Retour sur les groupes de travail Les évaluations à domicile : rôles et alertes?

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1 Retour sur les groupes de travail Les évaluations à domicile : rôles et alertes?

2 Territoire de santé n 2 «STRUCTURER LE PROCESSUS DE REPERAGE ET D ALERTE DE LA FRAGILITÉ À DOMICILE» Copilotes Dr Catherine FERNANDEZ Médecin gériatre responsable des équipes mobiles de gériatrie des HUS Dr Charles BENTZ Médecin généraliste représentant de l URMLA 2

3 Rappel des objectifs Organiser un repérage précoce des signes de fragilité à domicile Valoriser l évaluation des aides à domicile Structurer un processus d alerte allant du domicile vers le médecin traitant Évaluer l adressage des personnes repérées vers les structures d évaluation (hôpitaux de jour, équipes mobiles, consultations, ) 3

4 Cheminement Décision de partir d un repérage à grand maillage en choisissant les aides à domicile Repérage le plus précoce possible Centré sur les répercussions pauci symptomatiques des troubles cognitifs Exclusion d emblée de voyants très visibles (chutes, modification brutale du comportement, ) qui conduisent habituellement à un appel du médecin traitant 4

5 Rappel des objectifs Lettre de mission précisant l objectif de structuration du processus de repérage et d alerte de la fragilité à domicile Objectifs opérationnels: - Répertorier les outils de repérage de la fragilité accessibles au public cible - Définir les processus d alerte en concertation avec tous les secteurs - Former les personnels concernés dans une(des) structure(s) pilote de services à domicile - Proposer des indicateurs de suivi et leur modalité de recueil - Participer au déploiement si le dispositif s avère concluant 5

6 Organisation des travaux / composition du groupe Pilotage par Catherine FERNANDEZ médecin gériatre responsable des équipes mobiles de gériatrie des HUS et Charles BENTZ médecin généraliste représentant de l URMLA Chantal HETZEL infirmière coordinatrice du SSIAD Vivre chez moi Wilma MARTINEZ directrice de l Association d aide à domicile Prodomo Nathalie SCHAERER responsable du service aide à domicile de l Abrapa 6

7 Description du processus Bilan hebdomadaire par l aide à domicile Transmission de la grille au responsable de secteur Si mise en évidence d une modification, transmission vers le médecin traitant Réaction et mise éventuelle en œuvre d un bilan gérontologique (consultation, hôpital de jour, équipe mobile de gériatrie, ) Retour vers l organisme «repéreur» 7

8 Présentation du livrable Photographie hebdomadaire «Repérage Personne Âgée fragile» Ne me reconnaît plus Répète les mêmes phrases Ne sait plus quel jour on est Perd du poids Semble plus triste, pleure Est agressif/agressive Oublie mes passages Est plus négligé(e) Ne gère pas ses médicaments (cette semaine il y a eu un problème avec les médicaments) 8

9 Résultat de l expérimentation du livrable Retour des aides à domicile (130 questionnaires): questionnaire simple, aisé à comprendre, souhait de rajouter des commentaires Retour des médecins traitants (6 médecins de la commission gérontologique de l URMLA): grille simple, rapide, pertinente. 3 médecins déclenchent une visite à domicile Limitation par l absence de système de communication pour une réelle dématérialisation de l outil Pas de test pour le moment du processus dans son intégralité 9

10 Perspectives Perspectives de déploiement : non encore connues Axes d échange avec la salle : enrichissement de la réflexion menée : intérêt du dispositif enjeux du déploiement et modalités de déploiement qui sembleraient souhaitables aux participants points d attention particuliers freins pressentis dans la mise en œuvre du processus (autres que la dématérialisation de l outil)? expériences similaires ou complémentaires parmi les participants à l atelier? 10

11 Territoire de santé n 3 «METTRE EN ŒUVRE UN REFERENTIEL COMMUN D EVALUATION» Pilote Catherine IMHOFF Pilote MAIA Région Colmarienne Copilote : Marie Hélène RAFF Directrice HAD (Hospitalisation à Domicile du Centre Alsace) 11

