MÉDICAMENTS ET GROSSESSE
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- Thibault François
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1 MÉDICAMENTS ET GROSSESSE
2 THALIDOMIDE - DES
3 2 À 4% DES ENFANTS NAISSENT AVEC UNE MALFORMATION 70 % : cause inconnue 25 % : cause génétique - 10 à 20 % : maladie héréditaire - 3 à 5 % : aberration chromosomique 10 % : embryopathies - 4 à 5 % : cause médicamenteuse ou toxique - 2 à 3 % : cause infectieuse - 2 % : cause métabolique - moins de 1 % : radiations ionisantes Wilson 1977
4 OÙ COMMENCE LA MALFORMATION? Imprécision des limites de la notion de malformation Reconnaissance des malformations à la naissance ou plus tardivement Inclusion ou non des effets à terme (cancérogenèse par exemple). Taux pouvant aller jusqu à 10 % si on inclut les anomalies mineures.
5 L EFFET D UN MÉDICAMENT SUR LE FŒTUS DÉPEND DE PLUSIEURS FACTEURS : molécule, biodisponibilité, âge gestationnel, durée de l exposition, statut maternel, exposition intercurrente à d autres toxiques
6 PARAMÈTRES MATERNELS Résorption ph gastrique les 2 premiers trimestres (résorption du paracétamol) Distribution Liaison aux protéines plasmatiques augmentation de la fraction libre du médicament Élimination rénale Clairance créatinine au 3 trimestre
7 PARAMÈTRES PLACENTAIRES Le placenta n est pas une barrière Diffusion passive Le passage fait intervenir : - liposolubilité, - état d ionisation, - liaison aux protéines plasmatiques (seul la fraction libre traverse), - poids moléculaire
8 MAIS ATTENTION LES MÉCANISMES DE TOXICITÉ SONT COMPLEXES ET PEU CONNUES La toxicité ne se limite pas aux seuls médicaments traversant la barrière placentaire Questran : Hypovitaminose A,D,K Pansements gastriques antiacides : Hypo Mg
9 PARAMÈTRES FŒTAUX shunt partiel du foie, court circuit de la circulation pulmonaire, barrière hémato-encéphalique immature
10 DONNÉES CONCERNANT LA PÉRIODE D EXPOSITION Période pré-implantatoire : loi du tout ou rien Période embryonnaire : sensibilité maximale Période fœtale : croissance et de maturation histologique et enzymatique
11 CERTAINS MÉDICAMENTS SONT TOLÉRABLES PENDANT LA GROSSESSE MAIS TOXIQUES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ Benzodiazépines et opiacés : hypoventilation et apnées Contre indiqués au 3ème trimestre
12 LIMITES DES ÉTUDES DE TÉRATOGENICITÉ SUR L ANIMAL On ne peut transposer à l homme ce que l on observe chez l animal effets à faibles doses sensibilité d espèce Les malformations évidentes sont faciles à repérer mais les troubles du comportement, d apprentissage ou de caractère sont plus difficiles à mettre en évidence
13 MÉTHODES D ÉVALUATION DU RISQUE Registres de malformations Études cas-témoins effectifs réduits, durée limitée, choix témoins Études comparatives de type cohorte Effectifs importants Prises multiples CRPV
14 PROBLÈME DU RECUEIL STATISTIQUE L effet fœtale doit être très inhabituel ou de grande fréquence pour être repéré Le médicament doit être suffisamment prescrit pour que l augmentation de la pathologie soit statistiquement perceptible Le système de pharmacovigilance n est pas parfait Les enquêtes épidémiologiques sont longues et difficiles
15 RÔLE D UN CRPV : ÉVALUER UN RAPPORT BÉNÉFICE/RISQUE Prospectif +++ : exploration du risque à propos d une grossesse en cours (exposition imprévue, risque maximum) Préventif = conseil thérapeutique avant grossesse Exposition planifiée, Risque optimum Rétrospectif = recherche de lien de causalité après l issue de la grossesse (enquête étiologique)
16 QUESTION PROSPECTIVE Patiente traitée par Lexomil. Littérature controversée : fentes palatines Études récentes : absence de tératogènicité Préférer 1/2 vie courtes et sans métabolite actif (Seresta ) Risque de syndrome de sevrage
17 QUESTION PREVENTIVE UNE FEMME ÉPILEPTIQUE SOUHAITE UNE GROSSESSE Programmation pré-conceptionelle Choisir le médicament le plus ancien Mono thérapie Dose mini efficace Éviter les pics Surveillance taux plasmatiques Acide Folique, Vit ADEK pour les ind enzymatiques Prénatal : acétylcholinesterase, AFP, écho cœur, fente
18 LES AMBIGUITÉS DU VIDAL Pour le même médicament : on peut être amené à contre-indiquer la prescription lorsque la grossesse est connue sans évoquer une IVG si le produit a été pris sur une grossesse ignorée
19 PRESCRIPTION OF DRUGS DURING PREGNANCY IN FRANCE LACROIX ET AL. LANCET 2000 ; 356 : Analyse des ordonnances de 1000 femmes enceintes 99% des femmes ont pris un traitement En moyenne : 8 ordonnances au cours de la grossesse et 13,6 différents types de principes actifs sans compter l auto-médication
20 NOMBRE MOYEN DE MÉDICAMENTS PRIS AU COURS DE LA GROSSESSE er T 2ème T 3ème T Lacroix et al. Lancet 2000;356:1735-6
21 Fer 75% Gastro 70% Dermato 63% Antalgiques 62%
22 A : controlled studies in women do not show risk to the fetus in first trimester B: animal-reproduction studies do not show risk to the fetus but there are no controlled studies in pregnant women C: studies in animals show adverse effects on the fetus but there are non controlled studies in women D: positive evidence of human fetal risk but benefits in pregnant women may be acceptable despite the risk X: studies in animals and human beings show fetal abnormalities and the risk clearly outweights any possible benefit
23 SUPPLÉMENTATIONS NON JUSTIFIÉES Calcium, Phosphore Fluor Magnésium Zinc Cuivre, Sélénium Vit ANAES 1997
24 PRIMUM NON NOCERE Tout médicament inutile est dangereux Mono-thérapies Doses minimales et suffisantes Choisir les médicaments les plus anciens Attendre la naissance de l enfant si non urgent
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