Stratégie thérapeutique dans l hypertension artérielle. Dr. Ioana ZGAIA

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1 Stratégie thérapeutique dans l hypertension artérielle Dr. Ioana ZGAIA 22 Mars 2012

2 Définition de l HTA Objectif TA: inferieure à 140/90mmhg au cabinet ou 130/80 pour les diabétiques et les insuffisants rénaux TA en auto mesure:<135/85 TA/24h (MAPA): <130/80 TA diurne (MAPA): <135/85 TA nocturne (MAPA): <120/70

3 Définition de l HTA HTA légère: /90-99 HTA modérée: / HTA sévère: supérieure à 180/110 HTA systolique isolée: TA systolique supérieure à 140mmhg, mais la diastolique inferieure à 90mmhg Si la TA systolique et diastolique se retrouvent dans des classes différentes: il faut prendre en compte la valeur la plus sévère

4 Evaluation initiale Objectifs: Rechercher les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles, une maladie rénale, cérébro- et cardio-vasculaire et ne pas méconnaitre une HTA secondaire Sur le niveau de TA et le risque cardio-vasculaire: anamnèse, examen clinique, bilan complémentaire

5 Examens complémentaires Créatinine et clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et MDRD) Ionogramme sanguin Bandelette urinaire: vérifier si hématurie et/ou protéinurie. A quantifier si positifs Glycémie Bilan d anomalie lipidique ECG 12 dérivations

6 Evaluation du risque cardio-vasculaire global du patient Facteurs de risque L âge: Femmes >60 ans Hommes >50 ans Le tabac: actuel ou arrêté de moins de 3ans Antécédents familiaux d accident cardio-vasculaire précoce: AVC <45 ans IDM : Femmes <65 ans Hommes <55 ans DNID Dyslipidémie: LDL > 1,6g/l et/ou HDL < 0,4g/l

7 Evaluation du risque cardio-vasculaire global du patient Tenir compte de: L obésité abdominale Tour de taille Femmes >88cm Hommes > 102cm IMC >30KG/m² La sédentarité Consommation d alcool Femmes: > 2 verres de vin/j Hommes: >3 verres de vin/j L atteinte des organes cibles L existence d une maladie cardio-vasculaire ou rénale

8 Evaluation du risque cardio-vasculaire global du patient Atteinte des organes cibles HVG électrique ou en échographie Epaisseur intima-media en doppler carotidien Index de pression systolique < 0,9 Micro albuminurie mg/j ou mg/l

9 Evaluation du risque cardio-vasculaire global du patient Maladie rénale, cérébro- et cardio-vasculaire AVC ischémique, hémorragique, AIT Coronaropathie (IDM, angor, revascularisation), insuffisance cardiaque Néphropathie diabétique, insuffisance rénale (DFG<60ml/min), protéinurie (> 300mg/j) AOMI Rétinopathie avancée: hémorragie, exsudat, œdème papillaire

10 Stratification du niveau du risque cardio-vasculaire FdR = facteurs de risque

11 Comment choisir le traitement antihypertenseur La réduction du risque cardio-vasculaire est dépendante de la baisse de la TA quelle que soit la classe thérapeutique utilisée 5 classes majeures: diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, IEC, ARA II et bêtabloqueur Il faut tenir compte des médicaments anti-hta déjà utilisés par le patient, des comorbidités, de l efficacité, de la tolérance, des interactions médicamenteuses

12 Comment choisir le traitement antihypertenseur Attention aux effets secondaires (cause de non compliance) Choisir des molécules à longue durée d action, en une seule prise par jour (favorise la compliance au traitement)

13 Initiation d un traitement antihypertenseur

14 Règles hygiéno-diététiques Arrêt du tabac Perte du poids et stabilisation Réduction de la consommation d alcool Réduction de la consommation du sel: moins de 6g/j Reprise d une activité physique régulière: au moins 3 fois/semaine, 30 minutes Augmentation de la consommation des fruits et légumes Diminution de la consommation de graisse

15 Décision de traitement Décision rapide Immédiate ou en moins de 15jours Lorsque la TA >180/110mmhg ou TA entre /90-109mmhg avec risque cardio-vasculaire élevé ou atteinte d organe cible ou diabète Quelle que soit la TA en cas d insuffisance rénale ou maladie cardio- ou cérébrovasculaire avérée (prévention secondaire)

16 Décision de traitement Décision différée - Pour les patients ayant une HTA légère ou modérée sans risque cardio-vasculaire élevé Confirmer l HTA par auto mesure ou MAPA Si HTA confirmée: règles hygiéno-diététiques et réévaluation dans -6 mois si HTA légère sans FR; -1 à 3mois si HTA légère avec 1 ou 2FR ou HTA modérée sans FR ou avec 1 à 2 FR Si objectif pas atteint dans ce délai: traitement medicamenteux Si HTA ne se confirme pas: surveillance de la TA et traitement des autres FR

17 Traitement médicamenteux Débuter une monothérapie ou association fixe à petite dose: -HTA légère, sans risque cardio-vasculaire élevé: plutôt monothérapie -HTA modérée/sévère et/ou risque élevé: plutôt association fixe Si réponse insuffisante: bithérapie dans une deuxième intention, dans un délai d au moins 4 semaines

