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1 Causes et prise en charge de la dénutrition au cours de l'insuffisance rénale Pr Noël J Cano Centre de recherche en Nutrition Humaine d Auvergne UMR 1019 INRA-Université d Auvergne Service de Nutrition Clinique, CHU de Clermont-Ferrand Réseau LINUT

2 Chronickidneydisease (CKD) (NHANES III ) Stages Description GFR (ml/min) % 1 Kidney disease with normal or increased GFR > CKD stage 2 (slight CRF) CKD stage 3 (moderate CRF) CKD stage 4 (severe CRF) CKD stage 5 (terminal CRF) < 15 or dialysis 0.5 Centre de Recherche en Nutri.on Humaine Auvergne

3 Insuffisance rénale chronique: enjeu de santé publique Épidémiologie: incidence de l IRC terminale: 139/10 6 habitants / an ( + 8 % / an) > hémodialysé en France, 1010 dialysés /10 6 habitants Hémodialyse coût annuel centre lourd: centre : privé ou public Autodialyse: TRANSPORT vsl Dialyse péritonéale coût/an: entre à 32000

4 Protein-energy wasting PEW : le diagnostic repose surl association de 3 ordres de critères baisse des concentrations sériquesd albumine, transthyrétine, ou cholesterol Diminution de la masse corporelle (diminution du poidscorporelou de la masse grasse) avec diminution des ingestaprotéiques et énergétiques Diminution de la masse musculaire (sarcopénie, diminution du périmètre brachial musculaire). Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8.

5 Evans WJ et al. Clin Nutr 2008

6 Evans WJ et al. Clin Nutr 2008 ORGAN FAILURE SPECIFIC DISTURBANCES Hypoxia, Acidosis, Oxidative stress, Growth factor impairments

7 Causes de la dénutrition Réduction des apports alimentaires - Hospitalisations répétées, - Polymédication - Co-morbidités - Dépression - Statut socio-économique défavorisé - Restrictions en boissons, phosphore, sodium, potassium - Anémie non contrôlée - Dysgueusie - Dialyse inadéquate - Troubles digestifs, gastroparésie - Inflammation - Déséquilibre de l amino-acidogramme plasmatique - Accumulation de toxines urémiques Autres facteurs - Acidose métabolique - Inflammation, stress oxydatif - Déperdition perdialytique de nutriments (glucose, acides aminés, vitamines hydrosolubles) - Défaut d action des facteurs de croissance et de l insuline, hypogonadisme, hyperparathyroïdie - Défaut de synthèse de la forme active de vitamine D - Augmentation des concentrations plasmatiques de cortisol, glucagon, adrénaline, parathormone - Sédentarité

8 Euglycemic hyperinsulinemic clamp Insulinresistance affects non-oxydative glucose metabolism" mg/kg/min" 8" 6 4" 2" 0" *" *" CRF (n=22)" Controls (n=20)" * p < 0.01 " vs controls" MetabolizedOxidized non oxydized" glucose glucose glucose" Castellino P et al. Am J Physiol 1992;262:F168-F176

9 Energy expenditure in hemodialysis patients REE" - Calorimetric Chamber measurements kcal/min" 1,4" *" - During HD - interhd period 1,3" 1,2" *" *" *" - REE : 7,5% in HD patients" 1,1" 1" Pre 1 h Post interhd Controls" HD HD HD day" * p < 0.01 " vs controls" Adapted from Ikilzer TA et al. J Am Soc Nephrol 1996

10 TG turnover measurement after" labelled glycerol infusion" Controls n= 16" Dialysis pts n = 10" " Cattran DC et al. " Ann Int Med " 1976;85:29-33 "

11 Nutritional" Intakes" Comorbidities" Diabetes" Acidosis" Protein Catabolism" Protein Synthesis" Hormone dysfunctions" Insulin" Testosterone" GH, IGF-1" PTH" Hemodialysis" Inflammation" Oxidative stress"

12 Nutrition et Insuffisance Rénale chronique Problématique IRC avant dialyse Fonction rénale Patient dialysé Dénutrition et Survie

13 status and GFR (n=1785) Cross- sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline Kopple J et al: Kidney Int :

