La mise en œuvre du parcours des personnes âgées point de situation octobre 2013

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1 Réunions départementales ARS / EHPAD octobre 2013 La mise en œuvre du parcours des personnes âgées point de situation octobre 2013 Mme Nathalie PASQUIER en Saône et Loire

2 Le PRS et les parcours : enjeux et mise en oeuvre le PRS décliné sur 8 parcours : approche transversale et réduction des inégalités de santé, lisibilité, accessibilité, prise en charge globale et coordonnée des personnes adaptation des soins et des services pour répondre aux besoins de la population

3 Une approche transversale : huit parcours de santé, parcours de vie Parcours des personnes en situation de précarité Parcours des adolescents et des jeunes adultes Parcours des personnes présentant une maladie neuro-vasculaire Parcours des personnes présentant une maladie cardio-vasculaire Parcours des personnes présentant un cancer Parcours des personnes âgées Parcours des personnes en situation de handicap psychique Parcours pour les personnes diabétiques Enjeu : Agir sur les «points de rupture»

4 La mise en œuvre du PRS Mise en œuvre axée sur les 8 parcours de santé, parcours de vie = point de départ à partir duquel se décline l ensemble des schémas, des programmes et des projets. Enjeu : agir sur les points de rupture identifiés Pilotage opérationnel : un binôme pilote externe/correspondant interne. S appuyer sur des compétences régionales reconnues Un travail en mode conduite de projet Un travail en collaboration avec les autres acteurs de la politique de santé

5 Les parcours : comment? Des groupes projets, animés par un pilote externe à l ARS, qui associent depuis plusieurs mois un ensemble d acteurs, professionnels de santé, usagers, établissements, institutions. Unephasedediagnostic, revisitant les «points de rupture» du PRS. Une planification des actions en cours qui doivent être territorialisées afin de se déployer au sein des territoires de proximité et s intégrer en fonction des contextes aux CLS. Plan d actions pour octobre Destendancesfortes déjà repérées : à titre d exemple. Cancer =agir enpriorité surledépistage etlacoordination dans lanièvre. La cardiologie = cibler l effort sur l insuffisance cardiaque Personnes âgées = expérimentations des 12 sites et meilleure connaissance du fonctionnement des filières gériatriques.

6 Personnes âgées à Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels 3 Actions d adaptation du logement Prévention et Promotion de la sante Médecin traitant 1 2 Insuffisance de proximité des actions de prévention Insuffisance d éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées Légende X Points de rupture Lien avec les points de rupture explicités dans les diapositives suivantes Domicile Prise en charge en ambulatoire Prise en charge en ambulatoire (Médecin traitant, infirmière libérale, kinésithérapeute) Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels Retour à domicile avec + / - Suivi médical Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples 3 Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Prise en charge médical HAD Actions d adaptation du logement Prise en charge SSIAD Aide à domicile Evénement aigu Peu de partage d information sur la situation de santé des personnes âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé Prévention et Promotion de la sante Médecin traitant Réseaux gérontol -logiques 5 CLIC 4 Manque d anticipation de l événement aigu Prise en charge en établissement service d urgences service de court séjour Equipe Mobile de Gériatrie Prise en charge en USLD SSR Prise en charge en EHPAD Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la PA Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire Prise en charge dans un service de soins inadapté à l état de la personne Prise en charge médical HAD Structures de soins

7 Animation du parcours personnes âgées 1 pilote externe : Dr Didier Menu 2 coordinatrices internes : M Jacquetton et F Pélissier Équipe rapprochée R Hergesheimer, C Cohen interlocutrice de l équipe PRS Groupe de travail pluridisciplinaire interne ARS Tous les 2 à 3 mois Tous les trimestres COPIL tactique avec les sites + Animation territoriale avec les DT Decision de la commission le 5 mars 2013 COPIL stratégique commission coordination des politiques MS (cf réunion du 5 mars 2013) + URPS + usagers Consacrer 1 heure à chaque Commission pour un point d avancement du parcours

8 Les 3 axes de travail Des actions territorialisées

9 Les 12 sites expérimentaux La moitié des personnes >75 ans couvertes par une expérimentation

10 Les expérimentations parcours PA 2012 Accompagnement des 2 sites nationaux (conventions avec CPAM, évaluation HAS) Sélection et accompagnement des 10 sites régionaux (choix des modules et des points de rupture) 2013 Détermination des actions et des territoires spécifiques et signature des conventions Réunions des instances Diagnostics territoriaux (données sur pop > 75 ans et sur offre)pour chaque site Animation territoriale : priorité du second semestre Déploiement des projets expérimentaux sur les territoires Déploiement de la logique parcours sur toute la région (ensemble des partenaires) hors expérimentations (réactivitation des filières gériatriques ) Déploiement du pacte territoire santé (démographie et réduction des inégalités territoriales) et intégration des parcours dans les GATS (groupes d animation territoriale de santé) => appui sur un dispositif d animation territoriale à l échelle des Pays

11 La filière gériatrique Désignation d un pilote externe avec lettre de mission(dr Rossignol) Constitution d un groupe de travail de professionnels chargé de proposer des recommandations permettant l amélioration de la filière. L exercice regroupé CDC en cours d élaboration en lien avec le service ambulatoire

12 Coordination Gérontologique de la Bresse Bourguignonne article 70 2 modules Points de rupture 3 absence d information sur l état de santé de la personne au domicile, 4 manque d anticipation de l événement aigü 5 peu de partage d infos entre la ville et l hôpital actions et premiers résultats 3 : passage au web des logiciels et donner des accès aux professionnels et visites communes réseau et associations d aide à domicile pour adapter les aides 4 : aide à la décision pour les médecins traitants (accès logiréso) 5 : transmission des comptes-rendus des visites à domicile de l infirmière réseau au service hospitalier

13 Réseau de santé des trois rivières Module 2 aval de l hospitalisation Points de rupture 3 absence d information sur l état de santé de la personne au domicile 5 peu de partage d infos entre la ville et l hôpital actions et premiers résultats organiser les sorties et prévenir les réhospitalisations : mise en place d une surveillance par IDE du réseau dans les jours suivants la sortie pour suivi du traitement

14 CARMI Module 2 aval de l hospitalisation Points de rupture 5: peu de partage d infos entre la ville et l hôpital 6 : recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire Actions et premiers résultats point 5 : évaluation pluriprofessionnelle PS du CH et PS ambu fiche critères de signalement dès l entrée pour préparer la sortie, réservation de places en structure d aval, établir un plan de sortie

15 RESOVAL Module 1 Amont de l hospitalisation point de rupture 1 : insuffisance des actions de prévention Actions et premiers résultats protocole de repérage de la fragilité, évaluation des fragilités à domicile, programmation d'egs information à destination des PA et de leur entourage: mettre en place un conseil nutritionnel par diététique mise au point d'exercices réalisés avec un Kiné repérage des personnes fragiles à l aide d une grille, programmation d EGS (11 patients repérés, 8 reconnus fragiles, programmation d examens pour 6 et entrée en institution pour 2)

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