Retour au domicile après chirurgie Quelle organisation pour mieux traiter la Douleur?

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1 25 février 2016 Villa Massalia Marseille Réseau Douleur PACA OUEST Retour au domicile après chirurgie Quelle organisation pour mieux traiter la Douleur? Dr Nicolas DUFEU

2 Pas de Conflits intérêts

3 Retour au domicile après chirurgie Ambulatoire Actes marqueurs Sociétés savantes Récupération Rapide après Chirurgie (RRAC) ou Fast track «Convalescence améliorée et accélérée Colectomie ; Prothèses hanche /genou Principe n 1: Hospitalisation le strict temps utile et nécessaire

4 Retour au domicile après chirurgie ambulatoire Quelle ORGANISATION pour mieux traiter la DPO? HOPITAL 48h VILLE DPO Connaitre Contrôler Intensité Durée Minimum effets secondaires Informer Suivi systématique? Réseau Eduquer Suivre Evaluer

5 Retour au domicile après chirurgie ambulatoire Quelle ORGANISATION pour mieux traiter la DPO? HOPITAL 48h VILLE DPO Connaitre Contrôler Intensité Durée Minimum effets secondaires Informer Suivi systématique? Réseau Eduquer Suivre Evaluer

6 QUE DEVRIONS NOUS CONNAITRE? Niveaux de DPO dans notre structure (intervention / opérateur dépendants) Efficacité? ± effets secondaires? Evaluer! QUE SAVONS NOUS? 1 4 Principe n 2: Ambulatoire = Chirurgie-Anesthésie - Analgésie maitrisées

7 1 DPO AMBULATOIRE NVPO Whiteb Pf, Kehlet H.Postoperative pain management and patient outcome : time to return to work! Anesthesia Analgesia 2007

8 2 Anticiper! 1 2 Anesthesiology Apr;118(4):934-44

9 3 V N

10 4 DPO = symptôme complexe et multifactoriel Prévention = Combinaison Analgésiques agissant sur différents sites Action Multimodale Objectif = Diminuer utilisation opiacés

11 Le Défi DPO Repos /MOUVEMENT NVPO Réhabilitation

12 Quelle Stratégie adopter? ANTICIPER Intensité / Durée 48h Epargne Morphinique Action multimodale Maitriser! HOPITAL VILLE Ordonnance Premed (Domicile) p.os Pre op Perop Sortie J+1 J+2 IV p.os p.os p.os

13 Analgésiques Disponibles SYSTEMATIQUEMENT Car aucun effet secondaire qui puisse retarder la sortie 1- Paracétamol (inhibition synthèse Prostaglandines) CI : I Hépatique 2- AINS +++ (inhibition synthèse Cyclo Oxygenase), Profènes Ibuprofène-Kétoprofène-Naproxéne-Kétorolac,.. Chirurgie Agression tissulaire Réaction INFLAMMATOIRE +/- inhibiteur de la pompe à protons + ingestion au moment des repas 48h suffisent CI :suspicion de saignement digestif, I rénale, IEC,personne âgée, association (AVK, Aspirine, ISRS,..)

14 Arsenal disponible 1-Paracétamol 2-AINS (± IPP) Premed (Domicile) p.os Pre op Perop Sortie J+1 J+2 IV p.os p.os p.os

15 Arsenal disponible 1-Paracétamol 2-AINS 3-Kétamine (K) 4-Dexamethasone (D) (Inhibiteur du glutamate au niveau des récepteurs NMDA) / Chronicisation DPO Premed (Domicile) Pre op IV (D) Perop Sortie J+1 J+2 IV (K)

16 Quelle ordonnance de Sortie pour les 48 h? 1-Paracétamol 2-AINS (± IPP)

17 Analgésiques Disponibles DEUXIEME NIVEAU - PLUS PUISSANTS - SECOURS ou Non Effets secondaires pouvant retarder sortie 1- Codéine et Morphine à libération immédiate (Actiskenan ) 60mg C=10mg M NVPO vertiges, somnolence 2- Tramadol Opiacé faible de synthèse (inhibition recapture neuronale sérotonine et norédraline) 50mg T=10mg M NVPO (N 40%;V 20%),vertiges, somnolence, sueurs Broome IJ et al. Anesthesia Néfopam Antalgique central non morphinique (inhibition recapture monoamines) 20 N= 12mg M NVPO (N50%),vertiges, somnolence (30 %),confusion, tachycardie, sueurs Peu adapté à l Ambulatoire en relais (p.os?) Précautions: I Coronarienne, rénale et hépatocellulaire CI=sujet âgé Chauvin M. Evaluation et traitement de la douleur SFAR 1999 / 2016