14 status and GFR (n=1785) Cross- sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline Kopple J et al: Kidney Int :

15 status and GFR (n=1785) Cross- sec.onal evalua.on from the MDRD study at baseline Kopple J et al: Kidney Int :

16 Effets attendus du régime hypoprotidique v Réduc@on de la produc@on de déchets azoté : - neuropathie péripherique (BarsoN 1989) - insulinoresistance (Gin 1991) - pompe à sodium (Aparicio1991) - peroxida@onlipid(peuchant 1997) v Moindre charge acide: - acidose metabolique(aparicio 2000) v Moindre charge en phosphore - HPT secondaire (Lafage 1992) - réponse à l EPO (Di Iorio 2003)

17 Monitoringdespatients sous restriction protéique Tolérance et efficacité liées à v Complianceà la prescrip@on en termes d apport protéique et énergé@que 35 kcal/kg/day v Stabilité du pa@ent: absence de syndrome inflammatoire Monitoring apports alimentaires v apports alimentaires v Etat nutri@onnel: IMC, albuminémie v Composi@on corporelle

18 Effet de la restriction protéique sur le risque de mort rénale Fouque D, Aparicio M. Nat Clin PractNephrol Jul;3(7):

19 Evolution of lean body mass duringtwoyears on SVLPD LBM (Kg) 50 P=0.03 P= T0 T3 T6 T12 T18 T24 Ph.Chauveau et al. J.Ren.Nutr. 2003;13: Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean ± 1 SEM).

20 112 patients with ESRD, randomly assigned to VLPD or HD group Median follow-up was 26.5 months. 40 patients in the diet group started dialysis Brunori et al. Am J Kidney Dis 2007

21 Nutrition et Insuffisance Rénale chronique Problématique IRC avant dialyse Fonction rénale Patient dialysé Dénutrition et Survie

22 Prévalence de la dénutrition en hémodialyse Etude multicentrique française, n = 7123 " BMI < 20 kg/m 2 " " " " "24 % " Muscle mass < 90 % th. " " "62 % " Serum Albumin < 35 g/l " " "20 % " Serum transthyretin < 300 mg/l " "36 % " npna < 1 g/kg/j " " " " "35 % " Aparicio M, Cano N, Chauveau P, Azar R, Canaud B, Flory A, Laville M, Leverve X. Nephro Dial Transplant 1999

23 Patients survivants 48 semaines après mise en dialyse en fonction de l albumine plasmatique > < 25 % survival (g/l, n = 3487) Ikizler A et al. J Am Soc Nephrol, 1995

24 Indice de masse corporelle et survie en hémodialyse Kalantar-Zadeh K et al. Am J Clin Nutr 2005

25 Reverse epidemiology? u Patients hémodialysés (n = 722) & témoins (n = 2436), 50 à 75 ans u Mortalité à 2 et 7 ans u A 7ans, la mortalité est 10 fois plus importante chez l hémodialysé Ref HR: BMI= HD patients Hazard Ratio Controls Hazard Ratio BMI < BMI De Mutsert R et al J Am Soc Nephrol 07

26 Composition corporelle et survie à long terme patients mis en dialyse de janvier 1995 à décembre 1999 Evaluation de la masse musculaire par la créatinine urinaire avant mise en dialyse g/j" Beddhu S et al. J Am Soc Nephrol 2003

27 Muscle structure in organ failure: Fiber type shift from type I (oxidative) to type II (glycolytic) Molsted Set al. Scand J Urol Nephrol 2007

28 But de la prise en charge : Maintenir (restaurer) la masse et la fonction musculaire Améliorer le fonctionnement corporel, la qualité de vie et la survie u Que peut-on attendre du support nutritionnel isolé? u Quel est le rationnel pour une approche multimodale? u Perspectives dans cette approche

29 Recommandations pour le suivi nutritionnel Paramètres Intervalles Valeurs recommandées Interrogatoire diététique (3 j) 6-12 mo Poids A chaque HD IMC 1 mois > 23 kg/m 2 npna 1 mois 1 g/kg/j Creatinine pré-hd 1 mois Albumine 1-3 mois 40 g/l Transthyrétine (préalbumine) 1-3 mois 300 mg/l Fouque D et al. EPBG. Nephrol Dial Tansplant 2007