18 Traitement médicamenteux Bithérapie envisagée plus vite si: - TA >180/110mmhg ou - TA entre / avec risque cardio-vasculaire élevé Apres 4 semaines de traitement initial: - si objectif atteint: continuer le même traitement -si absence totale de réponse ou effets indésirables: changer de classe thérapeutique

19 Traitement medicamenteux Schéma résumant les associations des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle

20 Traitement médicamenteux Si la bithérapie est insuffisante: triple thérapie, dont un diurétique thiazidique Les alpha bloquants et les antihypertenseurs centraux (pas d effet sur la morbi-mortalité) ne sont pas recommandés, mais peuvent aidés à arriver à l objectif thérapeutique en cas d effets indésirables ou au stade de trithérapie

21 Situations particulières HTA systolique isolée: diurétiques, Ica Syndrome métabolique: IEC, ARA II, Ica Diabète: IEC, ARA II HTA gravidique: Ica, beta bloqueur, Methyldopa Patients d origine africaine: diurétique, ICa

22 En cas d atteinte d organe cible HVG: IEC, ARA II, Ica Athérosclérose asymptomatique: Ica, IEC Micro albuminurie: IEC, ARA II Insuffisance rénale: IEC, ARA II

23 Pathologie cardio-vasculaire, cérébrale ou rénale avérée ATCD d AVC: n importe quelle classe ATCD d IDM: beta bloqueur, IEC, ARA II Angor: beta bloqueur, Ica Insuffisance cardiaque: diurétique, beta bloqueur, IEC, ARA II, anti aldostérone

24 Pathologie cardio-vasculaire, cérébrale ou rénale avérée Fibrillation auriculaire paroxystique: ARA II, IEC Fibrillation auriculaire chronique: beta bloqueur ou Ica bradycardisant Insuffisance rénale/ protéinurie: IEC, ARA II ou diurétique de l anse Artérite des membres inferieurs: ICa

25 HTA résistante Persistance d une TA supérieure à l objectif malgré un traitement pharmacologique utilisant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates, dont un diurétique thiazidique et des règles hygiénodiététiques Il faut la confirmer par l auto mesure ou MAPA

26 Facteurs de résistance Observance insuffisante (médicaments ou règles hygiénodiététiques) Erreurs de la mesure de la TA (brassard inadapté au bras du patient) Causes iatrogènes: posologie insuffisante, association inappropriée, administration concomitante des AINS, inhibiteurs de la cyclo-oxygenase, cocaïne, amphétamines, sympathomimétiques, érythropoïétine, réglisse, traitement antidépresseur Consommation excessive d alcool Apnée de sommeil Surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale, consommation excessive de sel) Si malgré la correction des facteurs, l objectif n est pas atteint: rechercher une HTA secondaire

27 Stratégie d adaptation du traitement médicamenteux

28 Fréquence de suivi Adaptée au patient, en fonction de la surveillance des facteurs de risque, des comorbidités, de la qualité de l observance et du niveau de la TA Si patient équilibré: la fréquence des consultations est en fonction de la TA initiale et du niveau de risque cardio-vasculaire (diabète équilibré ou pas, dyslipidémie corrigée ou pas, etc.) Si patient équilibré: -consultation tous les 3 mois si risque élevé -consultation tous les 6 mois dans les autres cas Catégorie sociale défavorisé: suivi plus rapproché

29 L objectif de la consultation de contrôle Déterminer le niveau tensionnel et adapter le traitement en fonction de la TA Tolérance du traitement (effets indésirables?) Observance (médicaments et règles hygiénodiététiques) Apparition/aggravation des facteurs de risque Apparition/aggravation des complications cardiovasculaires

30 L objectif de la consultation de contrôle Pour les patients les plus à risque: les inclure dans des réseau de soins/ programme éducatifs (avec IDE, diététicienne, etc.) Pour les patients qui pratiquent le sport: EE annuelle avec étude du profil TA pour ne pas méconnaitre une HTA d effort isolée

31 Conclusions La TA doit être traitée si supérieure à 140/90mmhg au cabinet En même temps: évaluer les facteurs de risque, l atteinte des organes cible et l existence d une maladie cardio-vasculaire, cérébrale ou rénale Règles hygiéno-diététiques pour tous HTA sévère ou haut risque ou en prévention secondaire: traitement médicamenteux avant 15j HTA légère sans facteur de risque: réévaluation dans 6 mois HTA légère avec maximum 2 facteurs de risque et HTA modérée sans facteur de risque ou avec maximum 2 facteurs de risque: réévaluation entre 1 à 3 mois

32 Conclusions Réévaluation du traitement à 4 semaines: - si efficacité et absence d effets secondaire: Continuer le même traitement - si efficacité insuffisante: Passer à une bithérapie Réévaluation à nouveau 4 semaines plus tard, et passer à la triple thérapie (dont un diurétique thiazidique) si efficacité insuffisante Si efficacité insuffisante de la triple thérapie: HTA résistante et il faut rechercher les facteurs de résistance

33 Merci pour votre attention QUESTIONS? Dr Ioana Zgaia Cardiologue 98 route de Pégomas Grasse