Évaluation d une clientèle orpheline: l exemple de la clinique des réfugiés du CSSS de Laval

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1 Évaluation d une clientèle orpheline: l exemple de la clinique des réfugiés du CSSS de Laval Nancy Marcotte, IPSPL Lucie Gignac, Infirmière clinicienne Avec la collaboration de Marie-France Dubois Conseillère cadre en soins infirmiers Octobre 2013

2 Introduction La clinique des réfugiés nous paraît intéressante car elle présente une organisation du travail qui favorise le plein exercice des rôles infirmiers et dont le modèle pourrait être exporté pour l évaluation et le suivi de plusieurs types de clientèles en 1ère ligne 2

3 Plan de la présentation Objectifs Contexte Organisation de la clinique Histoire de cas Expérience d implantation 3

4 Objectifs Comprendre les opportunités et défis rencontrés dans la mise sur pieds de la clinique des réfugiés Connaître la portée du rôle d infirmière clinicienne dans l évaluation d une clientèle Comprendre un exemple de partenariat infirmière clinicienne-ipspl-médecin optimisé 4

5 Pourquoi un CSSS doit-il accueillir des réfugiés: Contexte Depuis 1969, le gouvernement du Québec souscrit à la Convention des Nations Unies relative aux réfugiés Depuis 2002, les réfugiés publics ne peuvent êtres refusés en raison de leur état de santé En 2004, la réforme introduit le principe de responsabilité populationnelle et demande aux CSSS de prendre en compte les besoins de santé des personnes les plus vulnérables 5

6 Contexte Le ministère de l immigration et des communautés culturelles (MICC) du Québec répartit les réfugiés dans chacune des régions administratives En , la province accueillait réfugiés publics au total À Laval, un nombre de 95 réfugiés publics était planifié pour l année 2012 Pour le nombre de réfugiés pourrait s élever à 150 6

7 Quelques définitions L immigrant immigre de façon volontaire et planifiée Le demandeur d asile sollicite la protection du pays d adoption pour des motifs de persécution dans son pays Le réfugié est un demandeur d asile dont le statut de réfugié a été obtenu et qui est reconnu comme une personne à protéger Le réfugié public a obtenu un statut avant d arriver au pays Il provient de pays en guerre, vivant des conflits humanitaires, des catastrophes naturelles (ex.: Irak, Syrie, Afrique, Haïti, etc.) *La clinique du CSSS de Laval s adresse seulement aux réfugiés publics 7

8 Historique de la clinique En 2011, au CLSC Ste-Rose (CSSS de Laval): Accueil des réfugiés présentant des problèmes de santé uniquement Aucune structure ni personnel dédié, seule une IPS pour faire l évaluation de santé et gérer l épisode de soins Augmentation du nombre d usagers et de la complexité des cas Septembre 2012, nouvelle directive du MSSS; toutes les régions du Québec doivent offrir un bilan de santé et bien-être à tous les réfugiés publics de leur région 8

9 Création de la clinique Automne 2012 Structure: 1 infirmière clinicienne (5 jours/ semaine) 1 travailleuse sociale (3 jours/ semaine) 1 agente administrative (5 jours/ semaine) 1 IPSPL (1 jour/semaine) Partenariat avec 3 médecins, au besoin Mandat: Assurer un bilan de santé physique et psychologique pour tous les réfugiés du territoire 9

10 Une clientèle vulnérable Conditions de vie précaires à plusieurs niveaux: socio-sanitaire, économique, proximité (camps), etc. Clientèle atteinte de maladies tropicales, infections parasitaires, ITSS, maladies chroniques Vaccination parfois inexistante ou inadéquate Victime de négligence, violence, traumatisme, stress/anxiété, dépression, etc. Différences culturelles, linguistiques, analphabétisme, etc. 10

11 Cheminement d une famille Karina Ortiz, 38 ans et Manuel Lopez, 40 ans Réfugiés publics de Colombie, transit en Équateur x 2 ans Aucun enfant Langue espagnole Aucun problème de santé identifié par le ministère de l immigration et des communautés culturelles (MICC ) 11

12 Cheminement d une famille Ils sont référés au CSSSL par le MICC Ils sont accueillis sur le territoire lavallois par le Carrefour d intercultures de Laval (CIL) L offre de service du CSSSL comprend le bilan de santé et le bilan bien-être sans prise en charge Un interprète sera requis pour chacune des rencontres Le bilan bien-être comprend 3 rencontres avec un intervenant psychosocial, en individuel et en couple 12

13 Cheminement d une famille Le bilan de santé L infirmière clinicienne effectue le bilan de santé: Collecte de données Examen physique Examen gynécologique chez la femme Mise à jour de la vaccination ou primo-vaccination Enseignement selon les besoins Application de l ordonnance collective Inscription de l usager au GACO pour médecin de famille Référence à l IPSPL pour toutes anomalies Rôle de liaison PRN 13