30 Recommandations pour les apports protéino-énergétiques ESPEN (1) NKF (2) EBPG (3) Protein >1.1 g/kg/day Energy 35 < 60 y: kcal/kg/day > 60 y: 30 1-Toigo G et al. Clin Nutr NKF-DOQI clinical practice guidelines Am J Kidney Dis Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007

31 Aparicio M et al. Nephro Dial Transplant 1999

32 Recommandations: Micronutriments ESPEN 2000 Pyridoxine, mg Vitamine C, mg Acide Folique, mg 1 Vitamine Dfonction du Ca ++ & PTH Zinc, mg15 Sélénium,µg EBPG 2007 Thiamine, Riboflavine, cobalamine, Niacine, Biotine, A. pentothenique & tocophérol (opinion d expert) Toigo G et al. Clin Nutr, 2000 Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007

33 Support nutritionnel et hémodialyse Objectif nutritionnel Objectif nutritionnel : 1,2 g protein & kcal/kg/j Ingesta moyens de l'hémodialysé dénutri : kcal/kg/j 0,8-1 g protéines/kg/j Complément souhaitable (patient de 60 kg): 5-10 kcal et 0,2-0,4 g de protéines/kg/j

34 Support nutritionnel et hémodialyse: Comment atteindre l objectif nutritionnel? Conseil diététique Supplémentation orale Nutrition parentérale perdialytique Nutrition entérale Degré de dénutrition Apports alimentaires spontanés Compliance du patient

35 Effet du conseil diététique sur l albuminémie Etude contrôlée, randomisée. Suivi de 6 mois % * * * Diet (n = 52) Control (n = 31) <2.5 g g >5 g Effet indépendant de la CRP Leon JB et al. J Ren Nutr 2001 * p<0.001 albuminémie/6 mois

36 Support nutritionnel CNO 500 kcal/dj (formules standard) 5-10 kcal/kg/d g prot/kg/d NPPD kcal/hd 5-8 kcal/kg/jour (glucose +lipides) g AA/kg/d CNO et NPPD permettent d atteindre les objectifs nutritionnels lorsque les ingesta sont 20 kcal & 0.8 g protéines/kg/j

37 Compléments nutritionnels oraux Hémodialysés adultes, non diabétiques BMI<20 albuminémie <40 g/l: - Groupe contrôle: conseil diététique - Groupe traité: CNO, 500 kcal & 15 g protein en fin d HD pendant un mois Sharma M, J Renal Nutr 2003

38 Nutrition parentérale perdialytique Etude rétrospective NPPD, n=1679 Controles, n=22517 Début de la NPPD Chertow GM et al. Am J Kidney Dis 1994

39 Supplémentation nutritionnelle: Compléments oraux ou NPPD? u Compléments oraux et NPPD améliorent l état nutritionnel u La supplementation orale est la méthode la plus simple et la moins couteuse Il y a-t-il avantage à prescrire la NPPD chez un patient hémodialysé dénutri? - sur le plan nutritionnel? - en terme de mordité et mortalité?

40 French intradialytic nutrition evaluation (FineS) u Objectif principal : évaluer, en intention de traiter, les effets d une NPPD d une durée d un an sur l état nutritionnel, la morbidité et la mortalité des patients hémodialysés dénutris u Objectif secondaire : définir les paramètres prédictifs de la réponse au support nutritionnel FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

41 Observance des traitements m3 m6 m12 NPPD 82% 77% 61% Complément oral Groupe contrôle Groupe NPPD 69% 75% 61% 72% 68% 70% FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

42 FineS : Paramètres nutritionnels Control group (n=93): IDPN group (n=93): ONS during 12 mo. ONS + IDPN during 12 mo. Serum albumin, g/l Transthyretin, mg/l NS Months Treatment period NS Treatment period Months FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

43 Body weight & albumin changes before, during and after refeeding Body weight, kg p<0.05 p<0.01 Serum albumin, g/l Body weight Serum albumin FineS Months N Cano et al. J Am Soc Nephrol