12 1. Origine du projet. Portage des projets sur le T3 : L ARS en partenariat avec les Conseils Généraux et le CDRS en lien avec le cabinet Advimed. Historique : Lors du séminaire territorial du Territoire 3 ayant eu lieu le 04 avril 2014 sur l amélioration du parcours de santé des personnes âgées, un des ateliers, consacré au domicile, a fait émerger, des acteurs présents, le besoin de mutualiser une partie des évaluations afin de faciliter le parcours de la personne âgée. L idée de créer un outil commun partageable entre tous les acteurs a été proposé, et retenu par l ARS à l issu de ce séminaire pour être mené sur le territoire de la MAIA Région Colmarienne. 12

13 2.Pourquoi ce projet? Pour le patient : - lui éviter de répéter les mêmes données (nom, prénom, âge, adresse..) lors de l intervention d un nouvel intervenant. Pour les professionnels : - apprendre à se connaître - faciliter la coordination des acteurs - apprendre à travailler ensemble Pour la qualité et la sécurité des soins : - éviter des données redondantes, permettre une mise à jour 13

14 3.Objectifs du groupe de travail. 1. Identifier les modalités existantes d évaluation de la personne âgée à domicile : types d évaluations, acteurs, modalités de recours, outils utilisés ; 2. Proposer un modèle cible de recours aux structures d évaluation en fonction de la situation des bénéficiaires (processus et outils) ; 3. Proposer un outil commun aux différentes structures d évaluation permettant d assurer la présence pour chaque structure et le partage des informations nécessaires tout en évitant les redondances ; 4. Proposer des indicateurs de mesure du dispositif et leur modalité de recueil ; 5. A l issue de l évaluation du dispositif et s il s avère concluant, participer à son déploiement. 14

15 4.Constitution du groupe de travail. Des représentants des institutions et services intervenant à domicile : HAD (Hospitalisation A Domicile du Centre Alsace) RAG (Réseau Alsace Gérontologie) Équipe Mobile de Gériatrie - Centre Pour Personnes Agées, Colmar Caisse d'assurance Retraite et de la Santé au Travail, Colmar ASAD, Colmar SSG (Service Social Gérontologique du Conseil Général du Haut Rhin) SSIAD Munster ADHAP Services, Colmar APAMAD, Colmar MAIA Région Colmarienne 15

16 5.Méthodologie. Contacter l ensemble des partenaires du domicile du territoire de la MAIA Région Colmarienne par courrier, pour recenser les différents outils d évaluation actuellement utilisés. Choisir le copilote. Constituer le groupe de travail. Planifier les différentes rencontres de septembre 2014 à février 2015 (soit 6 rencontres). Construire l architecture de l outil Définir une procédure de phase test de l outil. Élaborer une charte d utilisation et de mise à jour ainsi que des indicateurs de mesure du dispositif. 16

17 6. Liste des partenaires ayant transmis leur évaluation : 24 au total. Équipe Mobile de Gériatrie - Centre Pour Personnes Agées, Colmar SSIAD Les Bleuets, Colmar et Kaysersberg SSG (Service Social Gérontologique du Conseil Général du Haut Rhin) HIVA (Hôpital Intercommunal Du Val D argent, Sainte Marie aux Mines RAG (Réseau Alsace Gérontologie) EMSP ASPER (Equipe Mobile de Soins Palliatifs) ASAD, Colmar Association Aux Bons Soins, Sélestat AIDHOM, Colmar ADMR, Colmar HAD (Hospitalisation à Domicile du Centre Alsace) SSIAD Munster SSIAD Neuf Brisach SSIAD Sainte Marie Aux Mines SSIAD Orbey SSIAD Ribeauvillé ADHAP Services, Colmar APAMAD, Colmar SOLUTIA, Colmar Sous mon toit, Colmar A2micile, Colmar Caisse d'assurance Retraite et de la Santé au Travail, Colmar Hôpital de Ribeauvillé MAIA Région Colmarienne 17

