Le Projet pour les Personnes Agées En. d Autonomie sur le territoire de la ville de Bordeaux. Brigitte GEOFFROY Chef de Projet ARS Aquitaine

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1 Le Projet pour les Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie sur le territoire de la ville de Bordeaux Brigitte GEOFFROY Chef de Projet ARS Aquitaine

2 Les enjeux de l autonomie : o Près de personnes âgées de 75 ans et plus à Bordeaux, o La moitié vit seule à domicile, o Un tiers a été hospitalisé dans l année pour une durée moyenne de 12 jours, o Près de la moitié des hospitalisations passe par les urgences.

3 Tous mobilisés : une volonté commune Une démarche participative avec des acteurs de proximité Des métiers valorisés, lisibles et coordonnés Une nouvelle culture o un COPIL ou comité stratégique composé des collectivités territoriales (CR, CG 33, Ville de Bx), les URPS, les organismes de protection sociale et les représentants des usagers et des familles, o un Comité technique opérationnel ou table tactique qui associe les représentants des structures et services de santé, médico-sociaux et sociaux.

4 Des professionnels mobilisés à accompagner o Avec une offre de santé importante, la coordination des soins reste l enjeu principal pour les acteurs de santé de Bordeaux, o Le médecin traitant grâce à sa proximité o Le médecin traitant grâce à sa proximité avec le patient et à sa connaissance de ses conditions de vie est le pivot du dispositif de santé pour identifier les bonnes réponses.

5 Tous coordonnés : informer orienter - accompagner Un point d entrée unique : la Plateforme Autonomie Seniors La plateforme coordonne tous les moyens pour aider les professionnels dans leurs démarches, accompagner et améliorer l orientation des personnes âgées et de leurs aidants. Elle peut être directement sollicitée par un numéro vert, un site internet ou en se rendant dans ses locaux à la cité municipale de Bordeaux.

6 La Plateforme Autonomie Seniors - Bordeaux : Un numéro vert 8h30 18h : (N vert gratuit depuis poste un fixe) Un site internet : 4 dispositifs : Le CLIC : Centre Locaux d Information et de Coordination La MAIA : Méthode d action d Intégration des services d aide et de soins pour l autonomie La CTA : Coordination Territoriale d Appui La lutte contre l isolement 1 équipe pluridisciplinaire : 4 assistantes de coordination, 8 coordinateurs médico-sociaux, 1 coordinatrice de lutte contre l isolement, 4 gestionnaires de cas, 2 cadres de proximité, 1 système d information partagé : PAACO Plateforme Autonomie Seniors.

7

8 La Plateforme Autonomie Seniors : fonctionnement Demande d un usager, d un professionnel Signalement (courrier, mail, tel) Analyse de la situation par les assistantes de coordination sous la supervision de l infirmière coordinatrice Inclusion PAACO Plateforme autonomie seniors Conseil/aide aux professionnels Info/Orientation vers le bon professionnel ou service Evaluation globale / plan d aides: Plan d action personnalisé des caisses de retraite; situations complexes, entrée en EHPAD, isolement Plan personnalisé de santé: aides et appui social, suivi de la réalisation, stockage Gestion de cas MAIA Mise en œuvre et suivi du plan d aides Coordination avec les professionnels intervenants PAACO

9 Pour les professionnels de santé : o disposer d une permanence téléphonique - CSRD (24h/24) pour les professionnels de santé libéraux, faciliter les démarches et les aider dans la prise en charge de leurs patients, o coordonner les actions mises en œuvre autour de la personne âgée et de son entourage, suivre leurs réalisations et assurer le suivi des Plan Personnalisé de Santé.

10 Pour les personnes âgées et leurs aidants : o informer et orienter dans le parcours de santé, o faciliter l accès à des dispositifs de prévention, o mobiliser un dispositif social ou médico-social.

11 Tous mobilisés : des dispositifs innovants pour l autonomie Cette mobilisation importante des collectivités territoriales, des partenaires institutionnels, des professionnels de santé et des partenaires locaux (ES-ESMS) a permis de créer des actions innovantes et diversifiées au service du maintien de l autonomie des personnes âgées se déployant sur 5 axes stratégiques.

12 Les 5 axes stratégiques: o Prévenir la perte d autonomie : Repérage (grille de fragilité, actions de prévention, troubles de l équilibre, bilan podologique, ) o Eviter les hospitalisations inadéquates :ESAD, EUN, IDE de nuit en EHPAD, Unité pluri professionnelle de gériatrie, téléconsultations, permanence téléphonique des gériatres, astreintes IDEL de nuit, EHPAD hors les Murs, o Mieux préparer le retour à domicile ou en institution en cas d hospitalisation : Coordination Ville-Hôpital, Plateforme autonomie seniors, chambre d hébergement relais, o Diffuser et accompagner le bon usage des médicaments : à domicile avec les médecins libéraux, les infirmiers et les pharmaciens d officine, en établissement et en EHPAD en lien avec les médecins traitants. o Développer des systèmes d information simples, interopérables et en mobilité : Paaco, Globule, site internet, ROR, MSS,

13 4 chambres d accueil en EHPAD relais : Le platane du Grand Parc, Clos Serena, La clairière de Lussy et Henry Dunant Solution de transition entre l hôpital et le retour à domicile Frais d hébergement pris en charge par l ARSet forfait hospitalisation à la charge de l usager EHPAD relais Bilan podologique en EHPAD PAERPA Equipe Urgence Nuit Equipe de soutien aidant/ aidé Bilan Troubles de l équilibre Permanence Téléphonique «Gériatrie» Formations Astreinte IDE nuit Surveillance et/ou soins à domicile par un infirmier libéral de 20h à 8h Objectif : éviter un passage aux urgencesou une hospitalisation inadéquate Déclenchement et prescription par SOS médecins ou Centre ans Actions sur le bon usage du médicament Ville de Bordeaux Unité d évaluation à domicile ES : évaluation gériatrique en CS OGDPC:À destination des professionnels de santé libéraux: formation au PAERPA et à l élaboration des PPS. ANFH:À destination des professionnels de santé des ESformation au PAERPA et à l élaboration des PPS. À destination des services d aide à domicile : formation à la détection de la fragilité, etc.

14 Les grandes étapes du projet : 2013/2014 : préparation du projet diagnostic - expérimentations d actions élaboration de la feuille de route 2014/2015 : conventions continuité des travaux (CTA et SI) fiabilisation des procédures entre partenaires plan de communication mise en œuvre sur le quartier test -déploiement sur les 8 quartiers de Bordeaux 2016/2017 : Accompagnement et évaluation à court, moyen et long terme [évaluation nationale et territoriale ISPED Université de Bordeaux]

15 Le parcours de santé des personnes âgées: o 3 Objectifs : o promouvoir un maintien à domicile de qualité et sécurisé o assurer un parcours sans rupture o éviter les hospitalisations inadéquates o Evaluer et faire évoluer les dispositifs si nécessaire : o des indicateurs quantitatifs et qualitatifs (mensuels et trimestriels) o un suivi d une double cohorte (avec et sans Paerpa ISPED) o des rencontres entre partenaires : sur les procédures et des retours d expérience o adapter les dispositifs en fonction de l évaluation et de la réalité du terrain o Accompagner les professionnels sur la durée.

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