14 Madame Karina Ortiz Interventions de l infirmière Madame Ortiz n a pas de préoccupation en lien avec sa santé Collecte de données: Ligature tubaire 2005 Examen physique: Caries probables pas inflammation ni de douleur Sécheresse de peau Cérumen oreille gauche, tympan visualisé et normal Examen gynécologique: sans particularité Col utérin normal et souple, sans douleur à l examen bi-manuel Cytologie cervicale/endocervicale et dépistage gonorrhée/ chlamydia 14

15 Madame Karina Ortiz Interventions de l infirmière Résultats de laboratoires dans les valeurs cibles TCT négatif Vaccination dans le passé, pas de carnet disponible Recommandations : Hydratation de la peau Application de gouttes d huile minérale dans l oreille gauche Consultation chez un dentiste Consultation préventive en optométrie Mise à jour de la vaccination à la clinique des réfugiés Inscription au GACO Consulter dans une clinique médicale sans rendez-vous au besoin Aucune référence à l IPSPL 15

16 Monsieur Manuel Lopez Interventions de l infirmière Monsieur Lopez, 40 ans est préoccupé par une douleur persistante à l épaule droite depuis deux semaines. Il effectuait des travaux lourds à la fondation où sa conjointe et lui s étaient réfugiés en Équateur Collecte de données: Antécédents de diabète type II chez la mère Douleur épaule droite x 2 semaines, intermittente, intensité variable Sommeil affecté par la douleur à l épaule N a pas consulté de médecin Peu de soulagement avec «Paracétamol bid» PRN Diminution de sa vision lointaine x 1 an 16

17 Monsieur Manuel Lopez Interventions de l infirmière Examen physique: IMC 28, TT 98 cm, sédentarité Snellen OD 20/20 et OG 16/20 Résultats de laboratoires dans les valeurs cible, TCT négatif Vaccination dans l enfance, pas de carnet disponible Recommandations: Saines habitudes de vie Consultation en optométrie Consultation préventive chez le dentiste Mise à jour de la vaccination ici à la clinique Inscription GACO Usager référé à l IPSPL pour douleur persistante épaule droite 17

18 Monsieur Manuel Lopez Interventions de l IPS Histoire de la douleur PQRSTU, traumatisme, nombre d épisode, douleur nocturne etc. Examen physique de l épaule droite Inspection: aucun anomalie Palpation: douleur sur le dessus de l épaule droite Mouvements: actifs ( douleur et abduction limitée à 45 degré) et passifs ( douleur et abduction limitée à 90 degré) Rotation interne et externe: (douleur et mouv. peu limités) Mouvements contre résistance: douleur augmentée et force diminuée légèrement 18

19 Monsieur Manuel Lopez Interventions de l IPS Comparaison avec épaule gauche Examen du cou et du coude normaux Examen neurologique sommaire: force N, sensibilité N, ROT=N Tests spécifiques: jobb positif, speed négatif Impression clinique: tendinite de l épaule plus probable Plan de traitement: repos, glace/chaleur, AINS 7 jours, physio PRN Suivi: consulter au SRV médical si problème persiste dans 1 semaine 19

20 Famille Ortiz et Lopez Évaluation de la TS indique qu ils ont été témoins de meurtre en Colombie et qu ils ont dû fuir car ont été menacés de mort Depuis qu ils sont au Québec, se sentent en sécurité Aucun symptômes d ESPT présents Couple avisé de consulter au SRV médical si une détresse psychologique apparaissait Lors du bilan de santé avec l infirmière clinicienne, ils ont mentionné bien dormir et avoir un bon moral 20

21 Famille Ortiz et Lopez Services requis par ce couple: MICC CIL, agent de liaison Clinique des réfugiés Autres services et partenaires si requis: Plateaux techniques Spécialités médicales Services généraux: services sociaux et santé SAD court terme SMA, FEJ Organismes communautaires et communautés culturelles 21

22 Fonctionnement de la clinique Visite 1 La travailleuse sociale rencontre la famille à domicile Visite 2 L infirmière clinicienne débute le bilan de santé Visite 3 et suivantes PRN L infirmière clinicienne complète le bilan de santé + lecture TCT et débute la vaccination RDV avec IPS au besoin et référence au médecin PRN En continu L agente administrative réserve l interprète + coordonne les RDV Communication entre les membres de l équipe en tout temps 22

23 Les défis de la clinique L interprétariat (la disponibilité des ressources humaines et financières) L accès à des soins non couverts par la RAMQ (réfugiés sur l aide-sociale) mais requis suite au bilan (ex.: optométriste, dentiste, prothèses auditives, etc.) Le manque de ressources communautaires pour venir en aide à une clientèle vulnérable L éloignement géographique de la clinique L accès à des formations qui répondent aux besoins des intervenants 23

24 Le tandem infirmière clinicienne-ips: L autonomie professionnelle au service d une population 24

25 Pré-requis pour l implantation d un tandem inf-ips 1. Soutien organisationnel 2. Hiérarchisation des rôles professionnels 3. Encadrement clinique Formation Outils cliniques développés 4. Collaboration et engagement 25

