La mise en œuvre du parcours des personnes âgées point de situation octobre 2013

Transcription

1 Réunions départementales ARS / EHPAD octobre 2013 La mise en œuvre du parcours des personnes âgées point de situation octobre 2013 Mme Carole PIERRE dans l Yonne

2 Le PRS et les parcours : enjeux et mise en oeuvre 8 parcours pour décliner le PRS : approche transversale et réduction des inégalités de santé lisibilité, accessibilité, prise en charge globale et coordonnée des personnes adaptation des soins et des services pour répondre aux besoins de la population Parcours personnes âgées -une réflexion sur les points de rupture -un recensement de solutions dans le cadre de l élaboration du SROMS PA Favoriser le maintien à domicile et éviter les hospitalisations en urgence (non programmées) - des expérimentations dans le cadre de l art 70 LFSS 2012 autour de l hospitalisation

3 Une approche transversale : huit parcours de santé, parcours de vie Parcours des personnes en situation de précarité Parcours des adolescents et des jeunes adultes Parcours des personnes présentant une maladie neuro-vasculaire Parcours des personnes présentant une maladie cardio-vasculaire Parcours des personnes présentant un cancer Parcours des personnes âgées Parcours des personnes en situation de handicap psychique Parcours pour les personnes diabétiques Enjeu : Agir sur les «points de rupture»

4 La mise en œuvre du PRS Mise en œuvre axée sur les 8 parcours de santé, parcours de vie = point de départ à partir duquel se décline l ensemble des schémas, des programmes et des projets. Enjeu : agir sur les points de rupture identifiés Pilotage opérationnel : un binôme pilote externe/correspondant interne. S appuyer sur des compétences régionales reconnues Un travail en mode conduite de projet Un travail en collaboration avec les autres acteurs de la politique de santé

5 Les parcours : comment? Des groupes projets, animés par un pilote externe à l ARS, qui associent depuis plusieurs mois un ensemble d acteurs, professionnels de santé, usagers, établissements, institutions. Unephasedediagnostic, revisitant les «points de rupture» du PRS. Une planification des actions en cours qui doivent être territorialisées afin de se déployer au sein des territoires de proximité et s intégrer en fonction des contextes aux CLS. Plan d actions pour octobre Destendancesfortes déjà repérées : à titre d exemple. Cancer =agir enpriorité surledépistage etlacoordination dans lanièvre. La cardiologie = cibler l effort sur l insuffisance cardiaque Personnes âgées = expérimentations des 12 sites et meilleure connaissance du fonctionnement des filières gériatriques.

6 Personnes âgées à Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels 3 Actions d adaptation du logement Prévention et Promotion de la sante Médecin traitant 1 2 Insuffisance de proximité des actions de prévention Insuffisance d éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées Légende X Points de rupture Lien avec les points de rupture explicités dans les diapositives suivantes Domicile Prise en charge en ambulatoire Prise en charge en ambulatoire (Médecin traitant, infirmière libérale, kinésithérapeute) Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels Retour à domicile avec + / - Suivi médical Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples 3 Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Prise en charge médical HAD Actions d adaptation du logement Prise en charge SSIAD Aide à domicile Evénement aigu Peu de partage d information sur la situation de santé des personnes âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé Prévention et Promotion de la sante Médecin traitant Réseaux gérontol -logiques 5 CLIC 4 Manque d anticipation de l événement aigu Prise en charge en établissement service d urgences service de court séjour Equipe Mobile de Gériatrie Prise en charge en USLD SSR Prise en charge en EHPAD Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la PA Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire Prise en charge dans un service de soins inadapté à l état de la personne Prise en charge médical HAD Structures de soins

7 Animation du parcours personnes âgées 1 pilote externe : Dr Didier Menu 2 coordinatrices internes : M Jacquetton et F Pélissier Équipe rapprochée R Hergesheimer, C Cohen interlocutrice de l équipe PRS Groupe de travail pluridisciplinaire interne ARS Tous les 2 à 3 mois Tous les trimestres COPIL tactique avec les sites + Animation territoriale avec les DT Decision de la commission le 5 mars 2013 COPIL stratégique commission coordination des politiques MS (cf réunion du 5 mars 2013) + URPS + usagers Consacrer 1 heure à chaque Commission pour un point d avancement du parcours

8 Les 3 axes de travail Des actions territorialisées

9 L ARTICLE 70 DE LA LFSS 2012 : mise en place d expérimentations de nouveaux modes d organisation Objectifs : -prévenir les hospitalisations des personnes âgées, -favoriser la gestion de leur sortie d hôpital, - favoriser la continuité des différents modes de prises en charge sanitaires et médico sociaux. 2 modules et un système d information Module 1en amont de l hospitalisation (formations des professionnels, accès à un avis de gériatre, réunions pluri professionnelles. Module 2 Sortie d hospitalisation: organisation intra hospitalière, Financement sur deux ans (renouvelable) conventions passées entre les ARS, les CPAM, les professionnels de santé euros/ module (Financement AM sur le risque, en complément des dotations existantes notamment le FIR) Evaluation HAS 7 régions retenues, 11 projets : 5 réseaux, 4 MSP/PSP, 2 CH en Bourgone MSP de St Amand sur le module 1 et coordination gérontologique de la Bresse Bourguignone sur les deux modules + 10 autres sites

10 Les 12 sites expérimentaux La moitié des personnes >75 ans couvertes par une expérimentation

11 Calendrier de mise en œuvre des expérimentations parcours PA 2012 Accompagnement des 2 sites nationaux (conventions avec CPAM, évaluation HAS) Sélection et accompagnement des 10 sites régionaux (choix des modules et des points de rupture) 2013 Détermination des actions et des territoires spécifiques et signature des conventions Réunions des instances Diagnostics territoriaux (données sur pop > 75 ans et sur offre)pour chaque site Dossier de candidature PAERPA Animation territoriale : priorité du second semestre Déploiement des projets expérimentaux sur les territoires Déploiement de la logique parcours sur toute la région (ensemble des partenaires) hors expérimentations (réactivitation des filières gériatriques ) Déploiement du pacte territoire santé (démographie et réduction des inégalités territoriales) et intégration des parcours dans les GATS (groupes d animation territoriale de santé) => appui sur un dispositif d animation territoriale à l échelle des Pays

12 La filière gériatrique Désignation d un pilote externe avec lettre de mission(dr Rossignol) Constitution d un groupe de travail de professionnels chargé de proposer des recommandations permettant l amélioration de la filière. L exercice regroupé CDC en cours d élaboration en lien avec le service ambulatoire

13 Centre hospitalier de Sens Module 1 amont de l hospitalisation Points de rupture 6 recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire actions et premiers résultats mise en place d'un numéro SOS gériatrie le 02 septembre 2013