18 7. Planification et avancée des travaux. 4 premières rencontres de septembre à décembre 2014 ont été consacrées à : Construire et finaliser l'architecture de l'outil (choix des items liés à la partie administrative, environnementale et dépendance) -Annexe 1- Faire le lien avec les items se trouvant dans le dossier de coordination en expérimentation sur le T4 afin de permettre lors de la mise en œuvre, de déployer ces 2 outils au même moment. Réfléchir autour de l'outil informatique susceptible de pouvoir répondre aux attentes et aux besoins de chaque partenaire. Élaborer une procédure de phase test d'une durée de 3 mois entre le 15 février et le 15 mai 2015 (3 à 5 situations par structure faisant partie du groupe de travail) - Annexe 2-2 dernières rencontres de janvier à février 2015 ont permis : D élaborer une charte d'utilisation et de mise à jour de ce référentiel commun d'évaluation ainsi que des indicateurs de mesure du dispositif Annexe 3-18

19 8.Items présents dans le référentiel. L'outil comprend : Une partie administrative avec : - l'état civil - l'environnement familial - les coordonnées des aidants, de la personne de confiance, du tuteur - la situation administrative - le réseau professionnel Une partie liée à la dépendance : - Grille AGGIR - l'équipement en place - la sensorialité de la personne - la capacité de la personne 19

20 9. Facteurs de succès de l expérimentation Très bonne dynamique et collaboration de tous les acteurs avec une envie de travailler ensemble. Public concerné : toutes les personnes âgées dont le GIR se situe entre 1 et 4 Une complémentarité de l ensemble des acteurs du domicile. - T0 : le 1er interlocuteur saisi les données connues - T1 : le 2ème interlocuteur saisi les données complémentaires - T2.. : une mise à jour régulière des données du patient Objectif : un partage des données à l ensemble des intervenants en temps réel. Pour ce faire un seul moyen : la dématérialisation 20

21 10. Facteurs de succès dans la perspective d une généralisation Il est primordial d obtenir la validation des différents partenaires quand l outil sera finalisé. Les avancées du groupe de travail et la création de l outil sont transmises à l ensemble des partenaires ainsi que les comptes rendus, afin d en avoir un retour et d apporter des modifications si nécessaires. Un bilan de la phase test sera effectué en juin A ce jour, les partenaires du groupe de travail participent à cette phase test. - Des contacts réguliers sont pris pour vérifier si des référentiels existent sur tel ou tel nom. - Une dizaine de référentiel ont été complété depuis le démarrage de la phase test et certains on fait l objet d un partage entre plusieurs partenaires. - La mise à jour des données est réalisée. 21

22 11. Freins et perspectives. Freins possibles : la multiplicité des outils informatiques non compatibles avec les outils métiers le coût s'il devait y en avoir un pour le logiciel le coût du support (tablette, smartphone) la complexité du logiciel. Perspectives : validation par l'ars et le collège des gériatres mise en place d'une phase expérimentale début 2015 déploiement de cet outil en même temps que le dossier de coordination du T4 extension dans un deuxième temps à un public âgé de GIR 5 et 6. extension aux services hospitaliers. 22

23 12. Vers une complémentarité des outils? Mesure de la fragilité Référentiel commun d évaluation Dossier de coordination : Un outil unique comportant une grille de fragilité, les items du référentiel et les éléments du dossier de coordination Un outil accessible à l ensemble des partenaires du domicile et de l hôpital (full web, accessible sur PC, portable, tablette, ) Un outil avec des accès sécurisés (en fonction des droits de chaque utilisateur). 23

24 Perspectives Axes d échange avec la salle : intérêt du dispositif selon les participants? facteurs clés pour une généralisation? risques, freins et limites? 24

25 Restitution ateliers Les évaluations à domicile : rôles et alertes?

26 Perspectives de généralisation Grille de repérage de la fragilité à domicile : Faire une analyse par rapport aux outils similaires déjà existants pour peut-être compléter cette grille Proposer la généralisation de l outil après l avoir testé auprès des soignants en SSIAD (AS) pour ensuite les intégrer dans la boucle des professionnels susceptibles de remplir cette grille Référentiel commun d évaluation : Suggestion de fusionner l outil avec d autres outils déjà existants pour éviter de multiplier les documents administratifs Interroger la possibilité d intégrer d autres professionnels dans la boucle : les travailleurs sociaux des caisses, les évaluateurs, les EHPAD dans le cadre de l hébergement temporaire 26

