion des cas complexes, gestionnaire de cas Gestion active de la prise en charge: suivi rapproché, observance des traitements Niveau % des malades chroniques > Soins primaires, coordination entre professionnels de santé, > Education à la santé 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 8

5 Les enjeux de la prise en charge des personnes en Préconisations rapport HCAAM de mai 2011 «le HCAAM préconise que toute politique publique d aide à l autonomie des personnes âgées cherche à améliorer la continuité de leur trajet de santé» «Sortir des rivages de l incantation en proposant une méthode de préfiguration fondée sur la mise en œuvre de projets pilotes» Les principes de sélection pour les projets pilotes en région : Fondés sur une cohérence territoriale forte, reposant sur un pilotage clair S appuyant sur un mobilisation de l ensemble des acteurs locaux et des compétences professionnelles Ciblés sur des thématiques prioritaires identifiées comme des points de rupture persistants du parcours L impératif de reproductibilité Les projets-pilotes doivent pouvoir être mis en œuvre sur l ensemble du territoire L impératif d évaluation Nécessité de disposer d une analyse médico économique Evaluer plutôt les parcours que les structures 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 9 Un engagement affirmé de notre région Deux études conduites en 2011 avec l appui de l ANAP sur deux aspects d une même problématique 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 10

6 Un engagement affirmé de notre région A/ Urgences (Sud-ouest mayennais) > Analyse de la population et de l offre de santé du territoire > Analyses statistiques des passages aux urgences au CH du Haut Anjou ou de Laval : problématique de la disponibilité des données sur les passages simples. B/ SRR (Nantes) > Analyse statistique de l offre et des capacités de prise en charge en SSR, hébergement (EHPAD, accueil temporaire, USLD, etc.), HAD et SSIAD. > Analyses statistiques des caractéristiques des patients hospitalisés dans les quatre SSR de l échantillon : âge, niveau de dépendance, pathologies, provenance géographique, etc Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 11 Des projets pilote en région Pays de la Loire construits autour de 3 axes d action Axe 1 - GOUVERNANCE Axe 2 - SYSTEME D INFORMATION Coordonner les acteurs au sein d un réseau intégré de partenaires Mutualiser les outils et référentiels, partager l information sur les trajets de santé des personnes Axe 3 - SOLUTIONS de PROXIMITE Intégrer des dispositifs diversifiés et des solutions définies en proximité Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 12

7 Axe 1 - GOUVERNANCE Coordonner les acteurs au sein d un réseau intégré de partenaires Organisation des projets pilote en Pays de la Loire > Les réflexions actuelles conduites avec les acteurs et l'étude des modèles de gouvernance et d'intégration au niveau international permettent de dessiner des orientations à privilégier par les deux projets pilotes : La désignation d'un pilote dédié à la mise en œuvre du dispositif. Ce pilote travaillera à l'intégration des services de soins et d'aide sur le territoire. Un lien sera fait avec les fonctions d'animateur prévus dans le cadre des contrats locaux de santé ; la formalisation et l'animation d'une «table / comité de concertation stratégique (TCS)» avec la participation de l'ars afin de renforcer sa légitimité. Cet espace doit permettre d'arrêter les objectifs stratégiques, en assurer le suivi de la mise en œuvre et l'évaluation. La TCS devra associer les responsables des structures partenaires du territoire ; la formalisation et l'animation «d'espaces de travail opérationnels (ETO)» qui rassemblent tout ou partie des partenaires autour de sujets précis avec des résultats attendus : définition du dossier commun d'évaluation, suivi des solutions du module 1, etc Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 13 Axe 2 - SYSTÈME D INFORMATION Mutualiser les outils et référentiels, partager l information sur les trajets de santé Organisation des projets pilote en Pays de la Loire > Les initiatives de déploiement : Déployer le dossier médical personnel (DMP) unique Construire un dossier de synthèse annuel de l'état de santé du patient, déposé dans le DMP et accessible aux professionnels Aboutir à une évaluation partagée, à partir d'un dossier unique alimenté par tous les professionnels Simplifier l'inscription en EHPAD au bénéfice des professionnels, des personnes âgées et de leur entourage Au domicile, utiliser un dossier de liaison des intervenants Rendre accessible un espace partagé, sécurisé et collaboratif et développer les infrastructures en soutien à la télémédecine L'objectif n'est pas de développer un ensemble d'outils spécifiques sans cohérence les uns avec les autres, ou encore d'ajouter aux outils de chaque professionnels des systèmes d'information spécifiques dédiés à la coordination des acteurs. L'enjeu repose bien sur l'intégration des systèmes d'information actuels, assurer leur interopérabilité et la sécurité des données détenues. L'enjeu aussi est de mieux partagés les outils et l'information afin de réduire les solutions uniquement juxtaposées, sans partage de l'information Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 14

8 Axe 3 - SOLUTIONS de PROXIMITE Intégrer des dispositifs diversifiés et des solutions définies en proximité Organisation des projets pilote en Pays de la Loire Territoire de Craon-Renazet > Organiser l accès à l expertise : un recours hiérarchisé gériatrique 1er niveau : Les acteurs du 1 er recours 2ème niveau : Les équipes mobiles de gériatrie 3ème niveau : Le court séjour gériatrique > Organiser l'accès à des solutions alternatives au court séjour : vers une plateforme de service, le recours au SSR et à l HAD Territoire Nord Mayenne > Prévention des hospitalisations : Vers une plateforme d'appui du 1er recours > La coordination de la sortie du court séjour, vers un protocole "sorties complexes" 2012 Agence Régionale de Santé Direction de la Qualité et de l Efficience - 15