18 Arsenal disponible Paracétamol AINS Morphine pos (Codeine pos) Tramadol IV-pos Nefopam *IV NVPO Somnolence Vertiges Sueurs* Premed (Domicile) Pre op Perop Sortie J+1 J+2 I.V (T) p.os p.os p.os

19 Quelle ordonnance de Sortie pour les 48 h? 1-Paracétamol 2-AINS (± IPP) S AINS= 48H En + ou si insuffisant 3-Morphine S S S Tramadol Nefopam (Très peu de littérature ) Si NVPO 4-Ondansétron Beloeil.H conférence. actualisations SFAR 2010

20 Arsenal disponible Paracétamol AINS.Morphine?.Tramadol? Anesthésiques locaux Infiltrations, Blocages tronculaires,,iv Premed (Domicile) Pre op Perop Sortie J+1 J+2

21 Intérêt Anesthésie Loco Régionale en Ambulatoire Réalisée Si possible AVANT CHirurgie Infiltration Cicatricielle Tumescente Intra/extra articulaire Diffusion Inter aponévrotique (TAP) Intrapéritoneale Périphérique (tronculaire, plexique) Révolution! APPORT++ ECHOGRAPHIE «le produit au bon endroit» Para Vertébral (BPV) Regional anesthesia and ambulatory surgery. Moore JG et al. Curr Opin Anaesthesiol.2013

22 Arsenal disponible Paracétamol AINS Levée Bloc! Morphine! Tramadol! Anesthésiques locaux Infiltrations, Blocages tronculaires,,iv Premed (Domicile) Pre op Perop Postop J+1 J+2 NUIT!

23 Arsenal disponible Paracétamol AINS Dexamethasone.Morphine?..Tramadol? Anesthésiques locaux Infiltrations,Blocages nerveux, IV Adjuvants? Cathéter Premed (Domicile) Pre op Perop Postop J+1 J+2

24 Cathéter en place (Echographie) = analgésie efficace Nerf Cathéter Aiguille Cathétérisme du nerf radial au dessus du coude Image N.Dufeu

25 KT analgésique péri-nerveux (BIS) en Ambulatoire pour chirurgie épaule 8H15 8H30 8H00 9H30 10H30 11H30 13H00 14h00 H H

26 Accompagnant Information orale et écrite

27 Recommandations SFAR 2009 S 32. Ordonnances dès CS préopératoire R33. Ordonnances précisant horaires de prise systématique et conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé S35. Souhaitable d utiliser infiltrations et blocs périphériques R36.Formaliser organisation suivi des Kt périnerveux au domicile R37. Prescrire tout moyen non médicamenteux permettant de réduire la DPO (application de froid, posture antalgique, ).

28 Cryothérapie Auriculothérapie,.

29 Information DPO : Qui? Quand? Comment? Quand et par qui? -Formulation : En Consultation : Médecin ± IDE coordonnatrice -Reformulation A la sortie Médecin ou IDE -Recours Joignable 24/24h IDE (Coord./ Réseau)? Médecin -Contact «J+1» Conseils / Evaluation IDE ± Médecin (Problèmes Compréhension Accompagnant à toutes les étapes ) IDE Education Thérapeutique Quel contenu? Information / Consignes Ordonnances Passeport Ambulatoire (Papier/INTERNET) Même Information connue de tous les acteurs du chemin Clinique

30 Retour au domicile après chirurgie ambulatoire Quelle ORGANISATION pour mieux traiter la DPO? HOPITAL 48h VILLE DPO Connaitre Contrôler Intensité Durée Minimum effets secondaires Informer Suivi systématique? Réseau Eduquer Suivre Evaluer «SAV!»

31 Faut il Mobiliser les Acteurs de ville? >60% Chirurgie Ambulatoire 2020 = DPO maitrisée suivie évaluée Passeport Ambulatoire Information Chirurgie Anesthésie Analgésie CRH, Consignes de sortie, Livret «Cathéter» Cathéter Information Réseau de soins Médecin traitant Charge de Travail+++ Si nécessaire (Urgence Tt Aigu/Chronique,..) IDE Formation Lien

32 Retour à domicile après la chirurgie Quelle organisation pour mieux traiter DPO? CONCLUSIONS Anticiper Organiser Informer EVALUER!

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