27 Limites / difficultés de la grille de repérage de la fragilité à domicile Le fait de rajouter des documents supplémentaires augmente la charge administrative des personnels. Risque de manque de centralisation des informations. Nécessité d obtenir l aval et la participation des médecins traitants et de mettre le médecin traitant au centre du dispositif sachant qu il est particulièrement sollicité sur l ensemble des différents dispositifs et que parfois il n y a pas de suites aux alertes (avec le risque de voir la situation se dégrader). L interprétation individuelle du devoir de réserve de chaque professionnel en lien avec le dilemme récurrent entre ce devoir, le choix de l usager de donner ou non des informations sur sa santé et la nécessaire vigilance des professionnels à son égard pouvant aller jusqu à l obligation d assistance à personne en danger. 27

28 Facteurs de succès de la grille de repérage de la fragilité à domicile Outil d évaluation simple et pertinent, facilement utilisable par les auxiliaires de vie Le nombre d auxiliaires de vie (AVS) présentes au domicile est relativement important d où la pertinence de cette formule de signalement. Elles doivent être formées à l utilisation de l outil. Les AVS doivent bénéficier d un relais concernant l appel du médecin, notamment par l intermédiaire de leur hiérarchie. Elles doivent être informées des suites données à leur action, c est un levier en terme de motivation et de valorisation de leur travail. Faut-il intégrer une clause dans les contrats des auxiliaires de vie concernant leur rôle de veille et de signalement? Faut-il prévoir une clause dans le contrat entre l association et l usager concernant ce dispositif et les règles de fonctionnement concernant ce signalement (Quand et comment l usager est-il informé de l envoi de cette grille?) ou comment officialiser le rôle de veille des AVS qui peuvent aussi faire part directement à l usager de leurs inquiétudes concernant sa santé? 28

29 Autres actions / pistes concernant la grille de repérage de la fragilité à domicile Un outil plus développé, permettant d identifier les fragilités existe déjà pour les travailleurs sociaux des caisses de sécurité sociale travaillant en interrégime («FRAGIRE»). Des liens pourraient être faits avec cet outil et d autres outils d évaluation de la fragilité. Les chutes pourraient aussi figurer sur le document car elles ne donnent pas systématiquement lieu à un appel ou une consultation médicale. D autres formes d alertes sont envisageables notamment lors de certains retours à domicile (par les ambulanciers) ou lors de consultations par les équipes de SOS Médecin. 29

30 Limites / difficultés du référentiel commun d évaluation L accessibilité du document : de nombreux professionnels auront accès au document sans que l usager en soit informé en temps réel. La problématique de l autorisation des accès aux informations est posée même si l usager donne son consentement au départ. Cependant, dans le cas d un outil informatique, les accès à certaines informations sont délimités par catégories de professionnels. Complexité en terme de gestion de flux entrant et sortant avec de plus la possibilité pour l usager de ne pas faire figurer certaines informations (question de l actualisation des données, qui serait facilitée par l informatisation de l outil.) Le principe d utilisation est le même que le DMP, or peu de médecins le consultent. Si la démarche est trop chronophage il en sera de même pour cet outil. C est un outil très administratif, il n y a pas d informations médicales celles-ci figureront dans le dossier de coordination, il faudra donc pour les médecins consulter plusieurs dossiers : cela pose le problème de la multiplicité des documents à renseigner et /ou à consulter et/ou à tenir à jour, 30

31 Facteurs de succès du référentiel commun d évaluation Gain de temps pour tout le monde concernant les informations habituelles notamment administratives Mise en place d alertes aux différents professionnels lors d un changement de situation Le partage de l outil et la collaboration avec les établissements sanitaires Fusionner cet outil avec d autres outils sous forme de logiciel ou de serveur pour éviter les redondances 31