44 FineS : Déterminants de la mortalité pendant les 2 ans de suivi FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

45 L inflammation influence-t-elle la réponse au support nutritionnel? Serum albumin, g/l Serum prealbumin, mg/l P< NS Months Months Baseline CRP < 10 mg/l, n=88 Baseline CRP 10 mg/l, n=86 FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

46 Les patients diabétiques hémodialysés répondent-ils à la renutrition? Etude multicentrique française, GRNH Serum albumin, g/l Transthyretin, mg/l ** * Months Months Non diabetics, n=141 Diabetics, n=45 FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

47 Nutrition entérale

48 Nutrition entérale NE polymérique, administrée par sonde nasogastrique ou gastrostomie Nécessaire en cas de dénutrition associée à des apports < 20 kcal/kg/j (1): - CNO et NPPD ne peuvent couvrir les besoins - Un support nutritionnel quotidien substantiel est nécessaire - La NE doit être préférée à la NP par voie veineuse centrale peu de données dans la littérature ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. N Cano et al. Clin Nutr 2006

49 Clin Nutr 2009 Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

50 FineS : Déterminants de la mortalité pendant les 2 ans de suivi 55 per cent of patients FineS N Cano et al. J Am Soc Nephrol 2007

51 Energy intake Protein intake n=23 n=22 n=23 n=22 Nephrol Dial Transplant 2008

52 Comment améliorer l efficacité du support nutritionnel? Synthèse Masse musculaire Catabolisme Croissance musculaire Apport inadéquats Inactivité Ins. hormonales Inflammation Insulinorésistance Anomalies métaboliques spécifiques Acides aminés Exercice Hormones Perte musculaire

53 TRAITEMENT INTÉGRÉ Approche multimodale de la dénutrition Inadequate intakes Inactivité physique Perturbations hormonales Inflammation Insulino résistance Autres perturbations métaboliques Orexigènes Support Nutritionnel Exercice Androgènes Autres interventions: AG n-3 N-acetylcysteine anti-tnf..

54 Exercise augments the acute anabolic effects of intradialytic parenteral nutrition Seven HD patients were studied at two separate hemodialysis sessions with IDPN or IDPN + intradialytic exercise, 2 hours before, during, and 2 hours following HD, using a primed constant infusion of L-(1-13C) leucine and L-(ring-2H5) phenylalanine. Pupim L et al. Am J Physiol 2004

55 Traitement de la dénutrition en hémodialyse: Effets de la nandrolone 100 mg/week! during 6 mo! (n = 14)! (n = 15)! Johansen KL et al. JAMA 1999

56 Oral supplements: effects of BCAAs N=44, cross-over study, BCAA 12 g/d during 6 months vs. placebo Hiroshige K et al. Nephrol dial Transplant!

57 Addition of n-3 PUFAs to rehabilitation and ONS 80 COPD, 8 weeks rehabitation plus oral nutritional supplement (Respifor ) Double blind, controlled design: oral n-3 PUFA, 9 g/day during 8 weeks Broekhuizen R et al. Thorax 2005

58 Dialyse quotidienne Protein (g/kg/day) 25 Energy (kcal/kg/day) Standard HD daily HD (6 mo) daily HD (12 mo) R Galland et al. Kidney Int 2001

59 Conclusions-1 u Le conseil diététique, les compléments oraux et la NPPD sont capables d améliorer l état nutritionnel, indépendamment de la CRP u La NPPD est indiquée chez les patients hémodialysés dénutris non compliants aux compléments oraux u L étude FineS a montré que l augmentation des concentrations sériques de transthyrétine> 30 mg/l pendant les 3 premiers mois de supplémentation nutritionnelle était associé à un doublement de la survie à deux ans

60 Conclusions-2 u L exercice améliore l efficacité du support nutritionnel u Chez les patients ne répondant pas au support nutritionnel deux traitement adjuvants sont proposés dans les recommandations européennes v androgènes (en l absence des CI habituelles) v dialyse quotidienne u Perspective : évaluation d une approche multimodale de la dénutrition

61 N Engl J Med 2008;359:1842-4

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