26 1. Soutien organisationnel Point de départ: Un besoin reconnu (une clientèle orpheline, une pénurie de ressources médicales.) Un milieu ouvert qui favorise l autonomie et l innovation L implication de la Direction des soins infirmiers Un minimum de budget: on s en sort pas! 26

27 2. Hiérarchisation des rôles Le plein exercice de son rôle professionnel + le bon professionnel pour la bonne tâche, au bon moment L infirmière clinicienne: Complète la collecte de données Effectue l examen physique Initie les tests de dépistage selon une ordonnance collective et guides en vigueur ( ITSS, PIQ etc.) Elle assure la mise à jour de la vaccination selon PIQ Elle coordonne l épisode de service et agit à titre de pivot Elle réfère la clientèle dans les services appropriés, s il y a lieu 27

28 2. Hiérarchisation des rôles L infirmière praticienne spécialisée (IPS): Selon l article 36.1, les activités médicales consistent à: Prescrire des examens diagnostiques Utiliser des techniques invasives ou présentant des risques de préjudice Prescrire des médicaments et d autres substances Prescrire des traitements médicaux Utiliser des techniques ou appliquer des traitements médicaux invasifs ou présentant des risques de préjudice 28

29 2. Hiérarchisation des rôles L infirmière praticienne spécialisée (IPS): Examen pour usager symptomatique ou ayant un problème de santé connu Traitements médicaux au besoin Partenariat avec une équipe médicale Référence aux spécialistes au besoin (via le médecin partenaire) Discussion de cas avec TS, infirmière clinicienne, médecin et spécialistes Formation suggérée en ESPT, maladies infectieuses 29

30 Clientèle sans symptôme et sans diagnostic connu Problème de santé courant ou maladie chronique connue ou suspectée Besoin de prise en charge en spécialité (Cancer, hépatite, VIH, Tb, etc.) Infirmière Collecte de données Examen physique, gynécologique Tests diagnostiques et de dépistage selon symptômes (O.C., guides, PIQ, etc.) Vaccination Counseling pertinent Infirmière Réfère à l IPS avant d initier le bilan de santé pour ajouts d analyses au bilan de base et autres ex: ECG, TA séquentielle etc. IPS : Test de dépistage et Bilan complémentaire au besoin Référence au médecin Problème réglé par le médecin Référence au spécialiste Bilan de santé normal et résultats des tests dans les valeurs cibles Anomalies au bilan de santé et/ou résultats des tests anormaux Discussion de cas avec l IPS IPS : Examen médical selon la problématique Problème réglé par l IPS Problème nécessitant l implication du médecin Prise en charge par spécialiste Infirmière est informée et assure la gestion de l épisode de soins 30

31 3. L encadrement clinique La formation de l infirmière clinicienne Formations de l OIIQ sur l examen clinique (bébé/ enfant/ adulte) Formation (à l interne) en vaccination pour le PIQ Formation (à l interne) pour l examen gynécologique et test de Pap Supervision directe par l IPS pour examen physique 10 examens supervisés adulte 5-10 examens supervisés bébé-enfant 10 examens gynécologiques supervisés Formation sur la clientèle multiethnique et les besoins en santé (CSSS de la Montagne) 31

32 3. L encadrement clinique Les outils cliniques développés Ordonnances collectives: Initier un bilan de santé chez la clientèle asymptomatique de la clinique des réfugiés Autres ordonnances collectives à développer ex: bilan sanguin complémentaire en cas d HTA connue Formulaire d évaluation infirmière: Bilan de santé Réfugié 5 ans et plus (Collecte de données et formulaire d examen clinique combinés) L ABCdaire du suivi périodique de l enfant 0 à 5 ans est utilisé pour cette clientèle 32

33 4. Collaboration et engagement Petite équipe; communication plus fluide Intervenants motivés et intéressés Gestionnaires engagés Réunions d équipe régulières Connaissance et respect du rôle de chacun Ouverture à développer des liens à l interne et avec les partenaires communautaires S outiller pour mieux intervenir 33

34 Tandem infirmière clinicienne- IPSPL En quoi notre tandem est novateur: Clientèle ans Famille Problème de santé ou pas Nouveaux arrivants Clientèle souvent polytraumatisée 34

35 Références utilisées Agence de santé et des services sociaux de l Estrie (2011). Développement de stratégies rationnelles et efficientes de dépistage des problèmes de santé de la population immigrante provenant de pays en voie de développement. Agence de santé et des services sociaux de Laval (2012). Interventions préventives recommandées pour le bilan de santé des usagers de la clinique des réfugiés. Agence de santé et des services sociaux de Montréal (2012). L évaluation médicale périodique (EMP). Pottier K. et al (2011). Evidence-based clinical guidelines for imigrants and refugees, Canadian medical Association journal, 183 (12). 35

36 QUESTIONS???